張潔+王明珠

[提要] 民生問題一直是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題，醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為關(guān)系我國(guó)人民群眾基本健康的社會(huì)保障制度，一直為國(guó)家有關(guān)部門和百姓所關(guān)注。作為三大醫(yī)保之一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），是解決農(nóng)民看病難、看病貴問題的重要保障。本文選取山東省臨沂市沂水縣新農(nóng)合基金作為研究對(duì)象，針對(duì)在新農(nóng)合基金績(jī)效審計(jì)過(guò)程中存在的問題，并提出建議。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；醫(yī)療保險(xiǎn)；績(jī)效審計(jì)

基金項(xiàng)目：吉林省教育廳“十二五”社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目：“基于政府職能轉(zhuǎn)型視角的政府審計(jì)治理機(jī)制研究”（項(xiàng)目編號(hào)：吉教科文合字[2014]第B067號(hào)）；通訊作者：王明珠

中圖分類號(hào)：F239.44 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2017年3月28日

新農(nóng)合制度作為解決廣大農(nóng)民就醫(yī)問題的保障制度，在使用和管理等方面暴露出許多問題，作為新農(nóng)合基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)的政府審計(jì)部門，在新農(nóng)合基金審計(jì)過(guò)程中，也存在對(duì)基金審計(jì)的意義認(rèn)識(shí)不清、審計(jì)內(nèi)容不全面、審計(jì)方法相對(duì)落后等問題，致使新農(nóng)合基金使用效率低下。政府審計(jì)部門作為公共基金監(jiān)督部門，必須積極探索符合新農(nóng)合基金績(jī)效審計(jì)工作特點(diǎn)的新技術(shù)、新方法，嚴(yán)格把關(guān)新農(nóng)合基金的使用去向和使用效率，讓醫(yī)保政策惠及全體人民。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金績(jī)效審計(jì)的意義

作為三大醫(yī)保之一的新農(nóng)合制度，基金來(lái)源多、渠道多，有著復(fù)雜的性質(zhì)，有著更特殊的運(yùn)作模式，其特點(diǎn)加大了新農(nóng)合基金績(jī)效審計(jì)的難度。與傳統(tǒng)財(cái)務(wù)審計(jì)不同，績(jī)效審計(jì)重點(diǎn)關(guān)注的是被審計(jì)對(duì)象履行職責(zé)情況，重點(diǎn)對(duì)基金管理、分配使用后所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性進(jìn)行審計(jì)，主要審查被審計(jì)對(duì)象管理使用的基金是否應(yīng)該投入，投入的效果如何，是否以最小投入取得最大經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益等。對(duì)新農(nóng)合基金進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性的績(jī)效審計(jì)，可以規(guī)范新農(nóng)合基金的籌集、管理和使用，有利于保證基金的安全性、完整性，減少非法行為的發(fā)生，對(duì)進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度，保障農(nóng)民身體健康、保護(hù)農(nóng)民利益具有重大作用。

二、沂水縣新農(nóng)合基金績(jī)效審計(jì)過(guò)程

臨沂市沂水縣下轄14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，493個(gè)行政村，全縣總?cè)丝?6萬(wàn)人，其中：農(nóng)業(yè)人口62萬(wàn)人。自2003年開始實(shí)施新農(nóng)合以來(lái)，已經(jīng)有十多年時(shí)間。2014年，臨沂市沂水縣對(duì)新農(nóng)合基金進(jìn)行了績(jī)效審計(jì)，按照既定的審計(jì)目標(biāo)和預(yù)定的審計(jì)方案確定的審計(jì)內(nèi)容和重點(diǎn)，審計(jì)人員的審計(jì)過(guò)程如下：

