李予 汪文娟 郭惠玲 蔣勇 楊華 向芝青 趙學(xué)輝 郭繼鴻

410013 長沙，湖南省腫瘤醫(yī)院心肺功能科(李予、郭惠玲)；410013 長沙，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院心內(nèi)科(汪文娟)；416000 吉首，湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院心功能科(蔣勇、向芝青)；410002 長沙，湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科(楊華、趙學(xué)輝)；100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科(郭繼鴻)

經(jīng)房室旁路前傳的激動發(fā)生心動過速時，體表心電圖表現(xiàn)為寬QRS波的顯性預(yù)激圖形，此類寬QRS波心動過速(wide QRS complex tachycardia，WCT)，稱為預(yù)激性心動過速[1]，包括逆向型房室折返性心動過速，經(jīng)旁路前傳的室上性心動過速如房速、房撲、房顫，以及房室結(jié)折返性心動過速伴旁路前傳。臨床上除了預(yù)激性心動過速，WCT還包括室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)、室上性心動過速(supraventricular tachycardia，SVT)伴差傳或束支阻滯，3種不同機(jī)制的WCT引起的血流動力學(xué)改變及其臨床處理、藥物治療有著明顯區(qū)別，因此WCT的鑒別診斷尤為重要[1]。2016年，Jastezabski等[2]提出了一個新的WCT鑒別診斷流程——室速積分法，即運(yùn)用室速積分法的7項積分指標(biāo)，當(dāng)積分≥3分時，診斷VT的準(zhǔn)確度可高達(dá)99.6%，特異度100%；當(dāng)積分為2分時，診斷VT的特異度為89%，準(zhǔn)確度為81.4%。研究表明，室速積分法在VT與SVT伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷中明顯優(yōu)于其他流程法，但對預(yù)激性心動過速與VT的鑒別診斷幾近盲區(qū)，特別是對于室速積分法2分與Brugada等流程法的對照研究結(jié)果鮮有報道。本研究將室速積分法與Brugada、Wellens和Vereckei等流程法進(jìn)行對比分析，旨在評估室速積分法鑒別預(yù)激性心動過速與VT的臨床價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。入選2010年1月至2018年11月經(jīng)心內(nèi)電生理檢查確診為預(yù)激性心動過速的患者31例，其中湖南省腫瘤醫(yī)院1例、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院6例、湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院9例、湖南省人民醫(yī)院10例和北京大學(xué)人民醫(yī)院5例。男性22例，女性9例，年齡9～59歲，平均(34.9±15.1)歲。其中典型預(yù)激綜合征：A型預(yù)激15例，B型預(yù)激10例，C型預(yù)激5例；變異型預(yù)激綜合征：Mahaim型預(yù)激1例。所有病例符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)心動過速發(fā)作時心電圖：QRS波時限≥120 ms，心室率>100次/min；(2)經(jīng)食道心房調(diào)搏術(shù)或心內(nèi)電生理檢查確診為旁路前傳的心動過速；(3)射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)激合并心房顫動。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，心內(nèi)電生理檢查與治療均經(jīng)患者知情同意。

1.2 研究方法

收集31例患者預(yù)激性心動過速發(fā)作時和恢復(fù)竇性心律后的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖各1份。首先，采用室速積分法[2]分別計算總積分，并分析各積分的特異度；再用Brugada流程[3]、Wellens法[4]和Vereckei流程[5]進(jìn)行判斷，分別計算特異度，并與積分法2分的診斷結(jié)果進(jìn)行對比分析。

1.2.1 室速積分法 包括7項積分指標(biāo)：(1)V1導(dǎo)聯(lián)：起始為明顯R波，升支不能有切跡；(2)V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為r，r>40 ms；(3)V1導(dǎo)聯(lián)：S波前支或頂部有切跡；(4)V1～V6導(dǎo)聯(lián)無RS圖形；(5)aVR導(dǎo)聯(lián)初始為R波；(6)Ⅱ?qū)?lián)R波達(dá)峰時間≥50 ms；(7)房室分離、室性融合波或室上性奪獲。以上除了房室分離陽性積2分外，其他6項標(biāo)準(zhǔn)陽性各積1分。

