□劉紀(jì)梅

（太谷縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心 山西 晉中 030800）

太谷縣醫(yī)保中心管理工作淺析

□劉紀(jì)梅

（太谷縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心 山西 晉中 030800）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，社會(huì)保障制度的不斷完善和醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入全面醫(yī)保階段，醫(yī)保中心的管理及服務(wù)質(zhì)量對(duì)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保事業(yè)的發(fā)展起著重要的作用。本文從山西省太谷縣醫(yī)保中心基本運(yùn)行狀況出發(fā)，分析了太谷縣醫(yī)保中心管理工作近年來(lái)取得的成效，并針對(duì)中心人力資源管理、業(yè)務(wù)管理中存在的問(wèn)題提出了相應(yīng)的對(duì)策，從而促進(jìn)太谷縣醫(yī)保中心管理工作更加規(guī)范、提升其服務(wù)效率。

檔案管理；基金安全；人才管理

1 太谷縣醫(yī)保中心基本狀況

太谷縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心是太谷縣人力資源與社會(huì)保障局下屬單位。于2001年3月27日經(jīng)太谷縣政府常務(wù)會(huì)議研究決定成立，全額事業(yè)單位，一級(jí)財(cái)務(wù)核算單位，執(zhí)行事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，單位編制數(shù)13人，實(shí)有12人。

2014～2016年，太谷縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心以“為民、務(wù)實(shí)、清廉”為工作中心，加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行管理，提高醫(yī)保服務(wù)管理水準(zhǔn)，推進(jìn)“文明服務(wù)窗口單位”建設(shè)，圓滿完成了各項(xiàng)工作任務(wù)，醫(yī)保基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行，確實(shí)保障了廣大參保人員的合法權(quán)益。近三年參保人數(shù)基本穩(wěn)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)2016年底達(dá)242 305人，參保率逐年穩(wěn)步提升，年均征收基金6 000萬(wàn)以上，近三年基金總額達(dá)18 722萬(wàn)元。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1，表2。

表1 太谷縣近三年醫(yī)保參保人數(shù)

表2 太谷縣近三年征收基金情況

2 太谷縣醫(yī)保中心管理工作現(xiàn)狀

2.1 規(guī)范檔案管理工作逐步規(guī)范

按照市醫(yī)保中心《晉中市醫(yī)療生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理達(dá)標(biāo)驗(yàn)收實(shí)施方案》（市醫(yī)保字 [2014]26號(hào)），太谷縣醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)檔案整理工作按時(shí)開(kāi)展，有專門的檔案管理部門、人員、檔案室，軟硬件設(shè)施配置較為齊全，各項(xiàng)制度完整，醫(yī)保檔案已按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定歸檔整理上架。截至2016年，共整理文書檔案28件，管理類2 066件，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類2 044件，工傷保險(xiǎn)待遇類11件，實(shí)物檔案27件。

2.1.1 加強(qiáng)培訓(xùn)提高員工素質(zhì)。為切實(shí)做好檔案管理工作，太谷縣醫(yī)保中心首先從提高工作人員檔案意識(shí)抓起。醫(yī)保中心會(huì)定期請(qǐng)專業(yè)人員對(duì)醫(yī)保中心工作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。一方面著力提高工作人員檔案意識(shí)，另一方面對(duì)工作人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，如文獻(xiàn)編輯學(xué)、檔案保護(hù)技術(shù)學(xué)及文書寫作。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期不斷地培訓(xùn)學(xué)習(xí)，醫(yī)保中心工作人員深入檔案管理工作有了深入的了解并掌握了相關(guān)的方針政策和法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)保檔案管理、建設(shè)有了自身獨(dú)特深入的認(rèn)識(shí)，為全面發(fā)展醫(yī)保檔案工作奠定了的良好基礎(chǔ)。

2.1.2 利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)檔案信息化管理。首先建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將檔案中的數(shù)據(jù)資料全部收錄到數(shù)據(jù)庫(kù)中。為參保人員建立個(gè)人信息庫(kù)，參保人員的參保信息，參保年限，個(gè)人病歷情況等信息一目了然。數(shù)據(jù)庫(kù)不僅收錄了參保人員的個(gè)人信息，還將當(dāng)?shù)氐尼t(yī)藥價(jià)格、保險(xiǎn)報(bào)銷制度、醫(yī)保政策作了系統(tǒng)地整理。實(shí)現(xiàn)檔案信息化管理不僅為參保人員帶來(lái)極大的便利，同時(shí)跟不同類型的數(shù)據(jù)庫(kù)為醫(yī)療服務(wù)體系反饋的信息可以進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。中心工作人員積極學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)技術(shù)，熟練掌握word文檔，excel表格等軟件，都能夠利用先進(jìn)的技術(shù)手段對(duì)檔案進(jìn)行管理，有效促進(jìn)了工作效率。

