侯艷杰， 許宏偉， 羅東雷， 劉 蕾， 陳漢杰， 李 露， 張佳寧， 何 磊

(河北省承德市中心醫(yī)院/承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院， 河北 承德 067000)

在臨床工作中，源于右室流出道的室早或室速比較常見，其中無器質(zhì)性心臟異常或原因不明的特發(fā)性室早或室速最為多見，但致心律失常性右心室心肌病(ARVC)伴發(fā)室早或室速也可發(fā)生在右室流出道部位，因這一部位是ARVC患者心臟發(fā)育不良三角的頂端部位[1]。但是ARVC卻是臨床罕見病，可發(fā)生惡性室性心律失常、心力衰竭和心臟性猝死等惡性事件。兩種發(fā)病原因截然不同的室早或室速的心電圖有很多相似之處，使鑒別診斷存在困難，其各自的臨床意義和治療策略又完全不同。因此正確識別和早期快速做出兩者的鑒別診斷尤為重要。近些年Hoffmayer提出一項心電圖積分法可鑒別兩者，即心電圖積分≥5分時提示為ARVC伴發(fā)的室早或室速，<5分時提示為特發(fā)性右室流出道室早或室速。這一心電圖積分法診斷的特異性、敏感性較高[2]。本文應(yīng)用Hoffmayer心電圖的積分方法對40例患者右室流出道的室早或室速進(jìn)行研究，評價該積分法對不同病因的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：2016年9月至2019年9月就診承德市中心醫(yī)院的40例患者。其中臨床診斷是特發(fā)性右室流出道室性早搏或室性心動過速患者30例，男性11例，女性19例，年齡14～68(47.70±13.73)歲。臨床診斷ARVC伴發(fā)的室早或室速患者10例，男性6例，女性4例，年齡26～60(44.00±17.02)歲。

1.2研究方法

1.2.1所有患者至少有一份竇性心律時的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，并伴有室早或室速的心電圖，采集心電圖時的增益為10mm/mV，記錄紙速為25mm/s。所有患者都做了心臟內(nèi)科電生理相關(guān)檢查和射頻消融手術(shù)，以及超聲心動圖等相關(guān)檢查。

1.2.2入選標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)的室早或室速，診斷標(biāo)準(zhǔn)：類完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，電軸向下(QRS波主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈巨大“R”型，QRS波主波在aVL導(dǎo)聯(lián)向下)。②ARVC患者伴發(fā)的室早或室速，診斷標(biāo)準(zhǔn)：分子遺傳學(xué)檢測，CMR分析組織特征圖像，家庭成員的臨床和基因篩查，均符合“2010年歐洲心臟病協(xié)會心肌病工作組提出的ARVC診斷標(biāo)準(zhǔn)”[3]，有伴發(fā)的室早或室速心電圖特征。③特發(fā)性右室流出道室早或室速，診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除有器質(zhì)性心臟改變，對維拉帕米敏感，有伴發(fā)的室早或室速心電圖特征。

1.2.3Hoffmayer心電圖積分方法:Hoffmayer心電圖的積分方法共四項：①當(dāng)竇性心律心電圖時V1～V3導(dǎo)聯(lián)有T波倒置表現(xiàn)積3分；②Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的室性早搏或室性心動過速的QRS波時限≥120ms積2分；③室性早搏或室性心動過速的QRS波有≥2個導(dǎo)聯(lián)存在明顯切跡或者頓挫，且頓挫的振幅>0.05mV，并分布在等電位線同側(cè)時積2分；④室早或室速Q(mào)RS波在V5導(dǎo)聯(lián)或其后出現(xiàn)移行區(qū)積1分。