1.2.2 Brugada流程 (1)V1～V6均無RS，診斷VT；(2)胸導(dǎo)聯(lián)RS，任一導(dǎo)聯(lián)RS>100 ms，診斷VT；(3)房室分離及心室奪獲，診斷VT；(4)胸導(dǎo)聯(lián)呈非典型阻滯圖形，診斷VT；(5)V4～V6導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主，診斷VT；(6)V4～V6導(dǎo)聯(lián)有qR波，診斷VT；(7)房室分離，診斷VT。

1.2.3 Wellens法 (1)QRS時限>140 ms；(2)QRS電軸左偏；(3)QRS形態(tài)：V1導(dǎo)聯(lián)：RS或RSr(兔耳征)或V6導(dǎo)聯(lián)：QR或QS；(4)房室分離及心室奪獲。

1.2.4 Vereckei流程 (1)aVR導(dǎo)聯(lián)起始為R波，診斷VT；(2)aVR導(dǎo)聯(lián)起始r或q波>40 ms，診斷VT；(3)aVR導(dǎo)聯(lián)以QS波為主前降支有頓挫，診斷VT；(4)Vi/Vt≤1，診斷VT。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 室速積分法評分

根據(jù)室速積分法的7項積分指標(biāo)分析31例預(yù)激性心動過速患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖(表1)，總積分0分的10例(32.3%)，1分的14例(45.2%)，2分的7例(22.6%)，≥3分的0例，其特異度分別為67.7%(P=0.001)、54.8%(P=0.000)、77.4%(P=0.005)和100%(P=0.000)。

表1 室速積分法各指標(biāo)和積分值在各型預(yù)激性心動過速患者中的分布[例(%)]

2.2 室速積分法與其他流程法評分對比

以室速積分法積分值2分為對照組與其他流程法對比分析，Brugada、Wellens和Vereckei流程法的特異度分別為48.4%、22.6%和19.4%，而室速積分法2分的特異度為77.4%，明顯高于其他流程法(均為P<0.05)，見表2、圖1。

表2 室速積分法2分與其他流程法診斷預(yù)激性心動過速的分析比較

真陰性：預(yù)激性心動過速；假陽性：室性心動過速圖1 室速積分法與其他流程法平行對比結(jié)果

3 討論

WCT在臨床上是一種難以鑒別診斷的心律失常，目前已經(jīng)提出了很多心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是每一個標(biāo)準(zhǔn)或流程法都有其局限性，難以達(dá)到非常準(zhǔn)確可靠的診斷目標(biāo)，包括影響較大的Brugada流程，平均診斷準(zhǔn)確性均較低(69%～78%)[6]，且未涵蓋特殊人群如預(yù)激性心動過速。Wellens診斷法主要針對左室VT，而遺漏了其他類型WCT的判斷。Vereckei的研究雖然納入了一些特殊人群，但特異性和準(zhǔn)確性也不很高。所以針對這些缺陷不斷有新的診斷方法出現(xiàn)，2016年Jastezabski等[2]提出了WCT的鑒別診斷流程——室速積分法；2018年在涵蓋了預(yù)激性心動過速的特殊WCT的研究中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用室速積分法的7項積分標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)積分≥3分時，診斷VT的特異度可高達(dá)96.1%，積分≥4分時，診斷VT的特異度為100%，但積分2分時特異度僅有60.8%[7]。

