李俊超 王賀超

（1 北京市監(jiān)獄管理局清河分局醫(yī)院，天津 300481；2 中國(guó)人民解放軍裝備學(xué)院醫(yī)院，北京 101400）

胺碘酮與其他延長(zhǎng)QT間期藥物合用情況的研究

李俊超1王賀超2

（1 北京市監(jiān)獄管理局清河分局醫(yī)院，天津 300481；2 中國(guó)人民解放軍裝備學(xué)院醫(yī)院，北京 101400）

目的 了解我院住院患者應(yīng)用胺碘酮的同時(shí)應(yīng)用其他致QT間期延長(zhǎng)藥物的現(xiàn)狀，對(duì)其他致QT間期延長(zhǎng)藥物的重視程度及對(duì)QT間期的關(guān)注情況。以引起臨床醫(yī)師重視，確保用藥安全。方法 篩選我院近10年心律失?；颊咦≡浩陂g可能應(yīng)用胺碘酮的病例，依據(jù)與胺碘酮同時(shí)應(yīng)用致QT間期異常延長(zhǎng)的相關(guān)報(bào)道，記錄應(yīng)用胺碘酮的病歷醫(yī)囑中是否存在合并用藥，合并用藥種類，合并用藥前后QT間期及QTc間期延長(zhǎng)情況，統(tǒng)計(jì)單獨(dú)應(yīng)用胺碘酮病例數(shù)，合并應(yīng)用其他致QT間期延長(zhǎng)藥物病例數(shù)，合并用藥占相關(guān)疾病的比例，有無(wú)尖端扭轉(zhuǎn)室速及死亡事件發(fā)生。病程中提及胺碘酮合并用藥致QT間期延長(zhǎng)相關(guān)內(nèi)容的例數(shù)。結(jié)果 共收集83份應(yīng)用胺碘酮治療的住院患者的病例。合并應(yīng)用其他致QT間期延長(zhǎng)藥物有4種，分別為非洛地平（9例，11%）、硝苯地平（7例，8%）、左氧氟沙星（3例，4%）及多潘立酮（4例，5%）。其中單獨(dú)應(yīng)用胺碘酮者62例，合并應(yīng)用其他致QT間期延長(zhǎng)藥物者共21例，包括合并應(yīng)用一種藥物者（19例，23%），兩種藥物者（2例，2%）。應(yīng)用胺碘酮病例無(wú)死亡事件。所研究病例的病程記錄中均未提及應(yīng)用胺碘酮及合并用藥時(shí)要注意觀察QT間期的相關(guān)內(nèi)容。結(jié)論 我院住院患者中應(yīng)用胺碘酮時(shí)，對(duì)合用其他致QT間期延長(zhǎng)藥物的重視程度還不夠，應(yīng)重視心電圖QT間期及QTc間期的變化，避免尖端扭轉(zhuǎn)室速等致命性心律失常的發(fā)生，以確保用藥安全。

胺碘酮；合并用藥；QT間期延長(zhǎng)；尖端扭轉(zhuǎn)室速

QT間期異常延長(zhǎng)可導(dǎo)致嚴(yán)重威脅生命的尖端扭轉(zhuǎn)室速。雖然發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速的概率很低，但其后果往往是致命的。因此，QT間期延長(zhǎng)逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。QT間期是指心室肌開(kāi)始除極至復(fù)極完畢所需要的時(shí)間。由于QT間期受心率的影響很大，心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程因心率增快而縮短，因此，常用QTc 衡量[1-2]。QTc的正常范圍為＜0.44 s，一般認(rèn)為男性QTc＞0.46 s時(shí)，女性QTc＞0.47 s時(shí)，QT間期異常延長(zhǎng)。多種致QT間期延長(zhǎng)藥物作用是導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的一個(gè)重要因素。

由于心律失常患者常常同時(shí)合并高血壓、肺部感染及消化系統(tǒng)疾病等。在治療高血壓過(guò)程中，常選用鈣離子拮抗劑降壓治療，抗感染時(shí)，選用喹諾酮類、抗真菌藥物的情況也較多。在用藥過(guò)程中，胺碘酮與上述致QT間期延長(zhǎng)藥物同時(shí)應(yīng)用的發(fā)生頻率及胺碘酮合并用藥致QT間期延長(zhǎng)的重視程度有待研究，以便在以后的用藥過(guò)程中，對(duì)心律失?；颊吆侠碛盟?，確保用藥安全。