1.2.4診斷與鑒別診斷:分別由兩位有經(jīng)驗的心電圖醫(yī)生跟據(jù)Hoffmayer心電圖的積分體系對以上40例患者心電圖分析、診斷及積分，并由心內(nèi)電生理檢查做最終診斷。當(dāng)總積分≥5分診斷的室性早搏或室性心動過速為ARVC伴發(fā)。反之，屬于特發(fā)性。同時計算Hoffmayer總積分和單項積分指標(biāo)鑒別ARVC與特發(fā)性室性早搏或室性心動過速的陰性預(yù)測值、敏感性、陽性預(yù)測值、特異性。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理:應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，構(gòu)成比表示計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值描述診斷價值。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的Hoffmayer心電圖積分比較:ARVC伴發(fā)室早或室速組與特發(fā)性室早或室速組的Hoffmayer總積分≥5分、室早或室速的竇性心律胸導(dǎo)聯(lián)TV1～V3倒置(3分)的比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；室早或室速的Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波時限≥120ms(2分)、室早或室速的QRS波≥2個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)頓挫或切跡(2分)、室早或室速的胸導(dǎo)聯(lián)QRS波移行區(qū)后移V5或其后(1分)的比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2Hoffmayer心電圖積分對ARVC伴發(fā)室早或室速的診斷價值:①應(yīng)用Hoffmayer心電圖積分結(jié)果再與臨床診斷做比對，進(jìn)行評價該積分法的鑒別價值。當(dāng)Hoffmayer總積分≥5分作為診斷ARVC患者伴發(fā)室早或室速的標(biāo)準(zhǔn)時陰性預(yù)測值、敏感性、陽性預(yù)測值和特異性分別為81.3%，80.0%，90.3%和80.0%，Hoffmayer總積分≥5分的ARVC患者伴發(fā)室早或室速組與特發(fā)性室早或室速組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。②單項積分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷時:竇性心律胸導(dǎo)聯(lián)TV1～V3倒置的單項標(biāo)準(zhǔn)診斷ARVC患者伴發(fā)室早或室速的陰性預(yù)測值、敏感性、陽性預(yù)測值和特異性分別為93.1%，80.0%，72.7%和90.0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。室早或室速時Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波時限≥120ms的單項指標(biāo)的陰性預(yù)測值、敏感性、陽性預(yù)測值和特異性分別為100.0%，100.0%，30.3%和23.3%。應(yīng)用室早或室速的QRS波在≥2個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯頓挫或切跡的單項指標(biāo)診斷的陰性預(yù)測值、敏感性、陽性預(yù)測值和特異性分別為76.2%，50.0%，26.3%和53.0%。而胸導(dǎo)聯(lián)QRS波移形區(qū)位于V5或其后導(dǎo)聯(lián)的單項指標(biāo)診斷的陰性預(yù)測值、敏感性、陽性預(yù)測值和特異性分別為78.9%，20.0%，100.0%和100.0%。見表1。

表1 Hoffmayer積分法各指標(biāo)ARVC伴發(fā)室早或室速的診斷價值

2.31例ARVC患者Hoffmayer心電圖積分方法評價:竇性心律時胸導(dǎo)聯(lián)TV1～V3倒置，積3分，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波時限≥120ms，積2分，室性早搏或室性心動過速的QRS波中≥2個導(dǎo)聯(lián)存在明顯切跡或頓挫，積2分，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波移行區(qū)位于V5導(dǎo)聯(lián)之前(V5導(dǎo)聯(lián)的QRS波已呈直立的R波)，積0分，該患者Hoffmayer心電圖的總積分為7分。見圖1。

圖1 ARVC患者伴發(fā)室早

2.41例特發(fā)性右室流出道患者室性早搏或室性心動過速心電圖:竇性心律胸導(dǎo)聯(lián)TV1～V3倒置的標(biāo)準(zhǔn)是陰性而積0分，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波時限<120ms而積0分，室早或室速Q(mào)RS波在≥2個導(dǎo)聯(lián)存在明顯切跡或頓挫的標(biāo)準(zhǔn)是陰性而積0分，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的移行區(qū)出現(xiàn)在V3導(dǎo)聯(lián)屬陰性而積0分，故該患者Hoffmayer心電圖的總積分是0分。見圖2。

圖2 右室特發(fā)性室早患者

3 討 論

右室流出道部位比較特殊，表現(xiàn)為右室組織結(jié)構(gòu)移行與變化，解剖比較集中，并且血流動力學(xué)變化大、壓力高，因此該部位成為心律失常經(jīng)常發(fā)生的部位。ARVC患者頂端部位是心臟發(fā)育不良的三角部位，也恰恰是右室流出道位置，所以該部位也常伴發(fā)室性早搏、室性心動過速。當(dāng)室性早搏或室性心動過速的心電圖特征符合右室流部位時，究竟是伴發(fā)于ARVC者還是特發(fā)性，Hoffmayer[2]提出鑒別心電圖的Hoffmayer積分方法。

