黃建平+劉思德+樂群燕

[摘要] 目的 檢測膿毒癥患者血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）和肌鈣蛋白I（Cardiac troponin I，cTnI）的濃度水平，探討其在膿毒癥中的臨床意義。 方法 選擇2015年11月～2016年10月就診于本院的108例膿毒癥患者作為研究對(duì)象，按病情輕重將其分為膿毒癥組（n=38）、嚴(yán)重膿毒癥組（n=41）、膿毒性休克組（n=29），并按臨床結(jié)局分為存活組（n=91）和死亡組（n=17），分析和比較不同組別之間血清PCT 和cTnI濃度水平的變化。 結(jié)果 膿毒癥組患者的PCT和cTnI分別為（1.77±0.42）ng/mL 和（0.08±0.02）ng/mL，嚴(yán)重膿毒癥組分別為（4.09±1.70）ng/mL和（0.28±0.09）ng/mL，膿毒性休克組分別為（6.82±2.23）ng/mL和（0.63±0.22）ng/mL。膿毒癥病情越嚴(yán)重，PCT和cTnI濃度水平越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。死亡組的PCT 和cTnI分別為（6.29±1.82）ng/mL和（0.75±0.14）ng/mL，存活組分別為（3.58±0.73）ng/mL和（0.22±0.08）ng/mL，死亡組的PCT及cTnI水平明顯高于存活組（P<0.01）。 結(jié)論 血清PCT及CTnI濃度水平測定對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度與預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 降鈣素；肌鈣蛋白I；膿毒癥；病情嚴(yán)重程度

[中圖分類號(hào)] R51；R63 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）15-0088-03

[Abstract] Objective To investigate the concentration level of procalcitonin（PCT） and cardiac troponin I（cTnI） in sepsis patients， and to explore its clinical significance in sepsis. Methods A total of 108 patients with sepsis admitted in our hospital from November 2015 to October 2016 were enrolled in this study. They were divided into sepsis group（n=38）， severe sepsis group（n=91） and septic shock group（n=29）. And they were also divided into survival group（n=91） and death group（n=17） according to clinical outcome.The levels of serum PCT and cTnI in different groups were analyzed and compared. Results The levels of PCT and cTnI in the sepsis group were （1.77±0.42） ng/mL and （0.08±0.02） ng/mL respectively， and those of the severe sepsis group were （4.09±1.70） ng/mL and （0.28±0.09）ng/mL， with（6.82±2.23） ng/mL and （0.63±0.22） ng/mL in the septic shock group， respectively. The more severe sepsis， the higher the level of PCT and cTnI concentrations， and the difference was statistically significant（P<0.01）. The levels of PCT and cTnI in the death group were （6.29±1.82） ng/mL and （0.75±0.14） ng/mL respectively， and those of the survival group were （3.58±0.73） ng/mL and （0.22±0.08） ng/mL. The level of PCT and cTnI was significantly higher than that of survival group（P<0.01）. Conclusion The determination of serum PCT and CTnI concentration is of great significance to the severity of sepsis and prognosis in patients with spesis.

[Key words] Calcitonin； Troponin I； Sepsis； Severity of the disease

由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征稱為膿毒癥[1]。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物，有著極高的特異度和敏感度[2]，在膿毒癥和嚴(yán)重感染時(shí)其濃度水平會(huì)出現(xiàn)明顯上升[3]。膿毒癥病情發(fā)展可導(dǎo)致多器官功能障礙，病情兇險(xiǎn)，病死率高[4]。膿毒癥一旦合并心肌損傷可加重疾病的演變過程，多器官功能衰竭及死亡的風(fēng)險(xiǎn)隨之增高[5]。心肌肌鈣蛋白I（Cardiac troponin I，cTnI）是一種具有特異性調(diào)節(jié)功能的蛋白質(zhì)，僅存在于心肌細(xì)胞中，是目前公認(rèn)的心肌損傷標(biāo)志物[6]。

盡早識(shí)別和評(píng)估膿毒癥患者病情的嚴(yán)重程度，給予相應(yīng)的積極治療干預(yù)，是救治成功的重要因素。本研究采用回顧性分析的方法，探討在膿毒癥患者中檢測血清PCT和cTnI濃度水平的臨床意義，分析在不同的膿毒癥病情以及不同的預(yù)后患者中其濃度水平的差異，為臨床診療策略的制定和對(duì)病情的評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月～2016年10月在我院急診科和搶救室就診并入院治療的膿毒癥患者108例作為研究對(duì)象，按病情嚴(yán)重程度分為三組：膿毒癥組（n=38）、嚴(yán)重膿毒癥組（n=41）、膿毒性休克組（n=29）。膿毒癥及其分組的納入標(biāo)準(zhǔn)采用2001年ACCP/SCCM華盛頓國際會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。根據(jù)108例患者入院28 d臨床結(jié)局，將其分為存活組（n=91）和死亡組（n=17）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18周歲；（2）就診24 h內(nèi)死亡；（3）1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過急性冠脈綜合征、病毒性心肌炎、心包炎等心臟原發(fā)病變；（4）惡性腫瘤；（5）使用免疫抑制劑。

1.2 方法

患者就診時(shí)予抽取靜脈血5 mL，30 min內(nèi)離心留取血清保存于4℃冰箱內(nèi)備用，24 h內(nèi)由本院免疫生化室完成檢測。血清PCT水平的檢測采用雙抗體夾心免疫發(fā)光法，試劑盒購自德國Brahms公司；血清cTnI水平的檢測采用酶聯(lián)熒光分析技術(shù)，試劑盒購自法國bioMerieux SA公司。以上均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析，多組間多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同病情嚴(yán)重程度膿毒癥患者PCT及cTnI水平的比較

