黃 凱，俞雙燕，孫 漢，尚菲菲

(江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，江西 南昌 330004)

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基于利潤中心視角的公立醫(yī)院改革補償機制研究

黃 凱，俞雙燕，孫 漢，尚菲菲

(江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，江西 南昌 330004)

分析了公立醫(yī)院改革補償機制的類型、應用情況及存在問題，提出在公立醫(yī)院建立利潤中心的補償機制，以有效地實現(xiàn)為就醫(yī)者減負、為醫(yī)院和政府減壓，進而為我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有效性、科學性進行佐證。

公立醫(yī)院改革；補償機制；利潤中心

隨著我國經(jīng)濟和社會發(fā)展的快速提升，人們的生活水平有了較大提高，對健康服務的需求急劇上升，原有的醫(yī)藥衛(wèi)生體制已不能很好地提供并滿足人們多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。為建立具有我國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標并提高我國民眾的健康水平，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會早在2009年4月6日就頒布了《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)。4月7日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會又頒布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》并提出在醫(yī)藥衛(wèi)生領域重點抓好五項改革。其中，推進公立醫(yī)院改革試點作為五項改革的內(nèi)容之一位列其中，旨在著力解決人們反映頻繁的“看病難、看病貴”問題，實實在在地減輕就醫(yī)患者個人支付的醫(yī)藥費用負擔。

現(xiàn)今，公立醫(yī)院改革作為新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一，又開始逐漸備受社會各界的關注。尤其，福建公立醫(yī)院改革試點的“三明模式”在受到了有關部委負責人對其認可后，人們在關注新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的同時，更加關注公立醫(yī)院改革及就醫(yī)實惠。

1 公立醫(yī)院改革的概念、現(xiàn)狀及補償機制分析

1.1 公立醫(yī)院改革的概念

我國的醫(yī)院主要分為民營醫(yī)院和國營醫(yī)院。公立醫(yī)院又叫國營醫(yī)院，是指由政府投資舉辦的、納入政府財政預算管理的、不以營利為目的的醫(yī)療衛(wèi)生機構。

公立醫(yī)院，在我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中占據(jù)主體地位。由于其不以營利為目的，政府每年在衛(wèi)生醫(yī)療領域的投入又很少，醫(yī)院需要通過自籌的方式來彌補其大部分的開銷。醫(yī)院面對經(jīng)費不足及生存與發(fā)展的壓力，只好將這些開銷或者成本進行轉(zhuǎn)移。此外，加上我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理，故而人們就醫(yī)的醫(yī)療總費用始終居高不下，造成了患者“看病難、看病貴”等問題。

1.2 公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀

為了科學、有序地推進公立醫(yī)院的改革，我國早在2010年開始在一些有條件的城市進行第一批試點。通過對第一批試點城市公立醫(yī)院的改革進行評估，對一些地方的成熟經(jīng)驗進行總結并逐步向全國推廣，形成公立醫(yī)院改革由“局部試點”向“全面推進”的良好局面。

截至目前，本研究從國家衛(wèi)生計生委體制改革司官網(wǎng)上了解到，在推進公立醫(yī)院改革試點城市的過程中，我國總共進行了三批試點，試點城市數(shù)達到100個，覆蓋了我國大陸大部分的省份。第一批于2010年進行，試點城市為17個；第二批于2014年進行，試點城市為17個(其中東部、中部地區(qū)各5個，西部地區(qū)7個)；第三批于2015年進行，試點城市達66個(其中東部、中部地區(qū)各24個，西部地區(qū)18個)。此外，國家衛(wèi)生計生委體制改革司還于2016年5月12日發(fā)布了《關于確定第四批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市及有關工作的通知》(以下簡稱《通知》)。根據(jù)《通知》可知，第四批試點城市個數(shù)擴大到100個。東部地區(qū)16個，中部地區(qū)35個，西部地區(qū)49個。但是，關于第四批公立醫(yī)院改革試點的指導意見還未公布。

根據(jù)最新的城市公立醫(yī)院改革試點指導意見《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)可知，我國的基本目標是破除公立醫(yī)院逐利機制，充分發(fā)揮市場機制作用，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制；爭取到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立，就醫(yī)秩序得到改善；醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制；人們就醫(yī)費用負擔明顯減輕，總體上個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下[1]。

