孫 越，徐 陽(yáng)，苗艷青

(1.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191；2.中國(guó)健康教育中心，北京 100011)

?

?聚焦醫(yī)改?

基于利益相關(guān)者理論對(duì)江蘇東?？h、鄉(xiāng)協(xié)作醫(yī)療模式的評(píng)估

孫 越1，徐 陽(yáng)2，苗艷青1

(1.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191；2.中國(guó)健康教育中心，北京 100011)

基于利益相關(guān)者理論，分析了不同利益相關(guān)者對(duì)協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式的認(rèn)知程度、利益變化及評(píng)價(jià)情況。從中得出了各種機(jī)制的建立是形成協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式的關(guān)鍵所在，只有“政府主導(dǎo)，市場(chǎng)化運(yùn)作”才能真正建立起符合我國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療制度的結(jié)論。

協(xié)作醫(yī)療；分級(jí)診療；利益相關(guān)者分析

在公立醫(yī)院改革的進(jìn)程中，各利益相關(guān)者的行為影響著改革的成敗，要充分考慮到各利益相關(guān)者的需求，才能促進(jìn)公立醫(yī)院改革的順利進(jìn)行[1]。探索建立協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式涉及到了衛(wèi)生行政、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、患者等眾多利益相關(guān)者。為了科學(xué)、客觀評(píng)價(jià)東?？h縣、鄉(xiāng)協(xié)作醫(yī)療工作的實(shí)施效果，本文運(yùn)用利益相關(guān)者理論的分析思路，從各利益相關(guān)者對(duì)協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式的認(rèn)知程度、利益訴求、利益變化等方面進(jìn)行逐一分析和總結(jié)，客觀的評(píng)估協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式在東?？h實(shí)施的效果，從而進(jìn)一步完善相關(guān)政策制度。

1 利益相關(guān)者理論

利益相關(guān)者理論最早出現(xiàn)在管理學(xué)界和經(jīng)濟(jì)學(xué)界，是由美國(guó)學(xué)者Ansoff提出。他認(rèn)為“要制定出一個(gè)理想的企業(yè)目標(biāo)，必須綜合平衡考慮企業(yè)的諸多利益相關(guān)者之間相互沖突的索取權(quán)，他們可能包括管理人員、工人、股東、供應(yīng)商以及分銷商”[2]。至今仍沒(méi)有一個(gè)定義得到普遍贊同[3]。弗里曼認(rèn)為“利益相關(guān)者是能夠影響一個(gè)組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，或者受到一個(gè)組織實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)過(guò)程影響的人”[4]。賈生華和陳宏輝對(duì)利益相關(guān)者界定的研究有一定代表性，他們認(rèn)為“利益相關(guān)者是指那些在企業(yè)中進(jìn)行了一定的專用性投資，并承擔(dān)了一定風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體和群體，其活動(dòng)能夠影響該企業(yè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，或者受到該企業(yè)實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)國(guó)產(chǎn)的影響”[5]。雖然利益相關(guān)者理論來(lái)自經(jīng)濟(jì)學(xué)界和管理學(xué)界，但并不阻礙衛(wèi)生政策研究對(duì)其的應(yīng)用。

2 評(píng)估所需要的相關(guān)資料和訪談樣本量

針對(duì)實(shí)施情況的評(píng)估，本研究主要通過(guò)文獻(xiàn)與數(shù)據(jù)資料收集與分析、問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)訪談獲得相關(guān)評(píng)估資料。文獻(xiàn)與數(shù)據(jù)資料來(lái)源于東海縣衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料、東海縣新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)資料及相關(guān)政策文件、東?？h衛(wèi)生部門相關(guān)工作報(bào)告、東?？h開展協(xié)作醫(yī)療工作的相關(guān)文件等。問(wèn)卷調(diào)查主要是對(duì)參加協(xié)作醫(yī)療的患者開展?jié)M意度問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查了解患者基本信息及對(duì)參加協(xié)作醫(yī)療的看法和評(píng)價(jià)。現(xiàn)場(chǎng)訪談主要是針對(duì)不同利益相關(guān)者開展針對(duì)性訪談，通過(guò)對(duì)訪談資料的整理獲取各利益相關(guān)者的相關(guān)信息。

對(duì)33個(gè)參加協(xié)作醫(yī)療患者進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，共回收有效問(wèn)卷31份；對(duì)東?？h衛(wèi)生計(jì)生委(1人)、東?？h合管辦(3人)、東?？h人民醫(yī)院(3人)、試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(2人)、醫(yī)護(hù)人員和患者(3人)進(jìn)行了深入訪談。