1 資料與方法

1.1 搜集資料：從我院近10年住院心律失?；颊呖赡軕?yīng)用胺碘酮的病例，篩選標(biāo)準(zhǔn)為入院或出院時(shí)診斷包括心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室早、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)房早以及房室折返性心動(dòng)過(guò)速。于病案室查找其中應(yīng)用胺碘酮的病歷共83份，年齡25～76歲，平均年齡（61±13.2）歲。其中房性心律失?；颊?5例，室性心律失?；颊?3例，房性合并室性心律失常14例，室上性心律失常者1例。

1.2 數(shù)據(jù)提取：記錄應(yīng)用胺碘酮病歷患者的年齡、性別、入院診斷、出院診斷、疾病轉(zhuǎn)歸等基本信息。依據(jù)與胺碘酮同時(shí)應(yīng)用致QT間期異常延長(zhǎng)的相關(guān)報(bào)道有以下幾類藥物[3-4]（表1）。記錄應(yīng)用胺碘酮的病歷醫(yī)囑中是否存在合并用藥，同時(shí)應(yīng)用其他致QT間期延長(zhǎng)藥物的種類，合并用藥前后QT間期及QTc間期，統(tǒng)計(jì)單獨(dú)應(yīng)用胺碘酮病例數(shù)，合并應(yīng)用其他致QT間期延長(zhǎng)藥物病例數(shù)，合并用藥占相關(guān)疾病的比例，死亡病例中的胺碘酮合并用藥情況，有無(wú)尖端扭轉(zhuǎn)室速發(fā)生。病程中提及胺碘酮合并用藥致QT間期延長(zhǎng)相關(guān)內(nèi)容的例數(shù)。

表1 致QT間期延長(zhǎng)藥物

2 結(jié) 果

2.1 共收集83份應(yīng)用胺碘酮治療的住院患者的病例。同時(shí)應(yīng)用其他致QT間期延長(zhǎng)藥物有4種，分別為非洛地平（9例，11%）、硝苯地平（7例，8%）、左氧氟沙星（3例，4%）及多潘立酮（4例，5%）。2.2 其中單獨(dú)應(yīng)用胺碘酮者62例，合并應(yīng)用其他致QT間期延長(zhǎng)藥物者（21例，25.3%），包括合并應(yīng)用一種藥物者（19例，23%），兩種藥物者（2例，2%）。無(wú)2種以上合并用藥情況發(fā)生。合并應(yīng)用2種致QT間期延長(zhǎng)藥物，用藥后QTc均為異常延長(zhǎng)（表2）。

2.3 應(yīng)用胺碘酮病例無(wú)死亡事件。

2.4 所有研究病例在應(yīng)用胺碘酮或加用其他影響胺碘酮致QT間期延長(zhǎng)的藥物期間，病程記錄中均未提及胺碘酮合并用藥時(shí)觀察QT間期的相關(guān)內(nèi)容。

表2 合并兩種藥物前后QT/QTc間期

3 討 論

3.1 我們做該項(xiàng)研究的目的是為了調(diào)查我院心內(nèi)科住院患者在應(yīng)用胺碘酮抗心律失常的同時(shí)應(yīng)用其他致QT間期延長(zhǎng)藥物的情況，合并用藥前后QT間期的改變情況，了解臨床應(yīng)用胺碘酮時(shí)，對(duì)胺碘酮合并用藥致QT間期延長(zhǎng)的重視程度及對(duì)QT間期的關(guān)注情況。結(jié)果顯示合并用藥例數(shù)占到應(yīng)用胺碘酮總數(shù)的25.3%，其中2種合并用藥例數(shù)占2%，均為非洛地平+左氧氟沙星。因此當(dāng)患者應(yīng)用胺碘酮治療心律失常，同時(shí)合并高血壓病、肺部感染、消化系統(tǒng)感染、泌尿系感染等疾病時(shí)，避免應(yīng)用致QT間期延長(zhǎng)的藥物；不可避免合并用藥時(shí)，要注意QT 間期及QTc間期變化，避免發(fā)生QT異常延長(zhǎng)引起的心律失常。

