高德奎 熊濤 高育紅

一、臨床資料

患者,男,38歲,10余年前因“感冒”就醫(yī)發(fā)現(xiàn)心臟雜音,診斷“風(fēng)濕性心臟病”,未予重視,5年前開始出現(xiàn)勞力性心前壓不適、心悸,休息可緩解。6月前出現(xiàn)雙下肢水腫,自覺心跳時快時慢,伴乏力,偶有頭昏,黑朦。于2009年2月4日入院。入院前未服過洋地黃類等影響心率及傳導(dǎo)的藥物。入院時查體:T:36 ℃,P:54次/min,R:20次/min,BP:130/64 mmHg。心界向左下擴大,心率54次/min,律齊,心尖區(qū)及主動脈瓣聽診區(qū)均可聞及雙期雜音。心電圖(附圖1)示:竇性心動過速(竇速),一度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)合并二度AVB,2∶1下傳,電軸不偏,心臟順鐘轉(zhuǎn)位,左室肥厚伴勞損。查抗O:75I U/ml,CRP:3.4 mg/L。電解質(zhì)正常。心臟彩超:風(fēng)濕性心臟病:雙房、左室增大,二尖瓣中度狹窄伴中度返流,主動脈瓣中度狹窄伴重度返流,三尖瓣狹窄。診斷:風(fēng)濕性心臟病,聯(lián)合瓣膜病變,心臟增大,竇速伴一度合并二度AVB,慢性左心力衰竭。入院后系列心電圖見附圖。

二、心電圖特征

1.竇性心律,心房頻率102次/min,一度AVB(PR:560 ms) ;合并二度AVB,2∶1下傳,電軸不偏,心臟順鐘轉(zhuǎn)位,左室肥厚伴勞損。見圖1。

2.同一時間的心電圖片段。見圖2,其中A、B及C、D、E分別系連續(xù)記錄(但B、C不連續(xù)),展示從圖2A的P1到P10呈2∶1AVB,從P11到圖2D、E的P18呈1∶1的AV傳導(dǎo),從圖2C起可見P波跨越R及P的傳導(dǎo)現(xiàn)象。P1跨越R0及P2下傳至R1,P2跨越R1及P3下傳至R2,依此類推,除P10與R9重疊僅跨越P11外,直到圖2D的P18跨越R17及P19下傳至R18,以P19未下傳結(jié)束P波的跨越傳導(dǎo)現(xiàn)象,期間PP整齊,PR在一度AVB的基礎(chǔ)上,逐漸緩慢延長,直至脫落,符合不典型的文氏型AVB的特點。每當(dāng)一個文氏周期結(jié)束,又恢復(fù)2∶1文氏周期,周而復(fù)始,這在后來的動態(tài)心電圖上表現(xiàn)得十分明顯。見圖3,4。

3.(模擬V1導(dǎo)聯(lián)):動態(tài)心電圖展示一度AVB的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)不典型的文氏型AVB,其中最短PR間期330 ms(箭頭所示)。

心電圖診斷:竇速伴一度合并二度Ⅰ型AVB(非典型的文氏型AVB),P波跨越QRS-P波傳導(dǎo),左室肥厚伴勞損。

三、討論

P波跨越QRS波傳導(dǎo),可以出現(xiàn)在PR間期顯著延長的一度AVB及房室結(jié)雙(或多)徑路中[1-2],特別是在不典型文氏型AVB[9-10]中容易出現(xiàn)。在PR間期顯著延長的一度AVB,當(dāng)PR間期>RR間期時,即出現(xiàn)P波跨越QRS波傳導(dǎo);當(dāng)PR間期>RR間期的同時又>PP間期,即出現(xiàn)P波跨越QRS-P波傳導(dǎo)。而在房室結(jié)雙(或多)徑路中,出現(xiàn)的P波跨越QRS波傳導(dǎo),實際上是P的心室雙重反應(yīng)[5-8],是一過性的,是表象,有時候被作者誤判(將不典型文氏型AVB伴跨越P的傳導(dǎo)誤判)[3],與本文中的P波跨越QRS波傳導(dǎo)有本質(zhì)上的不同。文獻多報導(dǎo)跨越P波[1-3,9]或QRS波[4,10],同時跨越P、QRS少見,本文與吳亞平等[10]報導(dǎo)的例1類似,只不過作者只描述了跨越QRS波,未提及同時跨越P波。

