鄧林

[摘要] 目的 通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測膿毒性休克患者入住ICU 前3 dPCT清除率，探討早期降鈣素原清除率（procalcitonin clearance ，PCTc）評(píng)估預(yù)后的價(jià)值。方法 采用前瞻性方法進(jìn)行觀察研究，方便選取2015年4月—2016年4月期間入住該院ICU，符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)且感染灶無需外科處理的內(nèi)科患者。入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共84例，其中男女各42例，28 d病死率為41.67%。檢測入選患者于住ICU第1、2、3日血清PCT 質(zhì)量濃度（PCT-day1、PCT-day2、PCT-day3），并計(jì)算第2、3日的PCT清除率（PCTc-day2、PCTc-day3）。 結(jié)果 生存組與死亡組相比，PCT-day1、PCT-day2、PCT-day3差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），生存組的PCTc-day2、PCTc-day3（17%、51%）明顯高于死亡組（2%、20%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018，<0.001）。PCTc-day2、PCTc-day3預(yù)測28 d生存的ROC曲線下面積分別為0.651（95%CI，0.53～0.77，P<0.05）與0.758（95%CI，0.66～0.86，P<0.01）。PCTc-day3預(yù)測28 d生存最佳截?cái)嘀禐?8%，敏感度63.26%，特異度77.14%。 結(jié)論 3 d內(nèi)PCT降鈣素原明顯下降的膿毒性休克患者生存率較高，早期監(jiān)測 PCT清除率有助于判斷預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 降鈣素原；膿毒性休克；清除率

[中圖分類號(hào)] R720 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）05（c）-0018-04

[Abstract] Objective To study the early procalcitonin clearance by dynamic monitoring of it in the first three days of patients with septic shock in ICU and evaluate the prognosis value. Methods The prospective method was used for observation and research， and the 84 cases of internal patients meeting the septic shock diagnosis standards and whose infection focus had no need for the surgical treatment in ICU from April 2015 to April 2016 were convenient selected and included 42 females and 42 males， and the 28 d morbidity was 41.67%， and serum PCT quality concentrations such as PCT-day1，PCT-day2，PCT-day3 at 1 d， 2 d and 3 d of all patients selected were tested and the PCT clearance of PCTc-day2，PCTc-day3） at 2 d and 3 d was calculated. Results The differences in the PCT-day1，PCT-day2，PCT-day3 were not statistically significant between the survival group and the death group（P>0.05）， and the PCTc-day2，PCTc-day3 in the survival group were obviously higher than those in the death group（17.00%，51.00% vs 2.00%，20.00%）， and the differences were statistically significant（P<0.018， P<0.001）， and the 28 d survival area under ROC curve of PCTc-day2，PCTc-day3 was respectively 0.651（95%CI，0.53～0.77，P<0.05） and 0.758（95%CI，0.66～0.86，P<0.01）， and the best cutoff value of 28 d survival， sensitivity and specificity were respectively 38.00%， 63.26% and 77.14%. Conclusion The survival rate of septic shock patients whose PCT obviously decreases in 3 d is higher， and the early monitoring of PCT clearance contributes to determining the prognosis.

[Key words] Procalcitonin； Septic shock；Clearance

膿毒性休克是ICU常見危重癥，雖然近年來在診療方面取得了很大的進(jìn)展，但仍是ICU患者的主要死亡原因[1-2]。早期準(zhǔn)確評(píng)估膿毒性休克患者的預(yù)后有助于識(shí)別治療效果不佳的患者，并及時(shí)調(diào)整治療方案，有可能改善患者預(yù)后。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為一種新的炎癥指標(biāo)，與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好，并由于其診斷膿毒癥敏感度及特異度均優(yōu)于CRP、IL-6、IL-8、乳酸、內(nèi)毒素等傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)[3-4]，PCT已被國際指南推薦，作為膿毒癥的診斷重要指標(biāo)[2]。不僅如此，研究顯示動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT 水平變化趨勢有助于判斷膿毒癥的預(yù)后[5]，其中，PCT 清除率（procalcitonin clearance，PCTc）是近年提出的被認(rèn)為能較好評(píng)估膿毒癥預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)[6]。該研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測2015年4月—2016年4月期間膿毒性休克患者入住ICU 3 d內(nèi)PCT的濃度及其清除率，探討降鈣素原清除率在判斷膿毒性休克患者預(yù)后中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性方法進(jìn)行研究，方便選取入住該院ICU，符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]且感染灶無需外科處理的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU時(shí)間<72 h ，②年齡<18 歲，③合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病，④某些腫瘤（甲狀腺癌、肺小細(xì)胞癌）等對(duì)PCT有影響的疾病，⑤確診為非細(xì)菌感染，⑥放棄積極治療者。

1.2 資料收集

收集研究對(duì)象的臨床資料，包括性別、年齡、APACHE II評(píng)分（第1個(gè)24 h）、住ICU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、28 d臨床結(jié)局（分為生存、死亡組）等。

