趙書(shū)剛

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)五科，四川 宜賓 644000)

皮內(nèi)針聯(lián)合中藥灌腸治療潰瘍性直腸炎脾虛濕熱證的臨床療效及對(duì)IL-4、IL-23的影響

趙書(shū)剛

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)五科，四川 宜賓 644000)

目的 觀察皮內(nèi)針聯(lián)合中藥灌腸治療潰瘍性直腸炎脾虛濕熱證的臨床療效及對(duì)白細(xì)胞介素-4(IL-4)、白細(xì)胞介素-23(IL-23)的影響。方法 將97例潰瘍性直腸炎脾虛濕熱證患者隨機(jī)分為2組，治療組53例予皮內(nèi)針聯(lián)合中藥灌腸治療，對(duì)照組44例予柳氮磺胺吡啶肛栓劑治療。2組均治療30 d后統(tǒng)計(jì)臨床療效，并觀察2組治療前后血清IL-4、IL-23及癥狀評(píng)分情況。結(jié)果 治療組總有效率88.68%，對(duì)照組總有效率65.91%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后IL-4均升高，IL-23均下降，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后升高IL-4水平，降低IL-23水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后癥狀評(píng)分均降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組癥狀評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 皮內(nèi)針聯(lián)合中藥灌腸治療潰瘍性直腸炎療效確切，并能夠通過(guò)調(diào)節(jié)抑炎因子IL-4和促炎因子IL-23的含量，發(fā)揮免疫調(diào)控的作用。

灌腸；直腸炎；中藥療法；針灸療法

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部97例均為我院中醫(yī)肛腸科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組53例，男32例，女21例；年齡21～61歲，平均(41.8±3.2)歲；病程1.5～10.4年,平均(5.1±1.4)年。對(duì)照組44例，男27例，女17例；年齡22～62歲，平均(42.6±2.9)歲；病程1.2～10.6年，平均(4.9±1.8)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]，辨證為脾虛濕熱證。

1.2.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)分會(huì)炎癥腸病協(xié)作組制訂的《對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)(2007年，濟(jì)南)》確診[4]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病變以輕、中度潰瘍性直腸炎為主者；③臨床類型屬初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型或持續(xù)型；④病情處于活動(dòng)期，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，不需緊急搶救的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合潰瘍性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡<15歲或>65歲者；③病情程度屬重度者；④伴有直腸息肉、直腸腫瘤、直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂等其它直腸疾病患者；⑤肛門松弛或其他不適應(yīng)灌腸患者；⑥心、肝、腎功能不全患者；⑦孕婦或哺乳期婦女。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)已被選入本臨床研究，屬于以下情況之一者，作為剔除病例。不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或符合排除標(biāo)準(zhǔn)；一次藥未用者；無(wú)任何記錄者；不能按時(shí)服藥者；不能按時(shí)復(fù)查病情者；治療期內(nèi)失訪者；治療3個(gè)月內(nèi)發(fā)生與本研究無(wú)關(guān)的重大疾病者。

信貸約束與激勵(lì)機(jī)制不配套，影響信貸人員放貸積極性。目前，多數(shù)銀行實(shí)行了貸款責(zé)任追究制度，誰(shuí)發(fā)放貸款誰(shuí)負(fù)責(zé)收回，到期收不回的輕則扣工資，重則下崗清收。銀行在強(qiáng)化信貸風(fēng)險(xiǎn)約束的同時(shí)，沒(méi)有建立長(zhǎng)效的激勵(lì)機(jī)制，貸款管理中激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制不對(duì)稱，在一定程度上影響了信貸人員的積極性。因此，基層信貸人員對(duì)發(fā)放小額農(nóng)貸顧慮重重，寧可少放或不放，也不去冒風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予皮內(nèi)針聯(lián)合中藥灌腸方保留灌腸治療。中藥灌腸方藥物組成：黨參12 g，白術(shù)15 g，山藥20 g，黃芪30 g，黃連15 g，黃柏15 g，五倍子30 g，白及15 g。上藥加水至600 mL，濃煎至100 mL，待溫度至38 ℃左右灌腸。在清潔灌腸后，囑患者取膝胸位，用涂有液態(tài)石蠟油的一次性吸痰管插入肛門約8～10 cm，灌入直腸藥液100 mL，要求術(shù)者在10～15 min內(nèi)將中藥推入患者直腸。囑患者保留藥液2 h以上。對(duì)保留時(shí)間不足2 h的患者，減少灌腸中藥為80 mL，每晚保留灌腸1次。中藥均來(lái)自我院中藥房，由我院中藥房負(fù)責(zé)煎熬，分裝成袋。皮內(nèi)針選穴如下：關(guān)元、足三里(雙側(cè))、天樞(雙側(cè))、大腸俞(雙側(cè))、下脘、建里。皮內(nèi)針選用直徑為0.20 mm，長(zhǎng)度為0.3～1.5 mm。皮內(nèi)針操作：用鑷子夾持帶有皮內(nèi)針的膠布,皮內(nèi)針針尖對(duì)準(zhǔn)穴位,垂直按下,撳入皮內(nèi),要求圓環(huán)平整地貼在皮膚上,并用指腹按壓,無(wú)刺痛即可,留皮內(nèi)針在皮下3～4 d。取針時(shí)用鑷子夾住膠布向外拉出。然后重復(fù)此操作，直到30 d療程結(jié)束。

