李玉春，馮翠蘭，蒙志剛，梁定軍

（桂林市第二人民醫(yī)院影像科，廣西 桂林 541001）

MR擴散加權成像與不同成像序列組合對乳腺良惡性病變的診斷價值

李玉春，馮翠蘭，蒙志剛，梁定軍

（桂林市第二人民醫(yī)院影像科，廣西 桂林 541001）

目的：探討MR擴散加權成像與不同成像序列聯(lián)合應用對乳腺良惡性病變定性診斷價值。方法：回顧性分析71例（良性42例46個病灶，惡性29例32個病灶）經手術及病理證實乳腺良惡性病變患者的MRI資料，以病理診斷為金標準，統(tǒng)計并比較 T1WI結合 DWI（T1WI+DWI）、T2WI結合 DWI（T2WI+DWI）、DCE、DCE 結合 DWI（DCE+DWI）這 4 種診斷方式對乳腺良惡性病變診斷的敏感性、特異性及準確性。結果：T1WI+DWI、T2WI+DWI、DCE、DCE+DWI這4種診斷方式對乳腺良惡性病變診斷的敏感性分別為81.3%、90.6%、93.7%、96.8%，特異性分別為73.9%、91.3%、89.1%、93.5%，準確性分別為76.9%、91%、91%、94.9%。結論：DCE聯(lián)合DWI對診斷乳腺良惡性病變有較高的敏感性、特異性及準確性，對乳腺良惡性病變的診斷與鑒別診斷具有很高的臨床價值，是最佳診斷組合序列。非增強組合序列對乳腺良惡性病變的診斷有一定優(yōu)勢，可作為乳腺疾病篩查的MRI技術。

乳腺疾??；乳腺腫瘤；磁共振成像，彌散

MRI檢查具有良好的軟組織分辨力，是一種無創(chuàng)傷、無輻射、可重復實施的檢查方法。乳腺MRI的應用從2000—2009年激增了近20倍[1]，且由MRI篩查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌病例預后相對較好[2]。但MRI檢查序列多，檢查時間長，患者常不易接受，對比增強MRI受到對比劑相關副作用等因素的影響，在乳腺檢查中受到一定限制。為了能充分發(fā)揮MRI設備的優(yōu)勢，本研究旨在探討MRI檢查中擴散加權成像與不同成像序列聯(lián)合在診斷乳腺疾病中的價值，以便簡化掃描序列，提高檢查效率，減輕患者負擔。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2013年1月—2016年2月在我院診治，且經手術病理證實71例乳腺病變患者納入研究。所有患者均為女性，年齡31～73歲，平均44.5歲，其中乳腺癌29例（共32個病灶），乳腺良性病變42例（共46個病灶）。以上所有患者均行MRI檢查，檢查前未行任何治療，檢查后1周內行手術治療。

1.2 檢查方法

采用Siemens Megnetom Avanto 1.5T MR成像儀和雙側乳腺專用線圈。掃描主要包括4個脈沖序列：①T1WI：采用與下述動態(tài)增強掃描相同的序列和參數(shù)，但不施加脂肪抑制脈沖。②T2WI：采用反轉恢復抑脂技術，TR 4 500 ms，TE 56 ms。③擴散加權成像（DWI）：采用平面回波成像序列及頻率選擇脂肪抑制技術，TR 3 000 ms，TE 84 ms，同時選用并行采集技術，擴散敏感系數(shù)b值分別為0和800 s蛐mm2，成像后由軟件系統(tǒng)自動生成相應的表觀擴散系數(shù)（ADC）圖。DWI序列和T2WI序列均是橫軸位掃描且定位一致，視野 320 mm×320 mm，層厚 4 mm，間隔1 mm。④動態(tài)增強成像（DCE）：采用快速小角度激發(fā)三維動態(tài)成像加抑脂T1WI序列橫軸位掃描，TR 4.4 ms，TE 1.7 ms，視野 320 mm×320 mm。 重復掃描6次，每次55 s，第1次為預掃描，第1次掃描結束后第13 s開始注射對比劑，對比劑選用釓噴酸葡胺，劑量0.15 mmol/kg，流率3.0 mL/s，而后以同樣流率注射生理鹽水20 mL。第20 s開始連續(xù)無間隔增強掃描5次。掃描結束后第2～6次掃描圖像各與第1次掃描圖像自動減影得到減影圖，并作出最大信號投影（MIP）圖像。