1.3 公立醫(yī)院改革的補償機制

在破除公立醫(yī)院逐利的過程中，國家鼓勵試點城市的所有公立醫(yī)院實行醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫(yī)機制，并且頒布了取消藥品加成(中藥飲片除外)的政策來倒逼公立醫(yī)院改革中補償機制的改革與創(chuàng)新。即在進行公立醫(yī)院改革之前，公立醫(yī)院的補償方式有服務收費、藥品加成收入和政府補助三個；改革之后，補償方式減為服務收費和政府補助兩個。

1.3.1 補償機制的類型及應用情況

通過資料收集、文獻查閱可知，各試點城市在具體補償機制的選擇方面，根據(jù)各自實際情況選擇了不同的方法和措施，以期建立科學、有效、合理的補償機制。這些不同的方法與措施主要有通過調(diào)整醫(yī)療服務價格、藥事服務價格，改革醫(yī)療支付方式與機制，降低醫(yī)院運行成本，改革政府財政投入機制并保障公立醫(yī)院的公益性等。

由于我國公立醫(yī)院改革試點城市眾多，未能一一進行調(diào)查羅列，本研究選取了具有代表性的東部地區(qū)北京、上海、深圳和福建三明作為案例進行分析[2]。在國家取消藥品加成收入之后，以上四個試點城市根據(jù)各自實際情況采取了相應的補償機制，見表1。

表1 我國公立醫(yī)院改革試點城市補償情況

1.3.2 存在的問題

政府財政收入在醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入不足。政府利用財政收入對公立醫(yī)院進行補助是公立醫(yī)院改革補償機制的方法之一。但就目前而言，各地方完全按照有關政策進行落實的不多。各級地方政府為了本地區(qū)經(jīng)濟的發(fā)展或地方一把手出于政績考慮，往往會減少政府在衛(wèi)生領域的投入，造成政府財政收入在醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入不足。其次，醫(yī)療服務體系存在著管方、供方、需方、保方的利益博弈，且各利益主體行為更為復雜，財政收入量化落實難以達成一致[3]。

醫(yī)院經(jīng)營管理政策不配套、不完善。眾所周知，在醫(yī)院經(jīng)營管理過程中，很多環(huán)節(jié)基于效率目的都要按照市場規(guī)律來辦事。例如醫(yī)院醫(yī)療耗材、儀器設備的采購，人員經(jīng)費的支付等，而在這些方面由于醫(yī)院公益性的特點經(jīng)常出現(xiàn)經(jīng)營管理的收支失衡狀態(tài)，致使公立醫(yī)院處于尷尬的窘境。現(xiàn)如今，我國經(jīng)濟的發(fā)展進入新常態(tài)，政府對醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入有限，院方不能單靠政府提供財政補助來對改革過程中發(fā)生的損益進行補償，更不能過分提高醫(yī)療服務的價格從而又增加患者的就醫(yī)經(jīng)濟負擔。因此，醫(yī)院可以考慮在相關改革指導意見政策的前提下，通過加強自身的運營管理、降低服務成本，彌補改革帶來的損益。

2 利潤中心的相關介紹

2.1 利潤中心和責任中心

責任中心是指在企業(yè)內(nèi)部由主管人員承擔一定的經(jīng)濟責任，擁有相應的管理權限，并能較準確考核其經(jīng)濟責任履行情況，從而能公平地給予獎懲的內(nèi)部單位或個人[4]。責任中心一般有五個層次：成本中心、收入中心、費用中心、利潤中心和投資中心。

利潤中心(Profit Center)也稱為事業(yè)部(Business Group)，通常是指一個企業(yè)集團內(nèi)部按照業(yè)務單元來劃分的、擁有獨立收支并獲取利潤的事業(yè)部門[5]。在這個利潤中心里，其負責人具有產(chǎn)品、勞務等的生產(chǎn)經(jīng)營權和決策權，而且既對本部門的成本負責又對收入和利潤負責；對本部門的績效考核，主要是通過編制獨立的利潤報表并根據(jù)其盈虧的情況來評估。利潤中心的建立，其真正目的在于激發(fā)醫(yī)院各部門的工作主動性和創(chuàng)造力，以期實現(xiàn)不僅在工作效率和醫(yī)療衛(wèi)生服務方面有提高，還要在醫(yī)院運營方面大大降低成本。

