趙利

（兗礦集團總醫(yī)院燒傷整形科，山東鄒城273500）

瘢痕斷層皮片聯(lián)合脫細胞異體真皮治療燒傷關節(jié)部位瘢痕的療效研究

趙利

（兗礦集團總醫(yī)院燒傷整形科，山東鄒城273500）

目的觀察瘢痕斷層皮片聯(lián)合脫細胞異體真皮治療燒傷關節(jié)部位瘢痕的臨床療效。方法選取60例燒傷后關節(jié)部位瘢痕患者，隨機分為對照組和觀察組，每組30例，觀察術后創(chuàng)面感染、創(chuàng)面愈合分級、術后半年溫哥華瘢痕量表（VSS）和關節(jié)活動度評分。結果創(chuàng)面愈合分級對照組Ⅰ期、Ⅱ期愈合率分別占66.67%、33.33%，觀察組為90.00%、10.00%，觀察組I期愈合率高于對照組（P＜0.05），觀察組VSS評分低于對照組（P＜0.05），觀察組優(yōu)良率為70.00%高于對照組43.33%（P＜0.05）。結論瘢痕斷層皮片聯(lián)合脫細胞異體真皮治療燒傷關節(jié)部位瘢痕可行，對改善關節(jié)功能有利。

瘢痕斷層皮片；脫細胞異體真皮；燒傷；關節(jié)；瘢痕

如深度燒傷發(fā)生在關節(jié)部位，會形成增生性瘢痕影響到關節(jié)功能障礙，既往對關節(jié)瘢痕可行松解術或中厚皮瓣移植可在一定程度上改善關節(jié)功能，但是皮瓣較厚會引起回縮，加之如不能進行合理的功能鍛煉，會再次出現(xiàn)功能障礙。本院在近年來對收治的燒傷患者關節(jié)部位瘢痕采用了瘢痕斷層皮片聯(lián)合脫細胞異體真皮進行了植皮修復，取得了較為滿意的治療療效，現(xiàn)將治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年1月～2015年10月期間在本院住院治療的燒傷后出現(xiàn)關節(jié)部位瘢痕的患者60例，納入標準：（1）深度燒傷后關節(jié)部位出現(xiàn)增生性攣縮及瘢痕，影響關節(jié)功能；（2）單關節(jié)瘢痕；（3）未行過瘢痕松解術等其他手術治療。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例，對照組中男18例、女12例，年齡6～64歲，平均（36.95±12.50）歲，瘢痕部位：肘關節(jié)7例、手部16例、膝關節(jié)5例、髖關節(jié)2例，疤痕面積12.12～130.58 cm2，平均（95.89±33.23）cm2；觀察組中男21例、女9例，年齡9～62歲，平均（34.19± 15.33）歲，瘢痕部位：肘關節(jié)5例、手部16例、膝關節(jié)7例、髖關節(jié)2例，疤痕面積12.46～136.96 cm2，平均（95.02± 32.86）cm2；兩組患者在性別、年齡及瘢痕部位、瘢痕面積等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法觀察組患者在全麻下進行手術，局部進行消毒鋪巾，疤痕局部給與1:50萬U濃度的腎上腺素生理鹽水稀釋液肌注，取皮機在疤痕較為平整的部位切厚度在0.5 mm的疤痕斷層皮片，后將剩余瘢痕組織切除，暴露創(chuàng)面，取得大小與創(chuàng)面面積合適的脫細胞異體真皮（北京桀亞萊福生物技術有限公司），無菌生理鹽水反復沖洗3次后將脫細胞異體真皮打孔，將其與創(chuàng)面平整緊貼，縫合與創(chuàng)面上，皮片角質(zhì)層與脫細胞異體真皮表面進行縫合，然后將負壓引流材料（廣州潤虹醫(yī)藥科技有限公司）縫合在植皮創(chuàng)面，加壓包扎，讓創(chuàng)面與皮片、脫細胞異體真皮及負壓引流材料貼附緊密，石膏托固定疤痕關節(jié)手術部位，手指固定在反原攣縮方向位、肘關節(jié)固定在120°位、膝關節(jié)固定在伸直位。對照組患者不做脫細胞異體真皮修復，其他操作同觀察組。術后觀察負壓引流通暢程度，如無漏氣及感染，可在10 d后拆除負壓引流，進行創(chuàng)面換藥，如出現(xiàn)感染等異常情況提前進行負壓引流材料拆除及換藥，如出現(xiàn)創(chuàng)面感染根據(jù)局部分泌物藥敏試驗結果給與抗菌藥物治療，隔日換藥直至創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面愈合后進行主動及被動功能鍛煉。