（一）財(cái)務(wù)收支的真實(shí)合法審計(jì)。針對(duì)財(cái)務(wù)收支真實(shí)合法的審計(jì)目標(biāo)，審計(jì)組安排了2名審計(jì)人員前往臨沂市沂水縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審計(jì)2014年新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)收支情況，主要審查新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)收支會(huì)計(jì)處理是否符合現(xiàn)行會(huì)計(jì)準(zhǔn)則規(guī)定，審查會(huì)計(jì)報(bào)表編制及列報(bào)的真實(shí)性、合規(guī)性及完整性，揭示因差錯(cuò)和舞弊造成的會(huì)計(jì)信息質(zhì)量問題。在本案例中，審計(jì)未發(fā)現(xiàn)任何問題。

（二）基金績(jī)效目標(biāo)審計(jì)。為確定審計(jì)臨沂市沂水縣新農(nóng)合基金績(jī)效審計(jì)目標(biāo)，審計(jì)組安排專人檢查臨沂市沂水縣財(cái)政局新農(nóng)合財(cái)政專戶，確認(rèn)是否做到“收支兩條線”。檢查基金保值增值管理是否有效、是否合法合規(guī)、資金的保值增值是否存在違規(guī)購(gòu)買高風(fēng)險(xiǎn)投資品種等問題，在保證基金安全的前提下，盡可能提高保值增值率。與2014年新農(nóng)合基金籌集數(shù)量進(jìn)行比較，分析其增長(zhǎng)幅度、支出結(jié)構(gòu)、農(nóng)民受益水平、補(bǔ)償比和風(fēng)險(xiǎn)控制等。查證是否列支不應(yīng)由新農(nóng)合基金負(fù)擔(dān)的支出以及有無(wú)拖欠截留、擅自改變用途、擴(kuò)大開支范圍等問題。根據(jù)新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)制度，檢查財(cái)政專戶，查看資金撥付效率性和真實(shí)性。

（三）內(nèi)部控制審計(jì)。在對(duì)臨沂市沂水縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制審計(jì)中，審計(jì)人員隨機(jī)詢問了醫(yī)院病人，觀察新農(nóng)合基金報(bào)銷時(shí)，報(bào)銷負(fù)責(zé)人有無(wú)認(rèn)真進(jìn)行身份證和其他證件識(shí)別，查看病人合作醫(yī)療卡、身份證（戶口本）和轉(zhuǎn)診證明等資料，杜絕冒名頂替等各種套取基金的行為。檢查醫(yī)院出入院標(biāo)準(zhǔn)，與實(shí)際出入院情況比較，分析有無(wú)誘導(dǎo)參合農(nóng)民住院，過(guò)度醫(yī)療行為發(fā)生。因病情需要必須使用《藥品目錄》外藥品或項(xiàng)目的，醫(yī)院當(dāng)告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。審計(jì)人員檢查了協(xié)議，查看有無(wú)家屬簽字。

三、沂水縣新農(nóng)合基金績(jī)效審計(jì)存在的問題

（一）仍以傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)收支審計(jì)為主。臨沂市沂水縣新農(nóng)合基金，2014年籌資總額6，224.07萬(wàn)元，個(gè)人籌資1，240.90萬(wàn)元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助4，964.00萬(wàn)元，審計(jì)結(jié)果顯示，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助撥入與會(huì)計(jì)賬面反映情況一致并及時(shí)入賬，個(gè)人繳費(fèi)收入也已及時(shí)列賬反映，審計(jì)中并未發(fā)現(xiàn)任何問題。但是在2014年的基金收入中，個(gè)人出資比例占19.93%，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助籌資額占79.75%，財(cái)政投入占資金籌集比例過(guò)大，不利于形成長(zhǎng)期可持續(xù)籌資體制。而審計(jì)人員并未考慮到此問題，對(duì)于新農(nóng)合基金的整體運(yùn)營(yíng)是否經(jīng)濟(jì)、有效率，社會(huì)效果是否達(dá)到其設(shè)置初衷，基金是否得到有效保值增值等，都未能予以關(guān)注，基金績(jī)效沒能有效反映。因此，難以實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合基金的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性的審計(jì)目標(biāo)。