2.2 利潤中心的內(nèi)容與類型

結合醫(yī)院的實際情況，本研究認為在醫(yī)院建立利潤中心主要包括以下幾個方面：(1)實行會計和分權制度，明確責任的范圍；(2)建立實施利潤中心業(yè)績定期報告制度，并預先設立業(yè)績考核的指標；(3)科學、合理地制定利潤中心向外部轉(zhuǎn)移的價格；(4)醫(yī)院內(nèi)部應在設立財務處的基礎之上分設利潤中心的財務審計小組，即由醫(yī)院常務副院長直屬管理，建立審計與跟蹤體系，使其做到及時進行反饋與控制；(5)根據(jù)業(yè)績報告制度，對定期的業(yè)績進行評價。

利潤中心的類型主要有兩種，一種是自然的利潤中心，另一種是人為的利潤中心。自然的利潤中心，是指既可向企業(yè)內(nèi)部其它責任單位提供產(chǎn)品和勞務，又可直接向外界市場銷售產(chǎn)品和提供勞務，獲得收入并賺取利潤的責任中心。人為的利潤中心，是指一般不直接對外銷售，只對本企業(yè)內(nèi)部各責任單位提供產(chǎn)品或勞務，但需按內(nèi)部轉(zhuǎn)移價格進行內(nèi)部結算，實現(xiàn)等價交換并確認其成本、收入和利潤的責任中心[6]。

很顯然，本研究想要構建的是自然的利潤中心。醫(yī)院通過建立自然的利潤中心，將醫(yī)院的運營成本轉(zhuǎn)嫁給第三方(除患方、院方之外的第三方)，在保證醫(yī)院公益性的前提下補償公立醫(yī)院改革所帶來的損益，同時減輕患者就醫(yī)的經(jīng)濟負擔和為政府財政減壓。2.3 自然的利潤中心模式

按照業(yè)務和管理職能劃分的原則，一般來講，醫(yī)院主要設置行政后勤部門、臨床診療科室、醫(yī)技科室三大類部門。相應地，這三大類部門又可以細分為不同的科室。因此，可以結合有些科室的實際設立利潤中心，在保證醫(yī)院公益性定位的前提下，既提高科室的管理效率又可以補償醫(yī)院的改革損益及降低運營成本。2.3.1 行政后勤利潤中心

醫(yī)院行政后勤利潤中心的建立，可以考慮納入消毒器材供應室、營養(yǎng)科(也叫膳食科)等責任單位。就醫(yī)院而言，行政后勤利潤中心可以幫助其拓展業(yè)務和管理職能范圍之外的相關產(chǎn)品的發(fā)展，從而將醫(yī)院的運營成本轉(zhuǎn)嫁至第三方。以消毒器材供應室為例：消毒器材供應室，在傳統(tǒng)意義上，只為醫(yī)院內(nèi)部提供符合中華人民共和國國家標準GB—15982—2012中的醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準的消毒服務，該項服務的成本是由醫(yī)院的財務收入進行支出。

而建立利潤中心之后，醫(yī)院還可通過取得公共用品清洗消毒判定標準認定等國家、國際標準或行業(yè)標準開展一些消毒衛(wèi)生業(yè)務，從而將醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)用消毒成本轉(zhuǎn)嫁給賓館、旅店、酒店等營利性機構，進而降低醫(yī)院的運營成本。

2.3.2 臨床診療利潤中心

一般在醫(yī)院的臨床診療科室里都包括護理部、治未病中心等科室。在醫(yī)院的臨床診療部門里，同樣可以通過建立臨床診療利潤中心的方式來提高科室的醫(yī)療服務質(zhì)量和體現(xiàn)醫(yī)務人員的醫(yī)事服務價值。

以治未病中心為例，在現(xiàn)今人人追求健康的時代，治未病中心除了履行已有的科室職能之外，還可以通過建立利潤中心、充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的資源為高收入人群提供一些高端的健康保健服務，并實現(xiàn)對其健康評估、干預、追蹤管理等一條龍服務。醫(yī)院的其他相關科室獨立存在，但也可納入“治未病”服務鏈或為“治未病”服務提供技術支撐。

2.4 自然利潤中心的考核

在利潤中心定期的業(yè)績報告制度建立之后，各利潤中心的負責人必須要督促本部門按照要求提交業(yè)績報表。院長每季度還要將各利潤中心的績效進行綜合地分析、比對，除了為下屬各利潤中心提供改進建議之外，還可為下一步薪酬的發(fā)放提供依據(jù)。

利潤中心的這種績效考核是以各利潤中心的預設目標完成的情況為依據(jù)，是一種純粹的“考核事”。因此，它的優(yōu)點有：消除人的惰性，因為在醫(yī)院這個事業(yè)單位里不再是干好干壞一個樣；激發(fā)積極性、消除了個人本位主義；穩(wěn)定職員、減少醫(yī)療事故的頻發(fā)。利潤中心的建立有利于提高醫(yī)務人員的專業(yè)醫(yī)療技術能力，從而降低醫(yī)療事故風險發(fā)生的概率。