1.3 圖像分析及診斷標準

DWI-ADC值測量及診斷標準：在處理后的ADC圖上，結合平掃和DCE病變位置確定病變所在。取病變興趣區(qū)（ROI）測量ADC值，ROI不小于3個體素，測量時盡量避免部分容積效應，單個病灶多點測量時取最小值納入計算。需要提及的是，本研究使用的良惡性病灶ADC界值[3]，腫塊（MASS）型病灶和非腫塊樣強化 （NME）病灶不同，MASS病灶的ADC界值為 1.05×10-3mm2/s，NME的 ADC界值為1.35×10-3mm2/s。將ADC值小于界值判斷為惡性（定為1分），大于界值判斷良性（定為0分）。

非增強組合序列圖像分析及診斷標準：T1WI及T2WI主要觀察腫瘤的邊界、邊緣、形態(tài)、信號及內部結構等，以病灶呈圓形或類圓形，邊界清楚，邊緣光滑或分葉狀為良性標準（定為0分）。不規(guī)則或毛刺，邊界模糊，皮膚增厚、凹陷及腋窩淋巴結腫大作為惡性病變標準（定為1分）。在T1WI和T2WI診斷結果基礎上，分別結合DWI診斷結果加以評分，總分≥2分診斷為惡性。

DCE圖像分析及診斷標準：選取第1增強時相的圖像做標準矢狀位和冠狀位多平面重組，重建層厚1 mm，與原始橫軸位一起作為判斷形態(tài)學的依據(jù)。應用MeanCure軟件對DCE圖像中的病灶進行分析。參考減影圖上病灶強化最明顯的區(qū)域選擇ROI，ROI應避開出血、液化、壞死和囊變區(qū)域，體積較大的病灶取多點測量，取最代表惡性的曲線納入計算。根據(jù)信號強度隨時間變化繪制相應的時間-信號強度曲線 （TIC），曲線分類參照Kuhl分型[3]：I型（流入型），整個過程持續(xù)強化，沒有明確峰值出現(xiàn)；Ⅱ型（平臺型），病灶在早期上升后，中后期信號強度維持在一個平臺水平 （升高或降低在±10%之間），強化峰值在 120～240 s；Ⅲ型（廓清型），早期信號強度即明顯上升，峰值出現(xiàn)在120 s內，中后期信號強度降低，下降幅度＞10%。參照Fischer評分標準[3]與乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng) （BI-RADS）評價病灶性質；根據(jù)病變的形態(tài)、邊緣、強化方式、早期強化率及TIC曲線，對乳腺病變進行Fischer評分；根據(jù)評分結果 （0～1分為Ⅰ級，2分為Ⅱ級，3分為Ⅲ級，4～5分為Ⅳ級，6～8分為Ⅴ級）進行BI-RADS分級，BIRADSⅠ、Ⅱ、Ⅲ級診斷為良性病變，BI-RADSⅣ、Ⅴ級診斷為惡性病變。

DCE結合DWI聯(lián)合診斷標準：在DCE成像診斷結果基礎上，分別結合DWI診斷結果加以評分，總分≥5分診斷為惡性。

根據(jù)以上診斷標準，所有資料分別由兩位有經驗的影像科醫(yī)師獨立閱片完成，意見不一致，協(xié)商取得一致意見。以病理診斷為金標準，計算并比較T1WI結合 DWI（T1WI+DWI）、T2WI結合 DWI（T2WI+DWI）、DCE、DCE 結合 DWI（DCE+DWI）這 4 種診斷方式對乳腺癌診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果

71例患者均行病理檢查。惡性病例29例（32個病灶），其中浸潤性導管癌（圖1）23例，浸潤性小葉癌1例，浸潤性導管-小葉癌4例，乳頭狀癌2例，導管內原位癌、黏液腺癌各1例。良性病例42例（46個病灶），其中纖維腺瘤（圖2）21例，纖維囊性改變7例，囊腫6例，腺瘤4例，乳頭狀瘤3例，良性葉狀腫瘤2例，炎性腫塊、脂肪瘤、結核各1例。71例中6例為多發(fā)病例，其中良性4例，惡性2例。