3 界定利益相關(guān)者

界定利益相關(guān)者首先要有界定原則，本次的界定原則遵循合法性、權(quán)力性和緊迫性。合法性即某一群體是否被賦有法律和道義上的或者特定的對(duì)于政策的索取權(quán)；權(quán)力性即某一群體是否擁有影響協(xié)作醫(yī)療決策的地位、能力和相應(yīng)的手段；緊迫性即某一群體的要求是否立即引起政策制定者的高度關(guān)注[6]。

協(xié)作醫(yī)療服務(wù)是縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的一種分工協(xié)作模式，在東?？h實(shí)施主要是為了實(shí)現(xiàn)：更好地提高基層醫(yī)療服務(wù)能力；讓更多患者到基層就診；新農(nóng)合基金得到合理使用；進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用；優(yōu)化縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源等目標(biāo)。結(jié)合上述目標(biāo)，界定利益相關(guān)者的原則，確定以下主體為協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式的利益相關(guān)者，見表1。

表1 利益相關(guān)者

注：“+”為程度。

4 評(píng)估思路及主要結(jié)果

評(píng)估思路主要是分析不同利益相關(guān)者在協(xié)作醫(yī)療

服務(wù)模式實(shí)施一段時(shí)間后對(duì)這一模式的認(rèn)知程度和利益變化情況。根據(jù)利益相關(guān)者分析思路，主要從三方面來(lái)分析：一是對(duì)政策的認(rèn)知程度；二是各相關(guān)利益方的利益變化情況；三是利益相關(guān)方對(duì)政策的評(píng)價(jià)和看法。

4.1 對(duì)協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式的認(rèn)知程度

對(duì)政策的認(rèn)知是指利益相關(guān)者對(duì)該項(xiàng)政策的了解與認(rèn)知程度，主要分三個(gè)等級(jí)：非常了解、一般了解、不了解。對(duì)政策的認(rèn)知主要體現(xiàn)在對(duì)協(xié)作醫(yī)療政策的背景、目的、意義、實(shí)施流程、自己的角色定位等的理解與認(rèn)識(shí)。通過(guò)對(duì)利益相關(guān)者政策認(rèn)知變化的分析，可以明確對(duì)下一步協(xié)作醫(yī)療工作的可持續(xù)推進(jìn)應(yīng)針對(duì)不同的利益相關(guān)者采取哪些不同措施。

東?？h衛(wèi)生計(jì)生委和合管辦隸屬衛(wèi)生政策系統(tǒng)內(nèi)，對(duì)協(xié)作醫(yī)療目標(biāo)、作用、背景與實(shí)施流程等非常了解。但衛(wèi)生計(jì)生委提供更多的是制度建設(shè)、行政管理和信息宣傳等支持，而合管辦更多的是設(shè)計(jì)協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式利益分配和績(jī)效考核關(guān)鍵機(jī)制，實(shí)施支付方式改革，監(jiān)督與引導(dǎo)協(xié)作醫(yī)療開展，相對(duì)于衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)協(xié)作醫(yī)療了解較多。

表2 各利益相關(guān)者的利益變化情況

東海縣縣人民醫(yī)院與試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均成立了協(xié)作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組，重視協(xié)作醫(yī)療工作的開展，對(duì)上下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自的職責(zé)與實(shí)施流程有所了解，但對(duì)協(xié)作醫(yī)療開展背景、目的與作用的了解有所不足。

縣人民醫(yī)院與試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員對(duì)協(xié)作醫(yī)療開展的背景與目的理解也有限，故上下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員對(duì)該政策的認(rèn)知處于一般了解水平。

患者雖然對(duì)參加協(xié)作醫(yī)療的滿意度較高，但他們并不清楚甚至不關(guān)注協(xié)作醫(yī)療的內(nèi)涵、目的與作用，因此患者對(duì)該政策的認(rèn)知程度較其他利益相關(guān)者較低。

4.2 各利益相關(guān)者帶來(lái)的利益變化情況

在分析各利益相關(guān)方的利益變化之前，首先分析利益相關(guān)者對(duì)協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式開展的利益訴求。通過(guò)跟各利益相關(guān)者的訪談，獲得各方對(duì)協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式的利益訴求。根據(jù)利益相關(guān)者的利益訴求，分析在協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式實(shí)施一年后，各利益相關(guān)者的利益變化情況，見表2。一項(xiàng)政策實(shí)施后，有些主體的利益訴求得到實(shí)現(xiàn)，稱之為受益，或有些主體的利益訴求沒(méi)有給予實(shí)現(xiàn)，稱之為受損。

以東海縣合管辦為例，借助協(xié)作醫(yī)療工作的開展，發(fā)揮杠桿作用，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，通過(guò)報(bào)銷比例引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，節(jié)約了醫(yī)保資金，降低了醫(yī)保資金的風(fēng)險(xiǎn)，見表3。