2.1.3 合理分工，職責(zé)明確。中心根據(jù)檔案工作的各部門的特點(diǎn)和工作人員的能力進(jìn)行明確的分工，讓醫(yī)保中心所有工作人員在自己的崗位上發(fā)揮自己最大的才能和特點(diǎn)。同時(shí)，明確醫(yī)保中心檔案管理工作人員的職責(zé)和任務(wù)，激發(fā)工作人員工作的積極性和創(chuàng)造性，實(shí)現(xiàn)“人盡其用”。每個(gè)檔案管理工作人員職責(zé)明確地完成自己的工作，避免工作中互相推諉和逃避責(zé)任的現(xiàn)象發(fā)生，提高檔案管理工作的效率。

2.2 強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，確?；鸢踩行н\(yùn)行

2.2.1 加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常檢查力度。在入院病人病歷管理方面，醫(yī)保中心工作人員應(yīng)認(rèn)真核實(shí)入院病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否存在以藥換藥、以藥換物的現(xiàn)象等，有效遏制亂開(kāi)處方藥、亂開(kāi)搭車藥、超限用藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。以減輕參保患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，組織專門工作人員，不定時(shí)隨機(jī)調(diào)閱工作人員聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)病人費(fèi)用清單等，有效遏制并爭(zhēng)取杜絕定點(diǎn)醫(yī)院存在的掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為和不合理的收費(fèi)現(xiàn)象。在定點(diǎn)零售藥店管理方面，全面取消社保行政部門對(duì)兩定資格審查的同時(shí)更加強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)零售藥店的檢查處罰力度。2016年對(duì)山西仁和大藥房連鎖有限公司太谷二部等九家藥店使用社保卡購(gòu)買保健品和實(shí)際刷卡購(gòu)藥明細(xì)與錄入醫(yī)保系統(tǒng)不符的違規(guī)行為進(jìn)行了暫停服務(wù)的處罰，極大遏制了違規(guī)行為的發(fā)生。

2.2.2 從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把關(guān)審核，盡量減少、避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。醫(yī)保中心工作人員要堅(jiān)決做到堅(jiān)持原則，不徇私情，要一視同仁對(duì)待所有病人。只要不符合醫(yī)保規(guī)定要求的病例，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的報(bào)銷費(fèi)用要求，堅(jiān)決不予報(bào)銷。

2.2.3 獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。醫(yī)保年度考核，分別要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為進(jìn)行評(píng)比打分。對(duì)年終考評(píng)得分較少的、違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以暫?；蛉∠t(yī)保定點(diǎn)資格等進(jìn)行處罰，對(duì)考核得分優(yōu)秀的，給予表?yè)P(yáng)肯定。

2.3 開(kāi)展學(xué)習(xí)討論落實(shí)實(shí)踐活動(dòng)，建設(shè)“文明服務(wù)窗口”針對(duì)醫(yī)保工作業(yè)務(wù)性強(qiáng)、社會(huì)面廣、群眾關(guān)注度高的窗口單位特點(diǎn)，太谷醫(yī)保中心通過(guò)開(kāi)展學(xué)習(xí)討論落實(shí)實(shí)踐活動(dòng)，這一活動(dòng)將優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)理念貫徹到全體干部職工的工作當(dāng)中，活動(dòng)要求在真心、親情服務(wù)上下功夫，將“服務(wù)”二字貫穿各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)工作之中。

2.3.1 嚴(yán)格三項(xiàng)制度。推行首問(wèn)責(zé)任制，第一位接待來(lái)訪、咨詢、辦事等服務(wù)對(duì)象的股室或工作人員即是首問(wèn)責(zé)任人，對(duì)服務(wù)對(duì)象提出的問(wèn)題和要求，首問(wèn)責(zé)任人須承擔(dān)答復(fù)、辦理、引導(dǎo)、協(xié)調(diào)的義務(wù)。履行服務(wù)承諾制，規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細(xì)致解釋工作。實(shí)行責(zé)任追究制，對(duì)不作為、慢作為、亂作為造成社會(huì)不良影響的，我們嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任追究制，并納入年終工作人員考核內(nèi)容。

2.3.2 提升服務(wù)意識(shí)。要求全體干部職工做到精通業(yè)務(wù)、愛(ài)崗敬業(yè)、堅(jiān)持原則、依法辦事；堅(jiān)持“為民、務(wù)實(shí)、清廉”工作作風(fēng)，尊重服務(wù)對(duì)象，堅(jiān)持文明禮貌用語(yǔ)，堅(jiān)決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭(zhēng)吵現(xiàn)象及簡(jiǎn)單粗暴的工作態(tài)度。