2.2 4種診斷方式對乳腺病變檢出情況

71例患者圖像清晰，對比度好，均能滿足診斷要求。4種診斷方式對乳腺病變檢出情況見表1。

表1 4種診斷方式對乳腺病變檢出結果（病灶例數(shù)）

2.3 4種診斷方式對乳腺癌的診斷效能

以病理診斷為金標準，4種診斷方式對乳腺癌診斷效能的比較見表2。由表2數(shù)據(jù)可知，聯(lián)合應用DCE與DWI診斷乳腺良惡性病變，其敏感度、特異度及準確度均明顯高于前三者，對乳腺良惡性病變的診斷與鑒別診斷具有很高的臨床應用價值。非增強組合對乳腺良惡性病變診斷有一定優(yōu)勢，T1WI+DWI的各個指標均低于其余三者，對乳腺良惡性病變診斷的準確度與其它三者比較，差異均有統(tǒng)計學意義 （χ2=5.76，P＜0.05）；T2WI+DWI與 DCE 各個指標進行比較，P值均＞0.05，二者總體差異無統(tǒng)計學意義。

圖1 女，50歲，左乳浸潤性導管癌。圖1a：橫斷位T1WI，2個小病灶未顯示，大病灶呈略低信號，推壓周圍腺體和脂肪。圖1b：橫斷位T2WI抑脂呈高信號，3個病灶呈類圓形，邊緣模糊、不規(guī)則或毛刺。圖1c：動態(tài)增強后不均勻性強化（信號采集區(qū)）。圖1d：Ⅲ型和Ⅱ型曲線。 圖 le：DWI-ADC 值：均低于界值 1.05×10-3mm2/s。Figure 1. 50-years-old female with invasive ductal carcinoma of left breast.Figure 1a：T1WI transverse image：the large lesions with having a hypo-intenseand pushing the glands and fat around.Figure 1b：T2WI transverse image：a hyper-intense and three lesions with round,edge blurred,irregularities or burrs.Figure 1c：DEC image：heterogeneous enhancement(ROI).Figure 1d：type Ⅲ and type Ⅱ curve.Figure le：DWI-ADC value：All the value were lower than cutoff value 1.05×10-3mm2/s.

圖2 女，39歲，右乳纖維腺瘤。圖2a：橫斷位T1WI略低信號。圖2b：橫斷位T2WI抑脂呈高信號，病灶呈類圓形，邊清、光滑。圖2c：動態(tài)增強后不均勻性強化（信號采集區(qū)）。圖2d：Ⅰ型曲線。圖2e：DWI-ADC值：1.67×10-3mm2/s。Figure 2. 39-years-old female with fibroadenoma of right breast.Figure 2a：T1WI transverse image：a hypo-intense.Figure 2b：T2WI transverse images：a hyper-intense lesion with round,edge clear and smooth.Figure 2c：DEC image：heterogeneous enhancement(ROI).Figure 2d：type Ⅰ curve.Figure 2e：DWI-ADC value：1.67×10-3mm2/s.

表2 4種診斷方法對乳腺癌診斷效能比較

3 討論

3.1 DCE對乳腺良惡性病變的鑒別診斷價值

脂肪抑制基礎上進行的DCE掃描，不僅病灶強化后對病變輪廓、邊界、內部結構以及與周圍組織結構關系顯示比平掃清楚（圖1），而且通過增強曲線可觀察病變強化的變化過程，了解病變血流灌注情況，從而提高乳腺病變的鑒別能力[4-5]。本研究將BIRADSⅣ、Ⅴ級定義為惡性，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級定義為良性，本組32例惡性病灶中有30例診斷為BI-RADSⅣ、Ⅴ級，2例診斷為Ⅱ、Ⅲ級；46例良性病變中有41例診斷為BI-RADSⅠ、Ⅱ、Ⅲ級，5例診為Ⅳ級，診斷的敏感性、特異性、準確性分別為93.7%、89.1%、91%，與文獻報道基本一致[6]，但特異性較高，分析原因可能與本組病例良性病變中包含較多的纖維腺瘤（21/46）所導致樣本偏倚有關。本結果也表明DCE病灶形態(tài)特征、強化方式及TIC類型三者結合分析，良惡性病變仍有部分重疊[7]；診斷的敏感性高，特異性較低，致使部分患者進行了不必要的活檢或手術治療。