表3 協(xié)作醫(yī)療試點(diǎn)病種患者平均住院費(fèi)用前后比較

4.3 各利益相關(guān)者對(duì)協(xié)作醫(yī)療的評(píng)價(jià)

明確各利益相關(guān)者對(duì)協(xié)作醫(yī)療的立場(chǎng)至關(guān)重要。不同的立場(chǎng)將最終體現(xiàn)對(duì)該政策的評(píng)價(jià)，體現(xiàn)對(duì)項(xiàng)目的支持程度。

通過(guò)對(duì)各利益相關(guān)者進(jìn)行的協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式開展情況的訪談后，再結(jié)合協(xié)作醫(yī)療服務(wù)開展一年來(lái)的結(jié)果看，利益相關(guān)者對(duì)該政策的立場(chǎng)分為非常反對(duì)、反對(duì)、中立、支持、非常支持五種。東?？h衛(wèi)生計(jì)生委與合管辦非常支持協(xié)作醫(yī)療政策，且東?？h衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)政策支持程度較合管辦高；試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員對(duì)協(xié)作醫(yī)療政策持支持態(tài)度，且試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的支持程度要高；東?？h人民醫(yī)院、縣人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員、患者對(duì)協(xié)作醫(yī)療政策持中立態(tài)度，且患者程度最高，其次為東海縣人民醫(yī)院，最后為縣人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員。

另外，在政策實(shí)施推行過(guò)程中還應(yīng)注意利益相關(guān)者的立場(chǎng)并不是一成不變的，伴隨項(xiàng)目的推進(jìn)及情況的變化，各個(gè)利益相關(guān)者的立場(chǎng)也將隨之發(fā)生變化。因此，政策制定者需不斷的調(diào)整與完善政策，獲得更多支持，以便靈活應(yīng)對(duì)各種變化。

5 主要結(jié)論及政策建議

5.1 基本建立了縣、鄉(xiāng)之間在住院方面的協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式

東?？h在探索協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式時(shí)，借助于衛(wèi)生信息平臺(tái)的搭建，實(shí)現(xiàn)了住院疾病治療的一體化(包括住院病歷撰寫一體化、護(hù)理一體化等)，并建立了合理的分工協(xié)作機(jī)制、適宜的利益分配機(jī)制、有效的激勵(lì)機(jī)制和績(jī)效考核機(jī)制、充分的協(xié)同保障機(jī)制，促進(jìn)了協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式的形成。通過(guò)住院按床日支付方式改革，制定了縣、鄉(xiāng)不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，激勵(lì)縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有動(dòng)力將康復(fù)期的患者下轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，促成協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式的形成。此外，建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，是形成協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式的重要條件。

然而，東海在探索協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式中，雖然堅(jiān)持了政府主導(dǎo)的原則，但是并沒(méi)有完全利用政府主導(dǎo)要求縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行協(xié)作，從而也造成協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式的效果沒(méi)有很好地展示出來(lái)。其面臨最大的障礙就是基層衛(wèi)生人才的缺乏，由于沒(méi)有優(yōu)秀的全科醫(yī)生在基層首診，即使再有很好的分工協(xié)作機(jī)制，也難能達(dá)成協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式。若縣級(jí)醫(yī)院沒(méi)有主動(dòng)跟下級(jí)醫(yī)院協(xié)作的積極性，即使有再好的機(jī)制也無(wú)法達(dá)到協(xié)作的可能。因此，政府主導(dǎo)+市場(chǎng)機(jī)制才能形成真正的協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式和分級(jí)診療格局。

5.2 政策建議

5.2.1 堅(jiān)持政府主導(dǎo)、充分運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制的原則

在下一步的方案中，要更多地強(qiáng)調(diào)行政命令的作用。當(dāng)然，又不能僅僅使用行政命令來(lái)促成協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式的形成，因?yàn)椴豢紤]縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的意愿、能力和患者的認(rèn)知程度的協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式不是真正的協(xié)作醫(yī)療服務(wù)模式，即使形成也不會(huì)可持續(xù)發(fā)展。

5.2.2 進(jìn)一步完善和細(xì)化各種關(guān)鍵機(jī)制

雖然東?？h在試點(diǎn)過(guò)程中基本建立了各種關(guān)鍵機(jī)制，但是僅僅是一個(gè)初步嘗試，并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果。這是因?yàn)楦黜?xiàng)關(guān)鍵機(jī)制不是很完善，各種關(guān)鍵機(jī)制還沒(méi)有起到很好的促進(jìn)作用，需要在下一步的工作中繼續(xù)完善各種機(jī)制。