2.3.3 加強(qiáng)硬件建設(shè)。設(shè)置醫(yī)保服務(wù)公開(kāi)欄，公開(kāi)各職能股室服務(wù)內(nèi)容、工作職責(zé)、辦事流程、辦結(jié)時(shí)限、政策法規(guī)、報(bào)賬須知等以方便群眾辦事；設(shè)置意見(jiàn)薄、投訴箱，方便群眾查詢投訴。

3 太谷縣醫(yī)保中心管理存在的主要問(wèn)題及解決對(duì)策

3.1 醫(yī)保中心人力資源管理中存在的主要問(wèn)題及對(duì)策

3.1.1 醫(yī)保中心正式工作人員短缺。太谷縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心自2002年醫(yī)保業(yè)務(wù)啟動(dòng)時(shí)有正式工作人員10人，如今醫(yī)保業(yè)務(wù)由啟動(dòng)時(shí)年收入醫(yī)保費(fèi)500余萬(wàn)元，增長(zhǎng)到了現(xiàn)在的5 000萬(wàn)元以上，工作內(nèi)容在原來(lái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，相繼啟動(dòng)了工傷保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，而正式工作人員卻只增加了2人，大量缺乏正式員工給太谷縣醫(yī)保中心的工作帶來(lái)了極大的不便。使用非正式員工雖然能解決工作人手不夠的問(wèn)題，但非正式員工與正式員工在單位從事同樣的工作，獲得的薪資報(bào)酬、單位福利卻與正式員工存在一定的區(qū)別。這樣一來(lái)，非正式員工在工作中找不到歸屬感，進(jìn)而逐漸喪失對(duì)工作的責(zé)任心。在工作中，非正式員工不能充分地發(fā)揮自身的創(chuàng)造性和工作的積極性，對(duì)長(zhǎng)期的工作十分不利。

解決對(duì)策：首先，要提高醫(yī)保中心新工作人員的福利待遇。通過(guò)同工同薪薪酬體系來(lái)激勵(lì)員工的責(zé)任心和工作積極性?？茖W(xué)合理的薪酬激勵(lì)體系不但解決了人力資源所有問(wèn)題中最根本的問(wèn)題，也是對(duì)員工最根本，最持久的方式。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)中心要建立科學(xué)的人次才選聘機(jī)制，定期面向社會(huì)招聘具有專業(yè)知識(shí)和技能的人才，充實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)中心工作人員數(shù)量，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)中心人才隊(duì)伍建設(shè)。

3.1.2 人才管理機(jī)制不規(guī)范。醫(yī)保中心作為我國(guó)的事業(yè)單位自然存在行政編制，醫(yī)保中心工作人員存在事業(yè)編制問(wèn)題。在實(shí)際工作安排中，很多人員受事業(yè)編制影響，開(kāi)展工作時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)“在其位而不勝其職”的現(xiàn)象，導(dǎo)致許多專業(yè)人才得不到有效利用。

解決對(duì)策：醫(yī)保中心要樹(shù)立以人為本的管理理念，不斷改革創(chuàng)新管理制度。首先，加強(qiáng)管理人員的人力資源管理意識(shí)，對(duì)工作人員進(jìn)行人力資源優(yōu)化配置，根據(jù)個(gè)人專長(zhǎng)進(jìn)行工作分配，做到人才的高效利用。其次，建立科學(xué)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)，摒棄事業(yè)單位的“當(dāng)一天和尚撞一天鐘”的消極思想，按照工作人員的工作質(zhì)量和工作效率適當(dāng)給予獎(jiǎng)懲，提高工作人員的工作積極性。

3.2 醫(yī)保中心醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理問(wèn)題及對(duì)策

隨著醫(yī)保的體制改革的不斷完善和全面醫(yī)保階段的到來(lái)，參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人越來(lái)越多，這促使醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種數(shù)量增加，太谷醫(yī)保中心工作量加大，工作任務(wù)繁重。為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)償付質(zhì)量和速度，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的信息化管理勢(shì)在必行。目前，醫(yī)保中心醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)只是部分實(shí)現(xiàn)了信息化，無(wú)法滿足未來(lái)工作的開(kāi)展和現(xiàn)代化管理要求。

解決對(duì)策：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理的前提是要做到參保人檔案信息的信息化管理。目前，在檔案管理方面太谷縣醫(yī)保中心已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了檔案信息化管理。其次，要做到醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)相結(jié)合，為參保人為就醫(yī)省去不必要的手續(xù)，提高償付質(zhì)量和辦理速度。另一方面，通過(guò)加快信息化建設(shè)，全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院實(shí)時(shí)結(jié)算，進(jìn)一步方便參保人員，減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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1004-7026（2017）09-0112-03

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DOI：10.16675/j.cnki.cn14-1065/f.2017.09.071