1.3.2 對(duì)照組 柳氮磺胺吡啶肛栓劑(山西同達(dá)藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10900091,0.5 g/枚)，每次1枚，每日2次，午、晚睡前塞肛。

1.3.3 療程及其他 2組均治療30 d后統(tǒng)計(jì)臨床療效。治療期間適當(dāng)休息，飲食以富營(yíng)養(yǎng)、足夠熱量、低脂肪、易消化為原則，并補(bǔ)充多種維生素。用藥期間詳細(xì)記錄2組治療前后的臨床癥狀、體征變化。療程結(jié)束后行乙狀結(jié)腸鏡復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察2組治療前后IL-4、IL-23變化。血清IL-4、IL-23的測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法，試劑盒購(gòu)自北京晶美生物工程公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。觀察治療前后2組排便次數(shù)、膿血便性狀、里急后重、肛門墜脹感等情況。具體癥狀評(píng)分:①排便次數(shù):每日<3次計(jì)2分，每日3～6次計(jì)4分，每日>7次計(jì)6分；②膿血便:少量膿血計(jì)2分，膿血便為主計(jì)4分，全部膿血便計(jì)6分；③里急后重:偶感計(jì)2分，腹瀉時(shí)伴有計(jì)4分,持續(xù)墜脹難忍計(jì)6分[5]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解:臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查黏膜大致正常；有效:臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查黏膜輕度炎癥或假息肉形成；無(wú)效:經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡和病理檢查結(jié)果均無(wú)改善[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后IL-4、IL-23比較 見(jiàn)表1。

治療組(n=53)治療前治療后對(duì)照組(n=44)治療前治療后IL-420.56±3.1942.08±7.21*△22.07±2.4331.16±5.38*IL-23135.95±9.8367.74±8.22*△131.53±8.9493.13±7.08*

與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組治療后IL-4均升高，IL-23均下降，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后升高IL-4水平，降低IL-23水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后癥狀積分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，2組治療后癥狀評(píng)分均降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組癥狀評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組臨床療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表3可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

潰瘍性直腸炎為一種原因未明的非特異性直腸慢性炎性疾病，臨床上以脾虛濕熱證最為常見(jiàn)，濕熱纏綿膠著，病程長(zhǎng)，難治愈，多呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)期遷延的特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，潰瘍性直腸炎病位在大腸，與脾、胃關(guān)系密切，病機(jī)為脾虛失職，水濕內(nèi)停，郁久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)于大腸。因此，潰瘍性直腸炎以脾胃虛弱為本，大腸濕熱為標(biāo)。治宜健脾益氣，清熱燥濕。中藥灌腸方方中黨參、白術(shù)、山藥、黃芪健脾益氣，為君藥；黃連、黃柏清熱解毒，燥濕固腸，為臣藥；五倍子、白及澀腸止瀉，收斂止血，收濕斂瘡，為佐、使藥。皮內(nèi)針選穴：關(guān)元、足三里、天樞、大腸俞、下脘、建里。久病多虛，關(guān)元、足三里為強(qiáng)壯要穴，臨床常用于治療脾胃病及各種慢性虛損性疾病[7]，可培元固本；大腸募穴天樞，募穴乃臟腑之氣匯聚之處，再取大腸之背俞穴大腸俞，為俞募配穴法，可振奮大腸腑氣，以達(dá)止痛斂瀉之目的；任脈之下脘、建里兩穴，共奏溫補(bǔ)脾腎、固腸止瀉之功。故在中醫(yī)傳統(tǒng)理論支持下，采用皮內(nèi)針聯(lián)合中藥灌腸治療，可共奏健脾益氣、清熱燥濕之功。