5.2.3 開展以臨床路徑為基礎(chǔ)的支付方式改革

臨床路徑是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用較為成熟的一種醫(yī)療管理模式，國(guó)外經(jīng)過(guò)30 多年的研究，證實(shí)臨床路徑是一種高品質(zhì)、低費(fèi)用的新路徑[7]。東?？h在試點(diǎn)過(guò)程中針對(duì)試點(diǎn)的四種疾病并沒(méi)有開發(fā)臨床路徑，再加上住院按床日支付，從而在分工協(xié)作機(jī)制的形成中并不能真正做到協(xié)作。開發(fā)臨床路徑，并不是讓醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照臨床路徑進(jìn)行救治，而是作為績(jī)效考核機(jī)制對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行規(guī)范。另外，開發(fā)臨床路徑還可以有利于按病種支付方式的開展，從而使得支付更加客觀合理。

5.2.4 進(jìn)一步完善基本藥物制度

通過(guò)以下三點(diǎn)來(lái)進(jìn)一步完善基本藥物制度：一是回歸基本藥物制度的政策目標(biāo)，適度放開對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥約束；二是實(shí)現(xiàn)基本藥物在農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系中的全配備和合理使用；三是需要縣人民醫(yī)院加強(qiáng)院內(nèi)管理，建立用藥監(jiān)測(cè)平臺(tái)，減少甚至杜絕醫(yī)務(wù)人員濫用藥行為。

5.2.5 真正形成醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效的幫扶機(jī)制

需要從以下幾個(gè)方面帶動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的提升：一是開展師帶徒的活動(dòng)，讓縣人民醫(yī)院每個(gè)科室的骨干醫(yī)生跟鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生結(jié)對(duì)子，進(jìn)行業(yè)務(wù)上的幫扶?？梢赃x擇讓徒弟到縣人民醫(yī)院進(jìn)行門診，也可以到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行門診幫扶；二是對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)，進(jìn)行彈性制的臨床見習(xí)和進(jìn)修；三是通過(guò)遠(yuǎn)程查房技術(shù)指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

5.2.6 取消醫(yī)院編制管理，形成醫(yī)生可以靈活到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行執(zhí)業(yè)的局面

由于醫(yī)生目前還屬于體制內(nèi)人員，這樣不利于醫(yī)生在多個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)，不利于提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。因此取消編制管理，讓醫(yī)生自由流動(dòng)起來(lái)，形成優(yōu)秀醫(yī)生到基層坐診的機(jī)制，從而可以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，夯實(shí)農(nóng)村居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信任感。

5.2.7 建立良好的醫(yī)患關(guān)系

無(wú)論是縣級(jí)人民醫(yī)院醫(yī)生，還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，都要跟患者之間建立良好的信任關(guān)系，做到真正為患者服務(wù)，才能逐步取得患者的信任，才能更好地服務(wù)患者。

[1] 郭玉麗，吳凱麗，韓修月，等.公立醫(yī)院改革的利益相關(guān)者分析[J].衛(wèi)生軟科，2015，29(9)：533-536.

[2] ANSOFF，I.，Corporate Strategy[M].New York：McGraw-Hill，1965.

[3] 多納德遜.有約束力的關(guān)系——對(duì)企業(yè)倫理學(xué)的一種社會(huì)契約論的研究[M].上海：上海社會(huì)科學(xué)院出版社，2001.

[4] FREEMAN，R.E.，Strategic Management：A Stakeholder Approach[M].Boston，MA：pitman，1984.

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[7] 方麗珍，王愛(ài)蓮，永 毅，等.臨床路徑——全新的臨床服務(wù)模式[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

(本文編輯：鄒 鈺)

Evaluation of county and township coordinated healthcare model based on stakeholder theoryin Donghai of Jiangsu province

SUN Yue1， XU Yang2， MIAO Yan-qing1

(1.ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenterofNationalHealthandFamilyPlanningCommission，Beijing100191，China；2.ChineseCenterforHealthEducation，Beijing100011，China)

Based on the stakeholder theory， this paper analyzes the cognitive level and interests change of different stakeholders in the coordinated healthcare model， concludes that the establishment mechanism is the key to the formation of coordinated healthcare model， through the “government led， market-oriented operation”， establishes a hierarchical diagnosis treatment system in line with our national conditions.

coordinated healthcare， hierarchical diagnosis treatment， stakeholder analysis

2017- 02- 09

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.06.001

孫 越(1984-)，女，黑龍江齊齊哈爾人，碩士，助理研究員，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)信息、分級(jí)診療制度方面的研究。 通訊作者：苗艷青(1978-)，女，山西陽(yáng)泉人，博士，研究員，主要從事衛(wèi)生服務(wù)體系、分級(jí)診療制度等方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)06-0003-04