楊逸+項建斌+欽倫秀

摘 要 快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）可減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，減少并發(fā)癥，縮短患者住院時間，降低再入院、死亡風險和醫(yī)療費用，是臨床治療模式的重大突破。ERAS主要由術前準備、麻醉與鎮(zhèn)痛、外科干預及術后康復四部分組成。20年來，ERAS在國內(nèi)外已經(jīng)逐漸拓展至普外科、泌尿外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等各個領域，并取得了卓越成效。目前，ERAS在國內(nèi)尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范，實際應用中也有許多因素限制其發(fā)展，其中傳統(tǒng)習慣亦是導致其推廣障礙的重要原因。通過進一步摸索進行轉(zhuǎn)化應用，有望形成具有中國特色的ERAS途徑。

關鍵詞 快速康復；外科；圍手術期

中圖分類號：R459.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）12-0003-04

The application of concept of enhanced recovery after surgery in perioperative period

YANG Yi， XIANG Jianbin， QIN Lunxiu

（Department of General Surgery of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Enhanced recovery after surgery （ERAS） ， which can reduce the psychological and physiological stress reaction of patients caused by trauma， decrease complications， shorten the time of stay in the hospital， reduce readmission and mortality risk and medical costs， is a major breakthrough in clinical treatment. ERAS is mainly composed of preoperative preparation， anesthesia and analgesia， surgical intervention and postoperative rehabilitation. Over the past 20 years both at home and abroad， ERAS has been gradually extended to general surgery， urology， cardiothoracic surgery， obstetrics and gynecology and other fields， and achieved remarkable results. At present， the application of ERAS is lack of unified specification， also there are many factors restricting its development， such as the traditional habit which is one of the important reasons lead to its promotion barriers. A scheme for ERAS with Chinese characteristics will be formed after further study on transforming application.

KEY WORDS enhanced recovery after surgery； surgery； perioperative period

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也稱快通道外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS），是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)證實的圍手術期多模式優(yōu)化措施，以減少患者創(chuàng)傷應激及相關并發(fā)癥，達到快速康復的目的。此概念最早在2001年由Kehlet提出，并在歐美得到了大力推廣[1]。此理念改變了許多外科疾病的臨床診療模式，同時減輕了患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，減少了并發(fā)癥，明顯縮短了患者的住院時間，降低了再入院及死亡風險，顯著改善了患者術后的康復速度，降低了醫(yī)療費用，是臨床治療模式的重大突破。

1 圍手術期ERAS核心內(nèi)容

ERAS是一系列有效措施的協(xié)同作用效果，涉及諸多領域，包括圍手術期營養(yǎng)支持、供氧措施、減少引流管放置、早期進食、生長激素的使用、微創(chuàng)手術等?；颊叩慕】敌獭⒙樽礞?zhèn)痛、術后康復訓練也同樣不可或缺。圍手術期ERAS的實施需要多學科的共同參與，核心內(nèi)容包括術前準備、麻醉與鎮(zhèn)痛、外科干預及術后康復。

1.1 術前準備

術前準備涉及患者心理及生理兩方面，旨在使患者在手術前處于最充分的準備狀態(tài)，包括術前宣教、營養(yǎng)狀態(tài)評估、預防性抗生素使用及基礎疾病控制等。①個體化宣教是ERAS效果的獨立預后因素[2]，此部分由醫(yī)護人員共同承擔主要角色，旨在完善患者心理準備，緩解術前恐慌和焦慮情緒，預防不良應激反應，加強患者在治療過程中的配合程度，以達到快速康復目的。②營養(yǎng)狀態(tài)評估也是術前準備的重要環(huán)節(jié)，營養(yǎng)狀態(tài)是術后并發(fā)癥的獨立預后因素之一[3]。糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)，重視術前營養(yǎng)支持，是降低手術并發(fā)癥及住院時間的重要手段。長期禁食患者處于代謝應激狀態(tài)，可導致胰島素抵抗，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。對于無糖尿病史患者建議術前2 h飲用400 ml含12.5%的碳水化合物飲料，可降低術后胰島素抵抗發(fā)生率，減少手術并發(fā)癥。③預防性使用抗生素與手術的范圍、時間、重要器官、植入物、感染高危因素等諸多方面相關，必要的抗生素使用對于預防手術切口及植入物感染有著重要意義[4]。④基礎疾病的評估與控制也是ERAS術前準備的主體部分，旨在規(guī)避相關高危因素，如血栓形成、肺部感染等，為患者術后快速康復提供基礎保障，因而術前心肺功能評估及鍛煉顯得格外重要[5]。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛

麻醉和鎮(zhèn)痛是ERAS手術及術后康復不可忽視的環(huán)節(jié)。在完善麻醉術前評估之后，選擇既能滿足鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、提供良好手術條件的要求，又能有效減少手術應激，有利于促進患者術后康復。盡可能使用短效麻醉藥物，同時注意麻醉管理（麻醉深度、呼吸管理、肌松監(jiān)測、液體治療等）。術中出血量在一定程度上反映了手術創(chuàng)傷的控制情況，對于ERAS具有指導性意義，術中保溫措施作為麻醉輔助內(nèi)容，可以解除體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)對血管收縮的抑制作用，從而減少術中出血量[6]。

多模式鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容之一，可通過不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，與快通道麻醉方法聯(lián)合，在不同時間點和靶點阻滯疼痛發(fā)生機制，降低中樞與外周疼痛感受器的敏感度，發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效果。術中及術后的有效鎮(zhèn)痛可改善患者預后，縮短康復時間，有助于促進腸道功能恢復[7]。

1.3 外科干預

外科干預的根本理念是遵循ERAS的核心原則，即保證手術質(zhì)量、減少手術應激。因此，微創(chuàng)、精準手術是ERAS的另一重要環(huán)節(jié)。大量臨床數(shù)據(jù)證實，腔鏡手術能夠有效減少患者手術應激反應，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生（吻合口漏、傷口感染、術后梗阻等），減少住院天數(shù)及手術相關死亡率[8]。因此，微創(chuàng)手術是ERAS實施的主體部分。2013年的一篇薈萃分析從臨床角度展示了腹腔鏡結(jié)合ERAS應用于結(jié)直腸癌手術患者的巨大優(yōu)勢，接受腹腔鏡ERAS組患者術后僅19.81%出現(xiàn)并發(fā)癥，而傳統(tǒng)治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率高達33.13%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）[9]。

1.4 術后康復

術后康復主要有術后監(jiān)測、導管管理、切口管理、促進胃腸功能恢復、優(yōu)化圍手術期液體管理及早期活動等。盡量少用或盡早拔除引流管，在減少導管相關性感染的同時可減輕患者心理壓力。手術切口的監(jiān)測在于早期發(fā)現(xiàn)切口問題，及時進行處理，并個體化制定拆線時間。早期進食、不留置胃管或早期拔除胃管是ERAS的另一措施[6]。早期活動則可有效降低下肢靜脈血栓形成、胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害、組織氧合不全等并發(fā)癥，有利于患者的早期康復。

2 ERAS國內(nèi)外發(fā)展狀況

20年來，ERAS理念的應用已經(jīng)逐漸拓展至普外科、泌尿外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等領域，并取得了卓越成效[10]。歐洲ERAS學會制訂了與結(jié)直腸、胃、胰十二指腸手術相關的共識和指南[11]，其在胃腸道手術及肝臟手術領域應用尤為廣泛。Spanjersberg等[12]的薈萃分析收入了3個隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和6個半隨機對照試驗（controlled clinical trial，CCT），觀察ERAS在結(jié)直腸癌患者中實施的價值，結(jié)果提示ERAS組結(jié)直腸癌患者術前平均住院天數(shù)較常規(guī)組縮短2.34 d，而手術并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Xiong等[13]的有關胰十二指腸切除術的ERAS應用相關薈萃分析選取了14個非隨機對照研究，ERAS組共計1 409例患者，常規(guī)手術組共計1 310例患者，統(tǒng)計表明ERAS組平均住院天數(shù)較常規(guī)手術組降低4.17 d，胃排空障礙優(yōu)勢比為0.56，總死亡率優(yōu)勢比為0.63，同時住院費用也較常規(guī)手術組明顯降低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），證實了ERAS理念對于胰十二指腸切除術應用的可行性。腹腔鏡胃切除術的RCT研究表明，ERAS組平均恢復正常飲食天數(shù)為術后1.9 d（常規(guī)手術組3.52 d），平均首次排便時間為術后2.97 d（常規(guī)手術組5.20 d），平均住院天數(shù)為6.38 d（常規(guī)手術組8.62 d），兩組差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）[14]。Makuuchi等[15]進行的CCT涉及胃癌患者的術后康復影響，結(jié)果表明ERAS組術后平均住院天數(shù)為8 d（對照組9 d），Clavien-Dindo分級Ⅱ級及以上患者的并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