1.3 觀察指標觀察術后創(chuàng)面感染發(fā)生情況，創(chuàng)面愈合情況，隨訪至術后半年，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[1]和關節(jié)活動度對瘢痕關節(jié)功能進行評價，VSS有4個參數(shù)，總分14分，分值越高代表外觀及功能越差，最高評分為14分，代表瘢痕外觀最差；關節(jié)功能活動度康復程度評價，關節(jié)功能恢復正?；蚧菊閮?yōu)，關節(jié)功能恢復良好但是仍然有局部受限為良，關節(jié)功能活動受限但較治療前活動范圍增加了15°以上為中，關節(jié)功能治療前后無變化或活動范圍未增加15°以上為差。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分率表示，予以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合分級及創(chuàng)面感染發(fā)生情況創(chuàng)面愈合分級對照組Ⅰ期、Ⅱ期分別有20例、10例，占66.67%、33.33%，觀察組Ⅰ期、Ⅱ期分別有27例、3例，占90.00%、10.00%，觀察組Ⅰ期愈合率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合分級及創(chuàng)面感染發(fā)生情況[n(%)]

2.2 兩組瘢痕關節(jié)VSS評分比較觀察組VSS評分（6.68± 2.55）分低于對照組（8.43±3.10）分，比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.39，P＜0.05）。

2.3 兩組瘢痕關節(jié)功能恢復狀況比較觀察組優(yōu)良率為70.00%%高于對照組43.33%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 瘢痕關節(jié)功能恢復狀況比較

3 討論

深度燒傷后創(chuàng)面均會存在不同程度的增生瘢痕，如在非關節(jié)位置只是影響美觀，對功能影響不大，但如在關節(jié)部位出現(xiàn)瘢痕則會以影響功能為主，甚至于還可能出現(xiàn)癌變[2-4]，因此對關節(jié)位置瘢痕往往需要采用瘢痕松解術、復合皮移植等措施進行治療[5-6]，但是植皮需要將其他部位皮膚切取，大面積時可能會出現(xiàn)供應區(qū)皮瓣不足，同時傳統(tǒng)植皮皮瓣相對厚度較厚，后期會出現(xiàn)回縮問題，也會影響到手術效果。脫細胞異體真皮是一種在體外進行上皮細胞培養(yǎng)形成的人工真皮，其基質(zhì)結構與人體真皮的基質(zhì)極為相似，在燒傷等創(chuàng)面覆蓋后膠原酶的消化反應輕微，同時能有新生血管等生長，因此具有應用后排異反應較小、易存活等優(yōu)點，近年來有研究顯示對燒傷及各種開放性皮損給予脫細胞異體真皮進行植皮，治療療效較好[7-9]。

本研究對關節(jié)部位瘢痕患者，切除瘢痕，以脫細胞異體真皮為支架，重建了真皮層，然后將切取得厚度為0.5 mm的瘢痕斷層皮片覆蓋在真皮外層，術后進行負壓引流，與未使用脫細胞異體真皮治療的對照組進行療效對比，結果顯示聯(lián)合脫細胞異體真皮治療的患者創(chuàng)面I期愈合率更好，同時VSS評分也明顯較低，術后根據(jù)功能優(yōu)良率也較高，可以看出瘢痕斷層皮片聯(lián)合脫細胞異體真皮治療燒傷關節(jié)部位瘢痕療效相對更好一些，這可能是由于瘢痕皮片雖然帶有少量真皮層但是相對真皮組織結構紊亂、彈性不佳，單純應用瘢痕皮片可能會出現(xiàn)愈合不佳情況，脫細胞異體真皮在提供支架的同時還可形成一層物理屏障，利于局部組織結構重建，0.5 mm厚度皮片也降低了術后皮瓣發(fā)生回縮的程度，因此聯(lián)合應用時相對效果會更佳。

綜上所述，瘢痕斷層皮片聯(lián)合脫細胞異體真皮治療燒傷關節(jié)部位瘢痕可行，對改善關節(jié)功能有利，尤其是對于大面積燒傷時皮源緊張情況下選擇此種方法可解決皮瓣來源難題。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.19.032