王軍杰

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

TCD對頸內(nèi)動脈中度及重度狹窄患者腦血流動力學(xué)的評估價值

王軍杰

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

目的 應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler，TCD)評價頸內(nèi)動脈中度及重度狹窄患者的腦血流動力學(xué)變化。方法 經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診單側(cè)頸內(nèi)動脈中度及重度狹窄的患者69例，采用TCD檢測其大腦中動脈血流參數(shù)，評價其側(cè)支循環(huán)開放情況和腦血流儲備能力(CRV)。結(jié)果 TCD顯示側(cè)支循環(huán)開放者患側(cè)收縮期峰時血流速度(Vs)、搏動指數(shù)(PI)及CVR明顯高于無側(cè)支循環(huán)開放患者(P<0.05)，頸內(nèi)動脈中度狹窄組患側(cè)收縮期峰時血流速度(Vs)、PI值及CVR明顯高于重度組(P<0.05)。結(jié)論 頸內(nèi)動脈狹窄時側(cè)支開放可以改善遠(yuǎn)端血流動力學(xué)指標(biāo)，但改善程度有限。TCD可檢測頸內(nèi)動脈狹窄患者顱內(nèi)血流動力學(xué)變化，評價顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立情況，為臨床治療和評估提供可靠依據(jù)。

頸動脈狹窄；經(jīng)顱多普勒；腦血流儲備能力

腦卒中嚴(yán)重危害患者生命，其后遺癥嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，增加家庭經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。頸內(nèi)動脈作為大腦前循環(huán)的主要血供來源，中、重度狹窄是引發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及缺血性腦卒中的主要危險因素之一。本研究以DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，應(yīng)用經(jīng)顱多普勒檢查評估頸內(nèi)動脈狹窄患者收縮期峰時血流速度(Vs)、搏動指數(shù)(PI)等顱內(nèi)血流動力學(xué)指標(biāo)的變化，對其不同程度狹窄時側(cè)支循環(huán)的開放情況，分析腦血流儲備能力的變化。

1 資料與方法

1．1 觀察對象 選取2012-07—2016-12月我院門診及住院的單側(cè)頸內(nèi)動脈中-重度狹窄患者69例，男40例，女29例；年齡44～80歲，平均66歲；中度狹窄34例，重度狹窄35例。所有患者均經(jīng)DSA證實，并進(jìn)行狹窄程度評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肺、腦部疾病，不能合作檢查，不能配合屏氣者；(2)一側(cè)或者雙側(cè)顳窗透聲不佳，不能得到完整的顱內(nèi)血流信息者；(3)對側(cè)頸動脈狹窄>30%或顱內(nèi)血管伴狹窄者。

1．2 TCD檢查 采用德國DWL公司的Multi-DopX型經(jīng)顱多普勒血流診斷儀，患者取平臥位，使用2.0 Hz脈沖多普勒探頭經(jīng)患者顳窗、眼窗、枕窗探測兩側(cè)大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)、探測兩側(cè)眼動脈(OA)、兩側(cè)椎動脈(VA)及基底動脈(BA)，記錄收縮期峰時血流速度(Vs)，舒張末期血流速度(Vd)，平均血流速度(Vm)和PI值。在患者靜息狀態(tài)下記錄大腦中動脈的平均血流速度(Vm)，然后屏氣15～30 s，并記錄屏氣后的Vm。腦血管儲備能力CVR=(屏氣后Vm-基礎(chǔ)Vm)/基礎(chǔ)Vm×100%，CVR <20%認(rèn)為受損。

TCD評定顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：前交通動脈(ACoA)開放指征為患側(cè)ACA的A1段血流反向，對側(cè)ACA血流速度代償性增高，壓迫對側(cè)CCA時患側(cè)MCA血流速度減低；后交通動脈(PCoA)開放指征為患側(cè)PCA的P1段血流速度增高并高于對側(cè)PCA血流速度，壓迫對側(cè)CCA，患側(cè)PCA的P1段血流速度相對升高。頸內(nèi)外側(cè)支，即眼動脈(OA)開放的指征為患側(cè)眼動脈的血流反向，頻譜圖形呈顱內(nèi)化改變[3]。

DSA檢查采用GE-innova3100血管造影機(jī)，頸內(nèi)動脈狹窄程度的評估依據(jù)北美癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄試驗法[4]計算，狹窄率(%)=(1-狹窄處血管直徑)/遠(yuǎn)端正常血管直徑×100%。狹窄程度分級標(biāo)準(zhǔn)：中度狹窄50%～70%(不含70%)，重度狹窄70%～99%及閉塞。

2 結(jié)果

在69例患者中，TCD顯示側(cè)支循環(huán)開放49例，其中前交通動脈(AcoA)占56.5%(39/69)，后交通動脈(PcoA)占40.6%(28/69)，眼動脈(OA)占44.9%(31/69)。頸內(nèi)動脈中度狹窄組及重度狹窄組側(cè)支循環(huán)開放情況無明顯差異。其中，側(cè)支循環(huán)開放者患側(cè)收縮期峰時血流速度(Vs)，PI值及CVR明顯高于無側(cè)支循環(huán)開放的患者(P<0.05)。

頸內(nèi)動脈中度狹窄組患側(cè)收縮期峰時血流速度(Vs)，PI值及CVR明顯高于重度組(P<0.05)，全部患者健側(cè)MCA的收縮期峰時血流速度(Vs)、PI及CVR高于患側(cè)(P<0.05)。見表1。

