胡琦+顧鋒

[摘要] 目的 探討老年腹股溝疝采用腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的療效。方法 方便選取68例于2013年6月—2015年6月期間該院接收的老年腹股溝疝患者，將入選者隨機(jī)分為對照組（采取無張力修補(bǔ)術(shù)治療，n=34）與觀察組（采取完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，n=34），觀察兩組手術(shù)情況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)程較對照組顯著要長（P<0.05），分別為（57.3±6.8）min、（47.5±6.9）min，在創(chuàng)口直徑、術(shù)中失血量、術(shù)后止痛藥使用次數(shù)、住院時(shí)間、疼痛評分上，觀察組分別為（10.5±1.8）mm、（20.5±4.3）mL、（0.6±0.2）次、（3.2±0.8）d、（3.6±1.2）分，相比于對照組均顯著要低，分別為（86.5±5.7）mm、（34.6±4.5）mL、（1.6±0.4）次、（6.5±0.7）d、（6.7±2.1）分，（P<0.05）；觀察組患者復(fù)發(fā)率2.9%顯著低于對照組的17.6%，且觀察組切口感染、慢性疼痛、異物感分別為5.9%、2.9%、2.9%，均顯著低于對照組，分別為26.5%、23.5%、26.5%，（P<0.05）。 結(jié)論 老年腹股溝疝采取腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低，安全可行，具有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 腹股溝疝；療效；腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（c）-0054-03

[Abstract] Objective To study the curative effect of laparoscopic inguinal hernioplasty in treatment of senile inguinal region hernia. Methods 68 cases of senile patients with inguinal region hernia treated in our hospital from June 2013 to June 2015 were convenient selected and randomly divided into two groups with 34 cases in each， the control group adopted the tension-free hernia repair， while the observation group adopted the totally extraperitoneal laparoscopic hernioplasty， and the operation situation of the two groups was observed. Results The operation course in the observation group was obviously longer than that in the control group（P<0.05）[（57.3±6.8）min vs （47.5±6.9）min]， and the wound diameter， intraoperative bleeding amount， postoperative painkiller use frequency， length of stay and pain scores in the observation group were obviously lower than those in the control group[（10.5±1.8）mm，（20.5±4.3）mL，（0.6±0.2）times，（3.2±0.8）d，（3.6±1.2）points vs （86.5±5.7）mm，（34.6±4.5）mL，（1.6±0.4）times，（6.5±0.7）d，（6.7±2.1）points]（P<0.05）， and the recurrence rate in the observation group was obviously lower than that in the control group， （2.9% vs 17.6%）， and the incidence rate of incision infection， chronic pains and foreign body sensation in the observation group were obviously lower than those in the control group（5.9%，2.9%，2.9% vs 26.5%，23.5%，26.5%），（P<0.05）. Conclusion The wound of laparoscopic inguinal hernioplasty in treatment of senile inguinal region hernia is small with rapid recovery after operation， and the incidence rate of complications and recurrence rate are low， and it is safe and feasible， which is worth promotion.

[Key words] Inguinal hernia； Curative effect； Laparoscopic inguinal hernioplasty

腹股溝疝是臨床常見的疾病，手術(shù)修補(bǔ)是腹股溝疝修補(bǔ)的唯一方法。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)目前以無張力修補(bǔ)術(shù)為主，克服以往有張力修補(bǔ)術(shù)恢復(fù)時(shí)間長、復(fù)發(fā)率高的弊端。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)由于具有微創(chuàng)特點(diǎn)，廣受患者和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，但其手術(shù)費(fèi)用較高，且在國內(nèi)應(yīng)用時(shí)間不長，患者對其有效性仍存在懷疑[1]。而無張力疝修補(bǔ)術(shù)由于費(fèi)用低，效果確實(shí)，仍為一些醫(yī)院所采用。因此，臨床對于手術(shù)方式的選擇尚存在爭議。為此，該研究通過對2013年6月—2015年6月期間該院接收的68例老年腹股溝疝患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討老年腹股溝疝采取腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取68例于該院接收的老年腹股溝疝患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹股溝疝臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡不低于60歲；③該研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②既往有下腹部手術(shù)史；③意識障礙者；④復(fù)發(fā)疝及及其他類型的疝；⑤合并凝血功能異常，心肺疾病，腹腔感染、免疫缺陷疾病等患者。將入選者隨機(jī)分為對照組（n=34）與觀察組（n=34）。觀察組中，女5例，男29例，年齡60～82歲，平均（72.6±2.5）歲；對照組中，女6例，男28例，年齡61～83歲，平均（72.9±2.6）歲。在年齡、性別等資料上，兩組腹股溝疝患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