近年的研究證實(shí)，潰瘍性結(jié)腸直腸炎系自身免疫性疾病，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病因和發(fā)病機(jī)制多與遺傳、感染、精神因素有關(guān)[8]，而免疫調(diào)節(jié)功能紊亂是引起本病的關(guān)鍵[9]?？寡准?xì)胞因子與促炎細(xì)胞因子之間的平衡失調(diào)被視為潰瘍性直腸炎的一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制。研究證實(shí)IL-4是一種抑制炎癥細(xì)胞因子，能降低活化的單核巨噬細(xì)胞分泌氧自由基的能力，能夠抑制單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1和腫瘤壞死因子(TNF-α)的含量，還能夠抑制前列腺素E2和IL-8的含量，誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-1受體拮抗劑抗體(IL-1RA)產(chǎn)生，提升IL-1RA/IL-1的比例[10-12]。Sawa等[13]應(yīng)用實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)檢測(cè)了潰瘍性結(jié)腸炎患者結(jié)腸黏膜中諸多細(xì)胞因子的含量水平，發(fā)現(xiàn)IL-4表達(dá)顯著升高。Mittal等[14]研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍性結(jié)腸炎患者中，IL-4水平顯著低于腫瘤組和正常組，且病變黏膜顯著低于未病變黏膜，中度病變潰瘍性結(jié)腸炎患者表達(dá)水平顯著低于輕度病變潰瘍性結(jié)腸炎患者。IL-23屬于介導(dǎo)細(xì)胞免疫的因子之一，主要來(lái)自于活化的樹(shù)突狀細(xì)胞與巨噬細(xì)胞。IL-23不僅參與機(jī)體的抗感染免疫和抗腫瘤免疫，而且還在自身免疫性疾病的發(fā)病和長(zhǎng)期慢性復(fù)發(fā)性炎癥中起著關(guān)鍵的作用。IL-23能誘導(dǎo)T細(xì)胞產(chǎn)生多項(xiàng)細(xì)胞因子，如IL-17、IL-10、人γ干擾素(IFN-γ)等[15]，其中IL-17現(xiàn)已被證實(shí)為促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子，可以促進(jìn)TNF、IL-1、IL-6等促炎細(xì)胞因子的釋放，還能夠誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞進(jìn)行增殖、成熟和趨化，從而促使T細(xì)胞活化與增殖。有文獻(xiàn)報(bào)道，IL-23是誘發(fā)腸道炎癥的關(guān)鍵細(xì)胞因子之一[16]。

觀察結(jié)果表明，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治療后升高IL-4水平，降低IL-23水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組癥狀評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明皮內(nèi)針聯(lián)合中藥灌腸能夠提高抑炎因子IL-4的含量，減少促炎因子IL-23的含量，通過(guò)發(fā)揮免疫調(diào)控機(jī)制，治療潰瘍性直腸炎。

綜上所述，皮內(nèi)針聯(lián)合中藥灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，能夠通過(guò)調(diào)節(jié)抑炎因子IL-4和促炎因子IL-23的含量，發(fā)揮免疫調(diào)控的作用，從而到達(dá)治療潰瘍性直腸炎的目的。同時(shí)皮內(nèi)針聯(lián)合中藥灌腸組改善癥狀優(yōu)于單純西藥組，臨床療效也優(yōu)于單純西藥組。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.011

趙書(shū)剛(1976—)，男，副主任醫(yī)師，博士。研究方向：消化內(nèi)科及內(nèi)分泌疾病臨床研究。

R574.630.531

A

1002-2619(2017)06-0848-04

2017-02-06)