表1 中度及重度頸動脈狹窄時患側(cè)及健側(cè)MCA的Vs、PI、CVR比較

注：與中度狹窄比較，*P<0.05

3 討論

TCD檢查能準(zhǔn)確反映頸內(nèi)動脈狹窄時的血流動力學(xué)變化及側(cè)支循環(huán)開放情況，對監(jiān)測側(cè)支循環(huán)有較高的靈敏性和特異性[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)開放者患側(cè)收縮期峰時血流速度、PI值及腦血管儲備能力明顯高于無側(cè)支循環(huán)開放患者，側(cè)支循環(huán)開放患者健側(cè)MCA的收縮期峰時血流速度、PI及CVR高于患側(cè)，由此可見，當(dāng)頸動脈出現(xiàn)中、重度狹窄后，由于同側(cè)頸內(nèi)動脈灌注壓降低，同側(cè)遠(yuǎn)端動脈如大腦中動脈較之健側(cè)血流速度減低，搏動指數(shù)減低，腦血管儲備能力下降。而側(cè)支循環(huán)建立時，如前交通動脈側(cè)支開放時，健側(cè)頸內(nèi)動脈的血液，通過健側(cè)大腦前動脈、開放的前交通動脈供應(yīng)患側(cè)，一定程度緩解了狹窄遠(yuǎn)段動脈的低灌注情況，使大腦中動脈的收縮峰值血流速度，搏動指數(shù)及腦血管儲備能力均有所提高。

顱底Willis環(huán)是腦血管發(fā)生部分狹窄或閉塞時血流代償?shù)慕馄驶A(chǔ)，頸動脈狹窄后兩種主要的側(cè)支循環(huán)—前交通動脈開放和后交通動脈開放的代償方式均以此為基礎(chǔ)。而頸內(nèi)動脈中度狹窄組患側(cè)收縮期峰時血流速度，PI值及CVR明顯高于重度組。說明側(cè)支循環(huán)的建立改善遠(yuǎn)端動脈供血的功能有限，隨著頸內(nèi)動脈狹窄程度的增加，側(cè)支循環(huán)開放對于大腦中動脈血流動力學(xué)帶來的有利影響會出現(xiàn)邊際效應(yīng)，并不能使其血流速度、搏動指數(shù)、腦血管儲備能力繼續(xù)維持在原有水平，血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)一步下降導(dǎo)致的長期低灌注必然對腦血液循環(huán)產(chǎn)生不利影響，增加了患者罹患腦卒中及TIA等腦血管事件的概率。因此筆者認(rèn)為，對于頸動脈中至重度狹窄患者，即使在側(cè)支循環(huán)代償較好、臨床上未出現(xiàn)明顯癥狀的情況下，也不可完全依賴其側(cè)支循環(huán)開放代償遠(yuǎn)端血流供應(yīng)，而應(yīng)綜合考慮其他因素，在患者能夠耐受的情況下，在二級預(yù)防的基礎(chǔ)上積極地進(jìn)行頸動脈支架植入術(shù)或者頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等治療術(shù)。

TCD檢查操作簡便，經(jīng)濟(jì)成本低，安全無創(chuàng)，雖然是一種盲探技術(shù)，但可根據(jù)血流速度，搏動指數(shù)，血流方向等指標(biāo)的改變來識別血管狹窄和閉塞，尤其對于評價顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立具有難以替代的獨(dú)特作用。而且，TCD檢查應(yīng)用于頸內(nèi)動脈狹窄治療術(shù)前的篩選評估，有助于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確選擇手術(shù)方式，在手術(shù)中應(yīng)用TCD進(jìn)行血流灌注的監(jiān)測及微栓子監(jiān)測，可幫助手術(shù)醫(yī)生實時了解術(shù)后再通灌注的情況，降低手術(shù)并發(fā)癥，TCD還可用于術(shù)后的療效分析及定期復(fù)查。

[1] 高永開．DSA在急性缺血性腦血管病治療中的應(yīng)用價值[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(7)：750-752．

[2] Prabhakaran S，Rundek T，RAMAS R，et al．Carotid Plaque surface irregularity predicts ischemic stoke：the northern Manhattan study[J]．Stroke，2006，37(11)： 2 696-2 701．

[3] 華揚(yáng)．實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學(xué)[M]．北京：科學(xué)出版社，2002：24-186．

[4] Kimura K，Yasaka M，Moriyasu H，et al．Ultrasonogra-phic evaluation of vertebral artery to detect verbrobasilar axis occlusion[J]．Stroke，1994，25(5)：1 006-1 009．

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(收稿2017-03-28)

Analysis of cerebral hemodynamics in patients with moderate and severe carotid artery stenosis by transcranial Doppler

WangJunjie

TheFirstPeople’sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450000，China

Objective To assess the changes of cerebral hemodynamics in patients with moderate and severe carotid artery stenosis by transcranial Doppler (TCD)．Methods A total of 69 patients with internal carotid artery stenosis were divided into moderate group and severe group by digital subtraction angiography (DSA)．TCD was used to detect the hemodynamic parameters of media cerebral artery and evaluate the establishment of collateral circulation and cerebral blood flow reserve capacity (CRV)．Results TCD showed that the ipsilateral peak systolic flow velocity (Vs)，pulsatility index (PI) and CVR in the patients with collateral circulation established were significantly higher than those of the patients without collateral circulation (P<0.05)，the ipsilateral Vs，PI and CVR in internal carotid artery moderate stenosis group were significantly higher than those in severe group (P<0.05)．Conclusion The establishment of collateral circulation can improve the distal hemodynamics in patients with the stenosis of internal carotid artery to some extent．TCD can detect intracranial hemodynamic changes in patients with internal carotid artery stenosis，and evaluate the collateral circulation，which can provide a reliable basis for clinical treatment and evaluation．

Carotid artery stenosis；Transcranial Doppler；Cerebral blood flow reserve capacity

R445.1

A

1673-5110(2017)12-0050-02