3.2 非增強組合序列與DCE對乳腺病變的診斷價值的比較

DWI檢查時間短，無需使用對比劑，能夠檢測出與乳腺的含水量改變有關的形態(tài)學和病理學的早期改變，能用于小病灶的檢出[8]。但其空間分辨力較低且成像時易產生圖像變形扭曲，病灶的ADC值測量需結合平掃或增強圖像才可準確定位[3，9]。故本研究將DWI分別與具有較高空間分辨率的T1WI序列、T2WI序列、DCE聯(lián)合診斷。T1WI圖像可以顯示乳腺癌浸潤造成的腺體間脂肪組織信號的降低、胸壁軟組織間脂肪信號的中斷或消失、腋窩淋巴結轉移以及乳腺炎性病變時腺體間脂肪信號的模糊等，對診斷和鑒別有一定的作用；但是T1WI圖像對病變內部結構顯示效果較差[4]。本研究的分析結果也顯示T1WI與DWI組合診斷乳腺病變的各指標均低于其余三者，對乳腺病變診斷的準確度與其它三者比較， 差異均有統(tǒng)計學意義 （χ2=5.76，P＜0.05）， 這一結果與既往的研究結果相似[10]。乳腺富含脂肪組織，T2WI抑脂技術的應用，可以消除乳腺脂肪信號對病灶的掩蔽，清晰顯示病灶形態(tài)和邊緣，在顯示病變的形態(tài)學特征上優(yōu)于T1WI，同時它可以提高對水分增加的軟組織腫瘤的檢出率，對病變內部構成的觀察很有幫助[4]。尤其與DWI組合后對病變進行觀察，可從形態(tài)學及微結構特征兩方面對病變性質進行判斷。本研究T2WI結合DWI診斷乳腺良惡性病變的敏感性、特異性、準確性分別為90.6%、91.3%、91%，敏感性與文獻報道基本一致[10]；特異性、準確性高于以往的相關研究結果[11]，這可能與良性病變中包含較多的T2WI抑脂呈高信號而易顯示的纖維腺瘤及囊腫所導致的樣本偏倚有關。本研究中的分析結果顯示，T2WI+DWI與DCE各個指標進行比較，P值均＞0.05，二者總體差異無統(tǒng)計學意義；對乳腺癌的檢出率與DCE掃描結果無差異，這與楊英等[12]研究結果是一致的。雖然T2WI+DWI的特異度和陽性預測值高于DCE，但敏感度和陰性預測值略低于DCE，而兩者診斷準確性一致，說明兩者的診斷效能相似。因此，DWI和T2WI聯(lián)合在乳腺病變的篩查中診斷準確性有一定保證，聯(lián)合應用評價乳腺病變是一項有效、安全的診斷技術。

3.3 DCE和DWI聯(lián)合應用的診斷價值

本研究中DCE序列上有5個假陽性病灶，其中2個病灶DCE為可疑惡性的，聯(lián)合ADC值診斷為良性，病灶為積乳囊腫1例，導管內乳頭狀瘤1例；3例DCE為可疑惡性，聯(lián)合ADC值為惡性，構成本組病例的假陽性，導管內乳頭狀瘤2例，結核肉芽腫1例。DCE序列上有2個假陰性病灶，其中1個病灶聯(lián)合DWI診斷為惡性，病灶為乳頭狀癌l例；另1個病灶DCE為良性，聯(lián)合ADC值診斷亦為良性，構成本組病例的假陰性，病灶為導管內原位癌l例。本研究運用DCE結合DWI診斷乳腺惡性病變的敏感度為96.8%、特異度為93.5%，陽性預測值為91.2%，陰性預測值為97.7%，準確度為94.9%，這一結果與既往相關的研究結果相似[13-14]，但均高于本研究的其它診斷方式；表明DCE結合DWI是互為補充，相互映證，對乳腺疾病的診斷和鑒別診斷有較大的優(yōu)勢，是最佳診斷組合序列。

綜上所述，DCE聯(lián)合DWI對診斷乳腺良惡性病變有較高的敏感度、特異性及準確性，對乳腺良惡性病變的診斷與鑒別診斷具有很高的臨床應用價值，是最佳診斷組合序列；非增強組合序列在乳腺病變的診斷中具有一定優(yōu)勢，可作為乳腺病變篩查時的MRI常規(guī)序列。但本研究還存在諸多不足，如病例數(shù)量較少，病例的選擇存在一定的偏倚，未對病灶的大小進行具體分類等，研究結果的客觀性還有待大量病例的證實。

[1]Stout NK,Nekhlyudov L,Li L,et al.Rapid increase in breast magnetic resonance imaging use：trends from 2000 to 2011[J].JAMA Intern Med,2014,174(1)：114-121.