三組患者的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。膿毒性休克組PCT濃度較其他兩組有明顯升高，嚴(yán)重膿毒癥組PCT濃度較膿毒癥組有明顯升高。膿毒性休克組cTnI濃度較其他兩組有明顯升高，嚴(yán)重膿毒癥組cTnI濃度較膿毒癥組有明顯升高。以上多組間兩兩多重比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2 存活組和死亡組PCT、cTnI水平的比較

存活組和死亡組患者的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。死亡組PCT及cTnI濃度水平明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

PCT由116個(gè)氨基酸的殘基組成，是降鈣素激素的前體蛋白質(zhì)，由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生與分泌。Assicot M等在1993年發(fā)現(xiàn)了血清PCT水平的增高與全身感染性疾病有密切相關(guān)[8]。在正常的生理狀態(tài)下，PCT在血液中濃度非常低，常規(guī)的方法檢測不到。當(dāng)遇到感染、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等情況刺激，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生PCT并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，如果沒有感染，PCT會(huì)較快的恢復(fù)正常，但當(dāng)合并細(xì)菌感染或細(xì)菌感染加重時(shí)，PCT可維持較高水平或進(jìn)行性升高[9]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者PCT水平隨病情嚴(yán)重程度呈遞增升高趨勢，各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；死亡組PCT水平明顯高于存活組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃偉平等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PCT反映預(yù)后的敏感性較C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)更高，PCT水平的持續(xù)升高提示預(yù)后不良；王勝云等[11]研究結(jié)果表明，PCT較C反應(yīng)蛋白能更好地反映膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后情況；孫萍等[12]發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者血清PCT水平與疾病嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，有助于膿毒癥嚴(yán)重程度的判斷及指導(dǎo)治療。本研究結(jié)果與上述相關(guān)研究結(jié)果相符。

PCT作為一種新的感染性炎性標(biāo)志物已被廣泛認(rèn)可，是唯一被德國感染協(xié)會(huì)和德國急診與危重病學(xué)會(huì)寫入膿毒癥診斷和治療指南的標(biāo)志物[13]。隨著對(duì)PCT 認(rèn)識(shí)的逐步深入，PCT 在臨床中的應(yīng)用逐漸廣泛，在非細(xì)菌感染與細(xì)菌感染的鑒別、胰腺炎、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、腦膜炎、抗生素的合理使用等方面已得到相對(duì)成熟的應(yīng)用。目前對(duì)于PCT 的生物學(xué)效應(yīng)以及其在疾病發(fā)生時(shí)產(chǎn)生的病理生理機(jī)制仍不是很清楚[14]，在臨床相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不明確，需要在以后的臨床工作中進(jìn)一步研究、探索。

心肌損傷是膿毒癥重要并發(fā)癥[15]。膿毒癥時(shí)機(jī)體在內(nèi)毒素刺激下可激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生炎癥因子引起全身炎癥反應(yīng)，其中腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL-1、IL-6）、一氧化氮（NO）、活性氧自由基（ROS）等一系列炎性因子會(huì)對(duì)心肌細(xì)胞造成損傷。TNF、IL-1、IL-6通過刺激心肌水解酶，將主要的心肌收縮蛋白降解；通過激活神經(jīng)鞘磷脂酶，抑制鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)、刺激組織性NO產(chǎn)生，從而影響心臟收縮功能。ROS產(chǎn)生與內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的激活及線粒體功能損傷有關(guān)。過多ROS不僅可以直接攻擊心肌線粒體，破壞其膜的完整性，還通過損害線粒體膜上的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，造成細(xì)胞內(nèi)鈣超載，最終導(dǎo)致線粒體不可逆性損害[16]?？傊摱景Y出現(xiàn)心肌損傷是多個(gè)因素綜合作用的結(jié)果，涉及循環(huán)心肌抑制物質(zhì)的產(chǎn)生、心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變、自主神經(jīng)失調(diào)、補(bǔ)體系統(tǒng)激活等[17]，致使臨床出現(xiàn)心肌酶學(xué)指標(biāo)升高，心臟舒縮功能下降。

有學(xué)者指出，cTnI水平上升幅度可用于評(píng)估心肌細(xì)胞受損程度[18]。在正常生理情況下，cTnI在外周血中含量極微，當(dāng)心肌受損時(shí)，游離狀態(tài)的cTnI會(huì)很快自心肌細(xì)胞中釋放到血液中，其在血液中的濃度將顯著增加。本研究采用了cTnI作為評(píng)估心肌損傷的指標(biāo)，研究結(jié)果顯示，膿毒癥病情越嚴(yán)重，血清cTnI水平越高。比較存活組和死亡組之間cTnI水平的差異，死亡組的cTnI水平明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胡甜甜、郭俊等[19，20]認(rèn)為，cTnI升高可作為膿毒癥患者病情惡化、病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，膿毒癥患者病情越嚴(yán)重，心肌損傷就越明顯，需積極采取相應(yīng)診療措施。

隨著對(duì)膿毒癥基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)的深入研究，使得能夠從分子和細(xì)胞層面來解讀膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展[21]，同時(shí)越來越多的生物標(biāo)志物有望能夠用于評(píng)估膿毒癥病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。通過本研究可以看出血清PCT及cTnI濃度水平測定對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估有指導(dǎo)意義，其濃度水平明顯升高提示死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。動(dòng)態(tài)監(jiān)測膿毒癥患者PCT和cTnI的變化，是否更有利于評(píng)估病情進(jìn)展和預(yù)后，尚有待進(jìn)一步研究。

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