3 展望

利潤中心作為我國公立醫(yī)院改革補償機制的一個新視角，在現(xiàn)今公立醫(yī)院改革要求回歸公益性的時代背景下，理論上是可行的，是一種對我國現(xiàn)有公立醫(yī)院改革補償機制的創(chuàng)新。利潤中心的建立，對醫(yī)院而言，利潤中心帶來的利潤可以用于補償醫(yī)院改革帶來的損益，在一定程度上也降低了運營的成本、提高了醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)院的管理效率；對患者就醫(yī)、人們追求健康來講，多了一份選擇，少了一些經(jīng)濟上的負擔；對政府而言，醫(yī)療衛(wèi)生領域的財政負擔有所緩解，但是國民的健康素質(zhì)、享受的醫(yī)療服務質(zhì)量提高了。

因此，在公立醫(yī)院改革補償方式之一的服務性收費方面，利潤中心的引入，將是一種全新的視角。

[1] 國家衛(wèi)生計生委體制改革司.北京：關于確定第三批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市及有關工作的通知[EB/OL].(2015-5-21).http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3581/201505/3139dcfc75214280a376cd59dd0cf099.shtml.

[2] 譚華偉，鄭萬會，張 云，等.公立醫(yī)院補償機制改革：典型模式和路徑反思[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2016(5)：9-13.

[3] 國家衛(wèi)生計生委體制改革司.北京：關于確定第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市及有關工作的通知[EB/OL].(2014-5-9).http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3581/201405/ e16bc82c70594c26902454fc97c7ec76.shtml.

[4] 席寧華.論企業(yè)責任中心制——我國大中型企業(yè)內(nèi)部管理體制改革的新探索[J].管理世界，1994，(5)：150-156.

[5] 湛永軍.C工廠利潤中心的運作應用研究[D].鎮(zhèn)江：江蘇大學，2015.

[6] 鄧力文.企業(yè)利潤中心的建立與運作研究[D].北京：北京郵電大學，2008.

(本文編輯：鄒 鈺)

Study on regional equalization of government health expenditure in China based on demand and supply

TAN Hua-wei1，2， ZHANG Pei-lin1，2， YANG Guang1，2， LIU Xian1，2， YAN Wei-hua1，2，ZHEN Wan-hui1，2， ZHANG Yun1，2， CHEN Fei3

(1.HosptalCostControlResearchCenter，Chongqing400700，China； 2.NinthPeople’sHospital，Chongqing400700，China；3.PublicHealthandManagementSchoolofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016，China)

Objective It explores regional equalization based on matching perspective of government and residents finance demand and supply so as to provide basis for formulating relevant policy. Methods The Gini Coefficients and Theil Index were used to evaluate the equity of allocation of government health expenditure from 2004 to 2014. Results The mean value Gini Coefficients of government health expenditure for demand and supply were 0.17 and 0.34， and mean value of Theil Index were 0.10 and 0.20. The Gini Coefficients and Theil Index of government health expenditure according to demand and supply allocation which showed fluctuation downtrend. The mean value of inter-regional contribution rate of government health expenditure according to demand and supply allocation over the years were 60.36% and 12.33%， and that of intra-regional were 39.64% and 87.68%. Theinter-regional contribution rate according to demand allocation went up year by year. The intra-regional contribution rate according to demand allocation went down year by year. Theinter-regional and intra-regionalcontribution rate according to supply allocation was nearly change. Conclusions The Results show that overall equity of government health expenditure allocation in China is better. The equalization level presents advancement trend. The regional equalization level and hoisting speed of government health expenditure for demand is higher than that for supply. It Objective ly exists disequilibrium in total supply and demand of government health expenditure regional equalization. There is difference in government health expenditureregional equalization level and contribution rate of totality different in eastern， middle and western part of China. There is significant difference in contribution rate of government health expenditure gap between supply and demand.

government health expenditure， regional equalization， Gini Coefficients and Theil Index

2017- 02- 07

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.06.004

黃 凱(1991-)，男，江西贛州人，在讀碩士研究生，主要從事社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理——衛(wèi)生行政方面的研究。

俞雙燕(1963-)，女，江西南昌人，副教授，主要從事藥事管理與法規(guī)方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)06-0016-03