完全腹膜外腹腔鏡（TEP）疝修補(bǔ)術(shù)（觀察組）：患者給予全麻后，處于平臥位，于臍下作一個(gè)長約1.5 cm的豎切口，逐層切開皮膚及組織并分離，切開腹白線，分離腹直肌，選擇腹直肌及和其后鞘間位置將10 mm套管置入，快速建立氣腹。將腔鏡置入，以直接推鏡法分離、擴(kuò)大腹膜前間隙，于恥骨與臍連線的三等分點(diǎn)作2個(gè)操作點(diǎn)，將2個(gè)5 mm套管置入，建立操作通道。分離恥骨后間隙以及腹壁和腹膜間隙，辨別疝型，對疝囊進(jìn)行分離，對于斜疝，將其從精索上分離，直疝分離腹橫筋膜及疝囊。游離腹膜外間隙，將疝氣修補(bǔ)網(wǎng)片修剪、鋪平，其內(nèi)側(cè)蓋住腹直肌和恥骨聯(lián)合，其外側(cè)要蓋住髂前上棘。術(shù)后盡量排除CO2氣體，并常規(guī)吸氧。無張力修補(bǔ)術(shù)（對照組）：硬膜外持續(xù)麻醉。于腹股溝韌帶上方2 cm處作一切口并逐層切開。注意保護(hù)重要血管神經(jīng)。顯露疝囊并高位游離后翻入腹膜腔。疝囊體積較小時(shí)，疝囊游離后將強(qiáng)生upp網(wǎng)塞通過內(nèi)環(huán)回納至腹腔；疝囊體積較大時(shí)，應(yīng)將疝囊切斷，對近端疝進(jìn)行結(jié)扎和縫合并用強(qiáng)生upp網(wǎng)塞充填內(nèi)環(huán)。于腹股溝管的后壁放置補(bǔ)片，與周圍組織縫合固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)情況，包括創(chuàng)口直徑、術(shù)中出血量、術(shù)程、住院時(shí)間及術(shù)后止痛藥使用次數(shù)、疼痛評分。以數(shù)字疼痛分級法（NRS）為評估依據(jù)[1]，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10為重度疼痛。同時(shí)觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，并隨訪1年觀察患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以百分比（%）表示，組間比較以χ2檢驗(yàn)，以（x±s）表示，組間比較以t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者術(shù)程較對照組顯著要長（P<0.05），在創(chuàng)口直徑、術(shù)中失血量、術(shù)后止痛藥使用次數(shù)、住院時(shí)間、疼痛評分上，觀察組相比于對照組均顯著要低（P<0.05），見表1。

2.2 復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥情況

觀察組患者復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率相比于對照組均顯著要低（P<0.05），見表2。

3 結(jié)論

腹股溝疝是臨床常見病、多發(fā)病，消化系統(tǒng)疾病、婦科疾病及高強(qiáng)度的重體力活動等導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，促使體內(nèi)組織器官膨出腹股溝而致病，其發(fā)病率男性遠(yuǎn)高于女性，多發(fā)于單側(cè)，雙側(cè)較少，右側(cè)多于左側(cè)，其中斜疝的發(fā)病率占85%～95%[2-3]。