Hoffmayer心電圖的積分方法鑒別診斷的結(jié)果準(zhǔn)確而可靠，總積分≥5作為診斷ARVC患者的室早或室速的敏感性高，特異性強(qiáng)。在四項單項標(biāo)準(zhǔn)的積分中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波時限≥120ms的標(biāo)準(zhǔn)敏感性高，這是因為右室流出道頂角部分是ARVC患者右室發(fā)育不良三角部位，右室心肌逐漸加重的被脂肪侵潤，然后被纖維組織替代，在這個過程中，患者將出現(xiàn)右心室擴(kuò)張，室壁變薄、室壁瘤的的特征性改變，右心室除極順序發(fā)生改變，使QRS波時限增寬。竇性心律胸導(dǎo)聯(lián)TV1～V3倒置屬于QRS波后復(fù)極發(fā)生改變[4]。特發(fā)性右室流出道患者心臟無器質(zhì)性病變，心臟結(jié)構(gòu)，形態(tài)均正常，胸導(dǎo)聯(lián)TV1～V3直立[5]。單項積分中胸導(dǎo)聯(lián)QRS波移行區(qū)位于V5或其后的標(biāo)準(zhǔn)特異性高，因為ARVC患者右心室的擴(kuò)張，將使右室除極向量右移，呈順鐘向轉(zhuǎn)位，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波移行則將后移[6]。因此，Hoffmayer心電圖積分法中單項積分單項積分并不都具有較高的敏感性和特異性，而總積分用于鑒別右室特發(fā)性或ARVC的室早或室速都具有敏感性和特異性。

臨床鑒別右室特發(fā)性或ARVC患者的室早或室速時常要結(jié)合病史及臨床診斷，做核磁檢查及基因等多種檢查后才能最后確診，盡管目前在心血管成像和遺傳學(xué)方面的技術(shù)進(jìn)步，不斷完善ARVC的診斷和管理，但心電圖仍然是一種廉價、通用和易于解釋的工具，而Hoffmayer心電圖積分法只需做一份竇性心律伴室早的心電圖，則可進(jìn)行單項積分和總積分的評價，就能評估患者室早和室速的發(fā)生病因，可見Hoffmayer心電圖的積分方法簡單、實用、易行[7]。

本項入組的10例ARVC以及30例心臟結(jié)構(gòu)正常的特發(fā)性室早或室速，經(jīng)過詢問病史，進(jìn)行檢查體格及各項有關(guān)檢查后做出臨床診斷。各種檢查包括心電圖、超聲心動圖、心電圖平板運動試驗、動態(tài)心電圖等，并做了相關(guān)鑒別診斷的檢查，例如甲狀腺功能的檢測、動態(tài)血壓檢查等排除了其他室早或室速引發(fā)的病因最終獲得診斷。此外30例特發(fā)性右室流出道室早或室速均經(jīng)電生理檢查，均有心臟超聲心動圖等檢查證實無結(jié)構(gòu)異常，射頻消融治療也獲得成功。本研究最終得出結(jié)果，Hoffmayer心電圖的積分≥5分ARVC和特發(fā)性分別為10例和30例，其正確診斷ARVC患者伴發(fā)室早或室速和右室特發(fā)性室早或室速的敏感性為80.0%，特異性為90.3%，陽性預(yù)測值為80.0%，陰性預(yù)測值為81.3%。與Hoffmayer的研究的結(jié)果大概一致。也符合這樣的指標(biāo)，認(rèn)為是ARVC患者很經(jīng)典心電圖的改變特點[2]。本方法特別適合用于基層社區(qū)醫(yī)院，可預(yù)測室性早搏或室性心動過速有可能是ARVC患者的一個臨床表現(xiàn)就是總積分≥5分時，應(yīng)高度重視，一旦診斷明確，則應(yīng)給予進(jìn)一步的藥物或植入ICD治療，以預(yù)防患者發(fā)生致命性室速、室顫及猝死的發(fā)生；而總積分<5分時將診斷右室流出道室早或室速為特發(fā)性，其多好發(fā)于中青年，無器質(zhì)性心臟病者，心內(nèi)射頻消融手術(shù)治療的有效率高達(dá)90.0%以上，且患者預(yù)后良好。應(yīng)當(dāng)說明，Hoffmayer心電圖的積分方法屬于心電圖的鑒別診斷法，可為室早或室速的性質(zhì)做部分評估，對于臨床屬于一種輔助診斷方法，絕不能作為臨床診斷的直接標(biāo)準(zhǔn)。本研究在一定程度上也有一定局限性，如采集的ARVC病例偏少，期待在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，使研究更加深入，積累更多經(jīng)驗。