本研究采用室速積分法對31例WCT心電圖評分中，發(fā)現(xiàn)積分≥3分的病例數(shù)為0，特異度為100%，完全可排除VT。研究結(jié)果與Jastezabski等[7]的報道相似。積2分的病例共有7例，分別為5例C型預(yù)激、1例A型預(yù)激和1例B型預(yù)激，其中C型預(yù)激均積2分，可能與V1導(dǎo)聯(lián)起始為R波，或呈現(xiàn)R/S>1及V5、V6呈QR或QS型這些指標(biāo)積分有關(guān)，這些指標(biāo)在采用Bruagada和Wellens流程法亦均被診斷為VT。有3例C型預(yù)激在aVR導(dǎo)聯(lián)起始為R，用積分法各積1分，用Vereckei流程亦均診斷為VT。雖然室速積分法2分的特異度僅為77.4%，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Brugada、Wellens和Vereckei各流程法(48.4%、22.6%和19.4%)。

本研究小組在前期研究[8-9]的基礎(chǔ)上，增加的1例Mahaim型預(yù)激心動過速，室速積分法評估僅為1分(圖2)，而Brugada、Wellens和Vereckei流程法進(jìn)行評估均誤診為VT?？紤]室速積分法采用7項單項指標(biāo)綜合評分，在鑒別診斷WCT時明顯優(yōu)于其他流程法，避開了以往流程法中一些特異度不高的指標(biāo)，如RS>100 ms、胸導(dǎo)聯(lián)呈非典型束支阻滯圖形、電軸左偏、aVR導(dǎo)聯(lián)前降支有頓挫、Vi/Vt≤1等易造成誤診的診斷指標(biāo)。室速積分法保留了以往流程法中特異度較高的指標(biāo)作為評分入選時的各單項標(biāo)準(zhǔn)，如房室分離可積2分，該項指標(biāo)在本研究與Jastezabski等[7]研究中的特異度均高達(dá)100%，這一點(diǎn)在以往的研究中也得到了廣泛驗(yàn)證。室速積分法的優(yōu)勢還體現(xiàn)在7項指標(biāo)各自獨(dú)立積分，互不影響，以積分的綜合分值加以判斷分析，≥3分為室速確定區(qū)，2分為室速診斷區(qū)，1分為室速灰色區(qū)，0分為SVT[10]。

患者男性，44歲，突發(fā)心動過速3 h入院。入院心電圖示寬QRS波群心動過速，QRS波時限160 ms，RR間期規(guī)則，頻率187 bpm。室速積分法：V1導(dǎo)聯(lián)：S波前支或頂部有切跡積1分；Brugada流程法：胸導(dǎo)聯(lián)RS>100 ms，胸導(dǎo)聯(lián)呈非典型束支阻滯圖形，診斷室速；Wellens法：QRS時限>140 ms，電軸左偏，診斷室速；Vereckei法：aVR導(dǎo)聯(lián)以QS波為主但前降支有頓挫，Vi/Vt≤1，診斷室速?；颊呓?jīng)心內(nèi)電生理及射頻消融術(shù)確診為右后側(cè)壁旁路前傳的Mahaim型預(yù)激性心動過速(射頻消融靶點(diǎn)在三尖瓣環(huán)8點(diǎn)鐘處)圖2 一例Mahiam型預(yù)激性心動過速患者的心電圖

以上研究表明，室速積分法≥3分能夠排除預(yù)激性心動過速，分值為2分時診斷預(yù)激性心動過速的特異度僅為77.4%，尚不能完全區(qū)分預(yù)激性心動過速與VT，但其特異度明顯高于Brugada、Wellens和Vereckei等流程法，表明室速積分法可以作為預(yù)激性心動過速與VT的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且優(yōu)于其他流程法。

本研究為臨床心電圖及心血管內(nèi)科醫(yī)師在鑒別診斷WCT時提供了一個經(jīng)濟(jì)、簡單、有效的方法，值得臨床推廣運(yùn)用。由于預(yù)激心動過速在臨床上屬于較少見病例，在WCT的病例中僅占1%～6%[1]，給收集病例帶來了一定的困難，研究小組將在未來研究中，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善研究。

利益沖突：無