無張力疝修補(bǔ)技術(shù)是目前腹股溝疝治療的主要術(shù)式，近年來，隨著手術(shù)技術(shù)及腔鏡器械的發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其是以腹腔鏡技術(shù)為依托，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)的一種微創(chuàng)手術(shù)[4]。而傳統(tǒng)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)，可在局麻下開展，無需氣腹，可減少麻醉帶來的風(fēng)險(xiǎn)，極大拓寬手術(shù)適應(yīng)癥，效果較好，且費(fèi)用低，仍在眾多基層醫(yī)院使用。因此，臨床對老年腹股溝疝患者對于選擇開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)還是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)尚存在爭議。該研究中通過對資料回顧性分析，探討腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的治療療效，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)程顯著長于對照組（P<0.05），考慮原因?yàn)楦骨荤R腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)相對較大，手術(shù)操作需要更加細(xì)致耐心，導(dǎo)致手術(shù)開展的時(shí)間較長。而由于TEP疝修補(bǔ)術(shù)，因其不進(jìn)入腹腔，而直接進(jìn)入腹壁前間隙，進(jìn)而完成疝的修補(bǔ)。因此，其相對于開放式手術(shù)具有切口更小且美觀、創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)，該研究中也證實(shí)上述觀點(diǎn)，結(jié)果顯示，在創(chuàng)口直徑、術(shù)中失血量、術(shù)后止痛藥使用次數(shù)、住院時(shí)間、疼痛評分上，觀察組相比于對照組均顯著要低（P<0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。在并發(fā)癥上，觀察組在異物感、慢性疼痛及切口感染方面具有明顯優(yōu)勢，開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)中需要行5～7 cm的長切口，還要將補(bǔ)片與腹股溝韌帶等組織縫合固定，因此術(shù)后患者易產(chǎn)生異物感和疼痛不適。而行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)經(jīng)后路進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)，對腹股溝處神經(jīng)的干擾少，另外還可在放置補(bǔ)片時(shí)，通過與腹橫筋膜及腹膜的貼合來固定補(bǔ)片，減少術(shù)后活動產(chǎn)生的牽拉感及縫合固定引起的慢性疼痛。在術(shù)后復(fù)發(fā)上，開放式手術(shù)常由于未發(fā)現(xiàn)或遺漏患者存在隱匿疝而造成術(shù)后復(fù)發(fā)，或補(bǔ)片的放置未能覆蓋并保護(hù)股管而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。另外未適當(dāng)修補(bǔ)擴(kuò)大的內(nèi)環(huán)，使其結(jié)構(gòu)不完整也是復(fù)發(fā)的原因之一。而腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)中也會因操作不當(dāng)而引起復(fù)發(fā)。術(shù)中，應(yīng)使精索“腹壁化”，充分分離腹膜前間隙，這樣才能使補(bǔ)片很好地貼合腹壁，同時(shí)將疝囊與腹股溝管的通道阻斷而避免復(fù)發(fā)[6]。其次，補(bǔ)片覆蓋的范圍要足夠大，使其能將整個(gè)恥骨肌遮蓋??；另外對于巨大疝囊，應(yīng)先予以橫斷，避免補(bǔ)片因疝囊過大而造成移位并滑入腹股溝管。該研究中，觀察組患者復(fù)發(fā)率為2.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道的老年腹股溝疝采取腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療1年復(fù)發(fā)率為3.1%基本一致[7]，相比于對照組顯著要低（P<0.05），可見腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]。

綜上所述，老年腹股溝疝采取腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低，安全可行，具有推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張?jiān)疲聲詴?，李健文，?腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2016，15（10）：967-971.

[2] 馮明明.不同術(shù)式腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（18）：2877-2880.

[3] 劉忠.初期成功開展腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的探討[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016，29（24）：3373-3375.

[4] 李瑞斌.免氣囊、免固定完全腹膜外腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（8）：1415-1417.

[5] 單成祥，謝靜，江道振，等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)高清視頻在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（6）：642-644.

[6] 黃匯豐，周新華，蔡定軍，等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不同術(shù)式療效比較[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014（2）：173-175.

[7] 潘玉琴，吳衛(wèi)東，方芳，等.老年人腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（附56例報(bào)告）[J].外科理論與實(shí)踐，2012，17（5）：490-493.

[8] 李小琴，經(jīng)琴琴.自制骨盆帶在老年腹股溝疝患者修補(bǔ)術(shù)后的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（5）：1407-1408.

[9] Ross Samuel W.，Oommen Bindhu，Kim Mimi，et al.Tacks， staples， or suture： method of peritoneal closure in laparoscopic transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair effects early quality of life[J].Surgical Endoscopy，2015，29（7）：1686-1693.

（收稿日期：2017-02-25）