在肝臟外科領域，一項最新的薈萃分析匯總了5個RCT研究共723例肝腫瘤手術患者，分為ERAS組354例與常規(guī)手術組369例，對比分析兩組患者術后并發(fā)癥與住院天數(shù)，結(jié)果顯示ERAS組患者術后并發(fā)癥率低于常規(guī)手術組，相關風險因子為0.66，平均住院天數(shù)較常規(guī)手術組減少2.77 d，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）[16]。另一薈萃分析匯總了4個RCT研究，共涉及634例肝腫瘤手術患者，分為ERAS組309例和常規(guī)手術組325例，ERAS組患者術后死亡率低于常規(guī)手術組，相關風險因子為0.67，平均住院天數(shù)較常規(guī)手術組減少2.10 d，術前住院天數(shù)較常規(guī)手術組減少2.71 d，術后肝功能恢復時間較常規(guī)手術組縮短2.30 d，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）[17]?？梢?，ERAS對于肝外科手術患者減少手術并發(fā)癥及縮短住院天數(shù)都有較好的成效。

近年來，越來越多的臨床研究為ERAS的實踐應用提供了充分有力的循證醫(yī)學依據(jù)，也為此理念在外科領域的廣泛開展堅定了信念。ERAS的經(jīng)濟學效益也是其被醫(yī)療界接受的重要社會影響因素，較低的醫(yī)療支付也更容易得到社會的普遍接受。新西蘭的一項研究表明，ERAS患者在術后補液、麻醉鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥處理及總住院時間的花費上均少于傳統(tǒng)治療患者，且平均費用為16 052.35新西蘭元，顯著低于傳統(tǒng)治療組的22 929.74新西蘭元[18]。

我國至今已有多個ERAS相關學術團體成立，并召開了相關學術會議。多個國內(nèi)專家共識的發(fā)布預示著我國ERAS的開展已經(jīng)從起步進入加速階段。《結(jié)直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）》[19]對圍手術期飲食、多模式鎮(zhèn)痛、術后早期下床、微創(chuàng)手術及控制性輸液進行了具體化的闡述。《肝膽胰外科手術加速康復外科中國專家共識（2015版）》[20]針對肝臟手術后出血傾向及吻合口并發(fā)癥給予了著重關注?！?015促進術后康復的麻醉管理專家共識》[21]強調(diào)了麻醉醫(yī)師的職責從原先的規(guī)避麻醉風險、最小化疼痛、提供最佳手術條件提高至最佳圍麻期處理促進患者術后快速康復的轉(zhuǎn)型?！?015年普通外科圍手術期疼痛處理專家共識》[22]則強調(diào)了盡量減少或避免阿片類鎮(zhèn)痛藥物的理念。

3 圍手術期ERAS的爭議

目前，盡管國內(nèi)外關于ERAS的臨床報道日益增多，但尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范，實際應用中也有許多因素限制其發(fā)展，其中傳統(tǒng)習慣是導致其推廣障礙的重要原因之一。自ERAS理念提出以來，國內(nèi)發(fā)展形勢并不樂觀，作為一種標準模式仍存在爭議[23]。臨床體系缺少評估ERAS的有效指標，不少專家指出，用住院天數(shù)作為評估指標過于局限。目前，臨床評估體系都集中于計算平均住院天數(shù)，臨床多篇薈萃分析僅證實了ERAS能顯著減少平均住院天數(shù)和總并發(fā)癥發(fā)生率，但對于主要并發(fā)癥的發(fā)生率并無改善。此外，尚缺乏高質(zhì)量的RCT臨床研究支持ERAS的循證醫(yī)學依據(jù)，但這些問題并不是癥結(jié)所在。ERAS不僅能縮短平均住院天數(shù)，還體現(xiàn)了巨大的經(jīng)濟學效益。作為多模式優(yōu)化方案，ERAS對于平均術后住院天數(shù)的縮短就是其有效性的體現(xiàn)。但ERAS的實施需要基于患者的個體化差異，個性化治療才是方案良好實施的基礎。

4 展望

近年來，微創(chuàng)技術普及、循證醫(yī)學模式建立及多學科團隊協(xié)同開展，為ERAS理念的臨床應用夯實了良好的鋪墊。ERAS理念的實施需要外科醫(yī)師、麻醉管理、護理、康復等團隊的共同參與合作完成，有賴于綜合醫(yī)療措施日新月異的進步和發(fā)展。ERAS作為一種個體化的治療模式，重在對不同個體的客觀評估進行治療措施的優(yōu)化，以謀求患者的最大獲益。ERAS理念在我國尚處于不斷完善發(fā)展的過程中，希望通過進一步摸索進行轉(zhuǎn)化應用，形成具有中國特色的ERAS途徑。

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