1.3 指標(biāo)檢測

入選患者于住ICU第1、2、3日分別抽取血液標(biāo)本以測定血清PCT 質(zhì)量濃度（PCT-day1、PCT-day2、PCT-day3），樣本采用生物梅里埃公司Mini-VIDAS 分析儀進(jìn)行檢測，測量范圍為0.05～200 ng/mL。根據(jù)上述獲得數(shù)據(jù)，計(jì)算第2、3日的PCT清除率（PCTc-day2、PCTc-day3），計(jì)算公式分別為：PCTc-day2（%）=（PCT-day1-PCT-day2）/PCT-day1×100%；PCTc-day3（%）=（PCT-day1-PCT-day3）/ PCT-day1× 100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示， 兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)[M，（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。PCT清除率對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，采用繪制受試工作特征曲線（ROC曲線）判定，計(jì)算曲線下面積（AUC）、敏感度、特異度、約登指數(shù)指標(biāo)，并計(jì)算最佳截?cái)嘀?。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

該研究共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共84例，其中男女各42例， 28 d病死率為41.67%。感染部位主要為肺部感染、血流感染、腹腔感染及泌尿系感染，其中37例患者存在兩個(gè)及以上部位感染?；颊呋€資料見表1。

2.2 生存組與死亡組比較

生存組與死亡組相比， PCT-day1、PCT-day2、PCT-day3差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），生存組PCTc-day2、PCTc-day3明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018，<0.001），見表2。

2.3 PCT清除率的ROC曲線分析

PCTc-day2、PCTc-day3預(yù)測28d生存的ROC曲線下面積分別為0.651（95%CI，0.53～0.77，P<0.05）與0.758（95%CI，0.66～0.86，P<0.01）。PCTc-day3對(duì)預(yù)后的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于PCTc-day2，其最佳截?cái)嘀禐?8.0%，敏感度63.26%，特異度77.14%。見表3。

3 討論

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是導(dǎo)致ICU患者死亡的重要原因，國內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查顯示其死亡率為28.7%～48.7%[1，7]。該研究納入的對(duì)象全部為感染性休克患者，且病情較重[APACHEII評(píng)分為（23.08±7.65）分]，總樣本28 d病死率為41.67%，與上述國內(nèi)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)相符。盡早給予有效的抗生素是膿毒性休克治療成敗的關(guān)鍵，而病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果則是作為制定抗感染方案的重要依據(jù)，但病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果往往難以早期獲得，且陽性率不高，因此，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生更希望某一臨床指標(biāo)可早期識(shí)別對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗感染反應(yīng)不佳的患者，并根據(jù)此指導(dǎo)調(diào)整抗感染方案。PCT由于其與膿毒癥良好的相關(guān)性，受到臨床醫(yī)生的重視。

PCT是目前膿毒癥領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的生物標(biāo)志物，它對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值已經(jīng)得到普遍認(rèn)可，而PCT絕對(duì)值在評(píng)估膿毒癥預(yù)后方面的價(jià)值則存在爭議。早期Clec'H等[8]研究顯示，死亡組膿毒癥患者的PCT水平明顯高于生存組（中位數(shù)第1天：16 ng/mL vs. 6 ng/mL， P=0.045； 第10天：6.5 ng/mL vs. 1.05 ng/mL， P= 0.02）；而de Azevedo等[9]研究則顯示PCT水平在生存組與死亡組膿毒癥患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（中位數(shù)24 h：38.32 ng/mL vs. 41.17 ng/mL； 48 h：21.17 ng/mL vs. 20.02 ng/mL；72 h：13.41 ng/mL vs. 11.25 ng/mL）。該研究生存組與死亡組患者第1、2、3天的PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與de Azevedo 等的研究一致。這可能與研究對(duì)象各自處于不同的PCT釋放時(shí)相有關(guān)[10]。有關(guān)降鈣素原的臨床價(jià)值，2012年中華急診醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表國內(nèi)專家共識(shí)，認(rèn)為初始PCT水平絕對(duì)值的預(yù)后意義有限[3]。

PCT清除率（PCTc）是近年提出的用于評(píng)估膿毒癥預(yù)后的新指標(biāo)，研究顯示PCTc評(píng)估預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于PCT絕對(duì)值[11]，但不同的研究觀察的時(shí)間點(diǎn)以及截?cái)嘀蹈饔胁煌?。Pieralli等[12]研究發(fā)現(xiàn)，PCT的72 h清除率低于15%可作為預(yù)測死亡的獨(dú)立因素。Karlsson等[11]研究發(fā)現(xiàn)，入院72 h內(nèi)PCT水平下降超過 50%的患者預(yù)后較好，而PCT水平?jīng)]有明顯下降的患者死亡率較高。該研究發(fā)現(xiàn)，第3天的PCT清除率評(píng)估預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于第2天的PCT清除率，其AUC曲線下面積較高，其最佳截?cái)嘀禐?8%，與上述研究結(jié)論一致，表明早期監(jiān)測PCT清除率能作為判斷膿毒性休克患者的預(yù)后有效指標(biāo)。