（二）審計(jì)方法過(guò)于傳統(tǒng)單一。臨沂市沂水縣新農(nóng)合基金績(jī)效審計(jì)，主要運(yùn)用的審計(jì)方法是審閱、檢查、走訪，這是最傳統(tǒng)、最基本的審計(jì)方法。審計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨沂市沂水縣參合率為99.63%，完成參合任務(wù)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，審計(jì)人員可以采用比較分析法，將臨沂市沂水縣近幾年新農(nóng)合參合率進(jìn)行比較，分析其變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)問題并找出原因，提出建議，這將更有利于新農(nóng)合制度的長(zhǎng)久發(fā)展。新農(nóng)合作為一項(xiàng)關(guān)系到國(guó)計(jì)民生、保障廣大農(nóng)民切身利益的制度，必須對(duì)收集到的信息深入分析，深度加工，豐富績(jī)效審計(jì)方法，獲取更深層次的審計(jì)結(jié)果。

（三）缺乏績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)體系?？?jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)體系是績(jī)效審計(jì)中不可缺少的一部分，臨沂市沂水縣新農(nóng)合基金績(jī)效審計(jì)中，縣審計(jì)局僅僅完成了本縣2014年的績(jī)效審計(jì)，審計(jì)出了新農(nóng)合基金在各個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，并沒有將其與其他縣的新農(nóng)合績(jī)效進(jìn)行比較，進(jìn)而不能對(duì)臨沂市沂水縣新農(nóng)合實(shí)施情況進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，無(wú)法進(jìn)一步對(duì)政策進(jìn)行優(yōu)化提供決策依據(jù)。因此，臨沂市沂水縣審計(jì)局有必要建立起一套有效的新農(nóng)合基金績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)體系。

四、沂水縣新農(nóng)合基金績(jī)效審計(jì)問題原因分析

（一）法律保障缺失和績(jī)效審計(jì)社會(huì)需求不足。目前，在我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)中，沒有將政府績(jī)效審計(jì)作為獨(dú)立的審計(jì)類型，對(duì)政府績(jī)效審計(jì)的目標(biāo)、范圍、程序、職責(zé)及法律責(zé)任等重要內(nèi)容均未作出明確規(guī)定。在社會(huì)公眾的傳統(tǒng)思想中，政府有權(quán)支配和處置國(guó)家的一切資源，加之有關(guān)部門宣傳力度不夠，致使廣大社會(huì)公眾對(duì)新農(nóng)合基金的投資運(yùn)營(yíng)過(guò)程并不關(guān)注，而基金的投資運(yùn)營(yíng)過(guò)程最容易產(chǎn)生問題。在此背景下，臨沂市沂水縣新農(nóng)合基金績(jī)效審計(jì)未能有效進(jìn)行，不再難以理解。

（二）審計(jì)人員力量薄弱，結(jié)構(gòu)不合理。臨沂市沂水縣審計(jì)局目前擁有審計(jì)工作人員20人，按專業(yè)分類，財(cái)會(huì)專業(yè)的人員12人、工程專業(yè)4人、文學(xué)專業(yè)1人、計(jì)算機(jī)專業(yè)1人、其他專業(yè)2人，而臨沂市沂水縣全縣總?cè)丝?6萬(wàn)人，農(nóng)業(yè)人口62萬(wàn)人，相對(duì)于全縣總?cè)丝谝?guī)模來(lái)說(shuō)，審計(jì)力量薄弱，并且審計(jì)隊(duì)伍專業(yè)結(jié)構(gòu)不盡合理，以會(huì)計(jì)、審計(jì)專業(yè)的人員為主，而兼具計(jì)算機(jī)、工程、財(cái)政等知識(shí)的復(fù)合型人才不足，綜合分析能力不強(qiáng)，嚴(yán)重阻礙績(jī)效審計(jì)的開展。

（三）缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。由于績(jī)效審計(jì)對(duì)象各異，建立不同審計(jì)對(duì)象績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的難度較大。例如，同一審計(jì)項(xiàng)目，可能需要制定多種不同績(jī)效衡量標(biāo)準(zhǔn)。臨沂市沂水縣審計(jì)局在實(shí)施新農(nóng)合基金績(jī)效審計(jì)中，缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因衡量標(biāo)準(zhǔn)不同，得出的結(jié)論會(huì)有天壤之別?？?jī)效審計(jì)衡量標(biāo)準(zhǔn)的確定，直接影響審計(jì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和公正性。