3.2 胺碘酮合并用藥對(duì)QT間期及尖端扭轉(zhuǎn)室速的影響：胺碘酮延長(zhǎng)復(fù)極化時(shí)相，從而延長(zhǎng)心肌不應(yīng)期。胺碘酮常見(jiàn)的血管反應(yīng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)，偶見(jiàn)尖端扭轉(zhuǎn)室速。盡管胺碘酮可以引起QT間期一定范圍內(nèi)的延長(zhǎng)，但是胺碘酮有減弱心室肌M細(xì)胞及普肯野纖維后除極動(dòng)作電位的作用，所以不誘發(fā)后除極電位，不增加QT離散度，所以不增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-8]。有幾個(gè)臨床試驗(yàn)證明治療劑量的胺碘酮可導(dǎo)致QT間期一定范圍的延長(zhǎng)，但不增加QT離散度[9-11]。單獨(dú)應(yīng)用胺碘酮致尖端扭轉(zhuǎn)室速的發(fā)生率很低。一項(xiàng)關(guān)于胺碘酮致心律失常作用的薈萃分析，包括17項(xiàng)研究，涉及2878例患者，研究結(jié)果顯示與胺碘酮相關(guān)的室速發(fā)生率為2%，尖端扭轉(zhuǎn)室速的發(fā)生率為0.7%[6]。但是同時(shí)使用其他對(duì)抑制細(xì)胞色素P450酶的藥物時(shí)會(huì)導(dǎo)致QT間期異常延長(zhǎng)，可引起QT間期離散度增加[12]，增加尖端扭轉(zhuǎn)室速的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于胺碘酮與其他致QT間期延長(zhǎng)藥物合用時(shí)，導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)室速的報(bào)道明顯增多。盡管胺碘酮的作用機(jī)制還難以解釋，但胺碘酮血藥濃度升高與QT間期延長(zhǎng)等不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[13]。

3.3 對(duì)QT間期的關(guān)注情況：在本調(diào)查過(guò)程中，應(yīng)用胺碘酮患者病歷的病程記錄中，均未提及要觀察心電圖QT及QTc間期的變化。雖然研究證實(shí)由于胺碘酮可引起QT間期一定的延長(zhǎng)，但不增加尖端扭轉(zhuǎn)室速的風(fēng)險(xiǎn)，但是當(dāng)我們不可避免合并應(yīng)用其他已知或未知的致QT間期延長(zhǎng)藥物時(shí)，QT間期過(guò)度延長(zhǎng)致尖端扭轉(zhuǎn)室速發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，臨床應(yīng)用致QT間期延長(zhǎng)藥物時(shí)，盡量避免合并用藥，重視藥物對(duì)QT及QTc間期的影響。QT間期也可作為致QT間期延長(zhǎng)藥物監(jiān)測(cè)的一個(gè)指標(biāo)，了解藥物之間的相互作用、代謝途徑及致QT間期延長(zhǎng)的情況，避免QT間期過(guò)度延長(zhǎng)導(dǎo)致的惡性心律失常的發(fā)生。開(kāi)處方的醫(yī)師應(yīng)該意識(shí)到各種可能的藥物間相互作用，并盡可能地運(yùn)用無(wú)藥物相互作用的替代療法。

應(yīng)用胺碘酮時(shí)要重視藥物的相互作用，其他藥物可引起胺碘酮的致心律失常作用增加。胺碘酮也可增加其他藥物的不良反應(yīng)，如胺碘酮可導(dǎo)致地高辛血藥濃度增加，引起洋地黃中毒；也可增加華法林的血藥濃度，從而增加出血風(fēng)險(xiǎn)；還可引起辛伐他汀、阿托伐他汀的不良反應(yīng)，導(dǎo)致橫紋肌溶解。目前胺碘酮等常用抗心律失常藥物不能降低患者的病死率，且因其半衰期長(zhǎng)、藥物分布容積大，起效慢及心臟外的不良反應(yīng)，使其在某些病例中的應(yīng)用受到限制。CTAF[14]實(shí)驗(yàn)研究中有18%的患者由于胺碘酮的不良反應(yīng)被迫停藥，并預(yù)計(jì)5年停藥率將超過(guò)30%。因此，我們應(yīng)該高度重視胺碘酮的不良反應(yīng)，更應(yīng)該避免胺碘酮合并用藥帶來(lái)的不良反應(yīng)。合理應(yīng)用胺碘酮，讓其更好地為臨床服務(wù)。同時(shí)，也激勵(lì)我們尋求新的藥物或其他治療方法，為治療心律失常開(kāi)辟新天地。

4 結(jié) 論

2010年我院心內(nèi)科住院患者中，胺碘酮與其他致QT間期延長(zhǎng)藥物同時(shí)應(yīng)用的現(xiàn)象仍然存在。在心血管疾病患者中，應(yīng)用胺碘酮時(shí)，對(duì)其他致QT間期延長(zhǎng)藥物的重視程度還不夠，應(yīng)重視心電圖QT間期及QTc間期的變化，避免尖端扭轉(zhuǎn)室速等致命性心律失常的發(fā)生。當(dāng)患者應(yīng)用胺碘酮，尤其在合并高血壓、肺部感染、泌尿系感染及消化系統(tǒng)疾病時(shí)，同時(shí)應(yīng)用非洛地平、硝苯地平、左氧氟沙星及多潘立酮等延長(zhǎng)QT間期的藥物，要關(guān)注心電圖QT及QTc間期，減少尖端扭轉(zhuǎn)室速的發(fā)生，以確保用藥安全。

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