該研究的研究對(duì)象全部為感染性休克的內(nèi)科患者，且感染灶不需要外科處理，可最大限度排除外傷、手術(shù)等感染以外的因素對(duì)PCT的影響，更能反映PCTc與抗感染療效的關(guān)系。該次研究結(jié)果驗(yàn)證了第3天的PCT清除率可有效評(píng)估感染性休克患者的預(yù)后，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，該研究亦有不足之處。首先，納入的患者為單一的內(nèi)科患者且病情較重，研究結(jié)果未必適用于外科及病情較輕的膿毒癥患者；其次，樣本量偏少。

PCTc具有一定的應(yīng)用前景。與其它評(píng)估膿毒癥預(yù)后的指標(biāo)相比具有以下優(yōu)勢：①PCTc不僅可評(píng)估預(yù)后，還能反映抗生素方案是否合適。Charles等[13]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案有效的患者第2、3天的PCTc明顯高于無效的患者。②PCTc在病程早期即可作為評(píng)估預(yù)后的有效指標(biāo)，從而識(shí)別對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案反應(yīng)差的患者。已有大量研究證明，PCT可用于指導(dǎo)抗感染療程，減少抗生素的應(yīng)用[14-15]，但能否指導(dǎo)調(diào)整抗感染方案從而改善預(yù)后尚需要更多的臨床試驗(yàn)去驗(yàn)證。

綜上所述，早期 PCT濃度對(duì)膿毒性休克患者的預(yù)后判斷有一定的局限性，即初始 PCT水平低并不一定提示生存率較高；而即使初始的PCT水平非常高，經(jīng)過正確的治療后PCT迅速下降，預(yù)后也較好。監(jiān)測 3 d的PCT清除率能有效判斷預(yù)后，可作為臨床醫(yī)生評(píng)估病情嚴(yán)重程度以及調(diào)整抗感染策略的可靠指標(biāo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Zhou J， Qian C， Zhao M， et al. Epidemiology and outcome of severe sepsis and septic shock in intensive care units in mainland China[J]. PLoS One，2014，9（9）：e107181.

[2] Dellinger RP， Levy MM， Rhodes A， et al. Surviving Sepsis Campaign： international guidelines for management of severe sepsis and septic shock， 2012[J].Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228.

[3] 降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組.降鈣素原（PCT）急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（9）：944-951.

[4] Garnacho-Montero J， Huici-Moreno MJ， Gutierrez-Pizarraya A， et al. Prognostic and diagnostic value of eosinopenia， C-reactive protein， procalcitonin， and circulating cell-free DNA in critically ill patients admitted with suspicion of sepsis[J]. Crit Care，2014，18（3）：R116.

[5] Schuetz P， Maurer P， Punjabi V， et al.Procalcitonin decrease over 72 hours in US critical care units predicts fatal outcome in sepsis patients[J]. Crit Care，2013，17（3）：R115.

[6] Ruiz-Rodriguez JC， Caballero J， Ruiz-Sanmartin A， et al. Usefulness of procalcitonin clearance as a prognostic biom arker in septic shock. A prospective pilot study[J]. Med Intensiva，2012，36（7）：475-480.

[7] Cheng B， Xie G， Yao S， et al. Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China[J]. Crit Care Med，2007，35（11）：2538-2546.

[8] Clec'H C， Ferriere F， Karoubi P， et al. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in patients with septic shock[J]. Crit Care Med，2004，32（5）：1166-1169.

[9] de Azevedo JR， Torres OJ， Beraldi RA， et al. Prognostic evaluation of severe sepsis and septic shock： procalcitonin clearance vs Delta Sequential Organ Failure Assessment[J]. J Crit Care，2015，30（1）：219.

[10] 石巖，劉大為. 降鈣素原在全身性感染診治中的研究進(jìn)展[J]. 中華內(nèi)科雜志，2011，50（5）：444-446.

[11] Karlsson S， Heikkinen M， Pettila V， et al. Predictive value of procalcitonin decrease in patients with severe sepsis： a prospective observational study[J].Crit Care，2010，14（6）：R205.

[12] Pieralli F， Vannucchi V， Mancini A， et al. Procalcitonin Kinetics in the First 72 Hours Predicts 30-Day Mortality in Severely Ill Septic Patients Admitted to an Intermediate Care Unit[M]. Jclin Med Res，2015：706-713.

[13] Charles P E， Tinel C， Barbar S， et al. Procalcitonin kinetics within the first days of sepsis： relationship with the appropriateness of antibiotic therapy and the outcome[J].Crit Care，2009，13（2）：R38.

[14] Layios N， Lambermont B， Canivet JL， et al. Procalcitonin usefulness for the initiation of antibiotic treatment in intensive care unit patients[J]. Crit Care Med，2012，40（8）：2304-2309.

[15] Jensen JU， Hein L， Lundgren B， et al. Procalcitonin-guided interventions against infections to increase early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit： a randomized trial[J]. Crit Care Med，2011，39（9）：2048-2058.

（收稿日期：2017-02-21）