此外，與傳統(tǒng)審計(jì)相比，績(jī)效審計(jì)獲取審計(jì)證據(jù)的難度較大，其也是政府績(jī)效審計(jì)發(fā)展緩慢的重要原因和一大難題。

五、沂水縣新農(nóng)合基金績(jī)效審計(jì)改善策略

（一）找準(zhǔn)績(jī)效審計(jì)切入點(diǎn)。對(duì)新農(nóng)合基金的績(jī)效審計(jì)，要找準(zhǔn)績(jī)效審計(jì)的切入點(diǎn)。本案例中，臨沂市沂水縣審計(jì)人員并沒有按照明確的審計(jì)順序?qū)π罗r(nóng)合基金進(jìn)行審計(jì)，僅安排專人分別到不同的地點(diǎn)進(jìn)行審計(jì)，非常不利于審計(jì)工作的進(jìn)行。在設(shè)計(jì)審計(jì)方案時(shí)，應(yīng)該注意要先分析評(píng)判效果的好壞，然后再反向?qū)彶橘Y金管理使用的各個(gè)環(huán)節(jié)，分析存在問題的原因，也可以說(shuō)資金管理使用過(guò)程的審計(jì)，是為分析資金使用結(jié)果服務(wù)的。因此，績(jī)效審計(jì)內(nèi)容的切入點(diǎn)應(yīng)以審計(jì)目標(biāo)為導(dǎo)向，將新農(nóng)合基金最終使用結(jié)果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)作為關(guān)鍵內(nèi)容。

（二）豐富和完善績(jī)效審計(jì)方法?？?jī)效審計(jì)除了運(yùn)用傳統(tǒng)的審閱、檢查等方法外，還應(yīng)該革新審計(jì)手段，充分使用多種審計(jì)方法，如統(tǒng)計(jì)分析法，提高政府績(jī)效審計(jì)質(zhì)量。

1、制定統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃。明確所研究的問題：醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步是否影響基金支出水平。確定需要關(guān)注的變量指標(biāo)：本例中研究的問題涉及到了兩個(gè)變量指標(biāo)，即醫(yī)療技術(shù)水平指標(biāo)和基金支出水平指標(biāo)。醫(yī)療技術(shù)水平的衡量，可以根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評(píng)估結(jié)果進(jìn)行打分?；鹬С鏊蕉槎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支出占全縣基金征繳額的比例。

2、收集和整理數(shù)據(jù)。首先，選取有代表性的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并收研究相關(guān)資料，分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)現(xiàn)狀和基金支出情況，為醫(yī)療技術(shù)的評(píng)分和計(jì)算基金支出率做準(zhǔn)備；其次，還可以通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索獲得有參考價(jià)值的數(shù)據(jù)資料。為了使所得到的數(shù)據(jù)資料具有說(shuō)服力，還要從財(cái)政部門和衛(wèi)生行政部門獲取基金籌集等相關(guān)資料。

3、分析數(shù)據(jù)。在實(shí)施新農(nóng)合基金績(jī)效審計(jì)中，使用SPSS工具軟件（社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件），即根據(jù)已有數(shù)據(jù)資料對(duì)變量進(jìn)行圖形描述，繪制直方圖和散點(diǎn)圖，通過(guò)對(duì)其圖形進(jìn)行分析，即可獲得對(duì)變量間關(guān)系產(chǎn)生直觀的印象。

4、得出結(jié)論。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析方法分析影響基金使用率的因素，可以在一定程度上保證新農(nóng)合基金的收支平衡，既不會(huì)產(chǎn)生過(guò)多結(jié)余，浪費(fèi)資源，影響基金使用效率，又不會(huì)收不抵支，有利于實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合基金的績(jī)效目標(biāo)。