如果粗看附圖1由于P波2∶1下傳,其中1個P隱藏于QRS之中,極易誤診為竇性心動過緩(竇緩)伴一度AVB。

圖2呈現(xiàn)在一度AVB的基礎(chǔ)上從2∶1 AVB到不典型文氏型AVB的過程,在圖2B中從P14R8開始,PR逐漸緩慢的進一步延長,使P波隱藏于QRS波,此時RR間期不整齊,P波不易看清,易誤判為竇緩伴一度AVB伴陣發(fā)房顫或誤判為陣發(fā)三度AVB,但認真研究仍可以發(fā)現(xiàn)由于P波位于QRS波中的不同部位導(dǎo)致QRS形態(tài)學(xué)上的細微差異。故也不難作出正確判斷。而在隨后的圖2C、D中便可清楚的展示P波的跨越QRS-P波傳導(dǎo)現(xiàn)象。即圖2C中的R1是P1跨越R0和P2下傳的(此時易誤判為非陣發(fā)性交界性心動過速伴干擾性房室脫節(jié)),直到P18跨越R17和P19下傳R18,以P19未下傳終止本次不典型文氏周期,以P20下傳R19開始2∶1文氏周期。 在圖2D的P18R18是本例發(fā)現(xiàn)的最長PR,達到800 ms,假如單從P15看起直到P19,期間PR間期均>120 ms,極易把P15R14到P19R18誤診為傳導(dǎo)關(guān)系,特別是P19R18達到180 ms,更加容易誤導(dǎo)。因此,在復(fù)雜的心律失常的分析中,有時單憑某一個幾秒鐘的心電圖片段來研判,往往會導(dǎo)致錯誤的診斷,必須認真辨別,并結(jié)合不同時段的心電圖表現(xiàn),如果還是困難,動態(tài)心電圖也許有所幫助。

在2∶1AVB中有時很難區(qū)分是二度Ⅰ型AVB還是二度Ⅱ型AVB,但本例結(jié)合系列心電圖來看可以確定是不典型的二度Ⅰ型AVB,導(dǎo)致不典型的原因可能與合并顯著的一度AVB有關(guān)。

本例從臨床資料上看,基本可以排除風(fēng)濕活躍及洋地黃中毒的可能,治療上應(yīng)該在換瓣手術(shù)解決心臟結(jié)構(gòu)問題,同時行人工心臟永久起搏器安植。藥物治療效果有限,且不安全。

圖1 (全導(dǎo)聯(lián)):竇速伴一度合并二度AVB(易誤診為竇緩)

圖2 (V1導(dǎo)聯(lián)):一度AVB的基礎(chǔ)上從2∶1AVB到不典型文氏型AVB及P波跨越QRS-P波傳導(dǎo)(其中a、b之P、R系連續(xù)編號; c、d、e之P、R系連續(xù)編號)

圖3 (模擬V1導(dǎo)聯(lián)):動態(tài)心電圖展示其全過程:竇性心律伴室相性竇性心律不齊,一度合并二度Ⅰ型AVB(非典型的文氏型AVB),從第2行040406的第1個QRS波(其中隱藏1個P波)開始演示一系列P波跨越QRS-P波傳導(dǎo)

圖4 (模擬V1導(dǎo)聯(lián)):動態(tài)心電圖展示其全過程:竇性心律伴室相性竇性心律不齊,一度合并二度Ⅰ型AVB(非典型的文氏型AVB),P波跨越QRS-P波傳導(dǎo)。

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