（三）建立績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)體系。平衡計(jì)分卡分為四個(gè)維度，根據(jù)新農(nóng)合的實(shí)際情況，將內(nèi)部流程維度替換為醫(yī)療機(jī)構(gòu)維度和政府維度，形成五個(gè)維度的平衡積分卡，在每個(gè)維度下，構(gòu)建具體指標(biāo)，通過(guò)計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的得分，可以將臨沂市沂水縣與其他縣的新農(nóng)合績(jī)效橫向比較，或?qū)⑴R沂市沂水縣最近幾年的新農(nóng)合基金績(jī)效進(jìn)行縱向比較?？?jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系見表1。（表1）具體運(yùn)算如下：

1、選定三個(gè)實(shí)施新農(nóng)合的地區(qū)，YS、A、B縣，分別計(jì)算五個(gè)維度指標(biāo)值，根據(jù)三個(gè)縣指標(biāo)值的對(duì)比情況對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)打分，比如正向指標(biāo)最大者和負(fù)向指標(biāo)最小者評(píng)標(biāo)準(zhǔn)分為1分，中間值評(píng)標(biāo)準(zhǔn)分為0.8分，正向指標(biāo)最小者和負(fù)向指標(biāo)最大者評(píng)標(biāo)準(zhǔn)分為0.6分。

2、確定各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，權(quán)重的確定需要研究新農(nóng)合方面的專家和經(jīng)驗(yàn)豐富的審計(jì)人員確定。將指標(biāo)得分與權(quán)數(shù)相乘得到該指標(biāo)的最終得分，通過(guò)匯總各指標(biāo)的得分確定三個(gè)縣的整體得分。

3、分析不同得分的原因，從而完善臨沂市沂水縣的新農(nóng)合制度。以平衡計(jì)分卡為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的新農(nóng)合績(jī)效審計(jì)指標(biāo)關(guān)注新農(nóng)合的運(yùn)行，更關(guān)注農(nóng)民的滿意度和農(nóng)民利益的實(shí)現(xiàn)，對(duì)新農(nóng)合的基金或其他醫(yī)療保險(xiǎn)基金績(jī)效審計(jì)的發(fā)展都有重大意義。

（四）績(jī)效審計(jì)過(guò)程要有案件意識(shí)。臨沂市沂水縣參合率達(dá)到99.63%，達(dá)到了參合要求，但是臨沂市沂水縣審計(jì)局在進(jìn)行審計(jì)時(shí)，就發(fā)現(xiàn)有部分群眾參合意愿不高，前后明顯相違背。臨沂市沂水縣審計(jì)局在此應(yīng)該有案件意識(shí)，審查是否存在為了完成參合任務(wù)指標(biāo)，達(dá)到參合覆蓋率而虛報(bào)參合人數(shù)的行為。同樣，在審計(jì)中對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審計(jì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣級(jí)醫(yī)院，一般基礎(chǔ)醫(yī)療條件、醫(yī)療設(shè)備配置等均比較落后，不具備做復(fù)雜醫(yī)療手術(shù)的技術(shù)及條件，但發(fā)現(xiàn)報(bào)銷支付的住院病案資料出現(xiàn)了類似醫(yī)療手術(shù)，則可能存在弄虛作假情況。

綜上，臨沂市沂水縣績(jī)效審計(jì)過(guò)程中存在以傳統(tǒng)財(cái)務(wù)收支審計(jì)為主、審計(jì)方法過(guò)于傳統(tǒng)單一、缺乏有效的績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)體系等問題。究其原因，宏觀上法律保障缺失、績(jī)效審計(jì)社會(huì)需求不足，微觀上審計(jì)力量薄弱、證據(jù)獲取難度大、缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。臨沂市沂水縣完善新農(nóng)合績(jī)效審計(jì)新思路，包括找準(zhǔn)績(jī)效審計(jì)切入點(diǎn)，優(yōu)化審計(jì)方案；豐富、完善績(jī)效審計(jì)方法，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析法；建立績(jī)效審計(jì)評(píng)價(jià)體系，在實(shí)施績(jī)效審計(jì)的整個(gè)過(guò)程中樹立案件意識(shí)等。

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