[2]Coldman AJ,Phillips N.Breast cancer survival and prognosis by screening history[J].Br J Cancer,2014,110(3)：556-559.

[3]程流泉，龍莉艷.乳腺MRI手冊 [M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：103；142-150；166.

[4]王守安，孫浩然，白人駒，等.預飽和脂肪抑制技術在乳腺MRI檢查中的臨床應用[J]. 臨床放射學雜志，2004，23（1）：21-26.

[5]張靜，安寧豫，程流泉，等.動態(tài)增強磁共振成像結合擴散加權成像診斷乳腺病變的多參數(shù)分析[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2012，20（10）：745-749.

[6]巴照貴，張玉敏，倪曉麗，等.乳腺腫塊性病變MRI動態(tài)增強與擴散加權成像聯(lián)合診斷方法的探討 [J].實用放射學雜志，2014，30（10）：1657-1660.

[7]李春梅，董光，王娟，等.DCE-MRI及 DWI對BI-RADS 4-5類病變的診斷價值 [J].中國醫(yī)學計算機成像雜志，2012，18（3）：224-228.

[8]戸崎光宏，林青.高b值MR擴散加權成像在乳腺良惡性病變診斷中的應用價值[J]. 中華放射學雜志，2011，45（12）：1098-1103.

[9]Park MJ,Cha ES,Kang BJ,et al.The role of diffusion-weighted imaging and the apparent diffusion coefficient(ADC)values for breast tumors[J].Korean J Radiol,2007,8(5)：390-396.

[10]吳曉燕，張貴祥，李康安，等.增強與非增強組合序列MRI對乳腺病變篩查的比較研究 [J].放射學實踐，2014，29（12）：1424-1428.

[11]胡慧娟，劉進康，廖美炎，等.乳腺常規(guī)成像、動態(tài)增強成像、擴散加權成像對良惡性病變的診斷評價[J].武漢大學學報：醫(yī)學版，2010，31（5）：644-647.

[12]楊英，許衛(wèi)，戎冬冬，等.3.0T MRI普通平掃聯(lián)合DWI對乳腺癌篩查的初步探討[J]. 實用放射學雜志，2012，28（12）：1895-1901.

[13]續(xù)晉銘，薛曉瑜，盧曉玲.MR動態(tài)增強掃描結合擴散加權成像鑒別乳腺良惡性病變的評價 [J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2008，19（12）：899-902.

[14]姚艷琴.MR動態(tài)增強掃描聯(lián)合彌散加權成像對乳腺良惡性病變的診斷評價[J]. 中國衛(wèi)生標準管理，2015，6（3）：150-151.

Diagnostic value of combining MR diffusion weighted imaging and different sequences combinations in breast benign and malignant lesions

LI Yu-chun,FENG Cui-lan,MENG Zhi-gang,LIANG Ding-jun
(Department of Radiology,the Second People’s Hospital,Guilin Guangxi 541001,China)

Objective:To evaluate the value of MR diffusion weighted imaging and different sequences combinations the qualitative diagnosis of breast benign and malignant lesions.Methods:A retrospective analysis of 71 cases(46 benign cases with 46 lesions,29 malignant cases with 32 lesions)MRI data of patients with breast benign and malignant lesions diagnosed by surgery and pathology.Base on the pathological diagnosis as the gold standard,we use the four ways of diagnostic modality(T1WI+DWI,T2WI+DWI,DCE,DCE+DWI)to compare the sensitivity,specificity and accuracy of diagnosis for breast benign and malignant lesions.Results:The diagnose sensitivity of the T1WI+DWI,T2WI+DWI,DCE and DCE+DWI were 81.3%,90.6%,93.7%,96.8%,and their specificity were 73.9%,91.3%,89.1%,93.5%and their accuracy were 76.9%,91%,91%,94.9%.Conclusion:The diagnosis of breast benign and malignant breast lesions in DCE combined DWI group has a higher sensitivity,specificity and accuracy of diagnosis.So that has a clinical value,is the best combinations diagnostic sequences.Non-enhancement combinations sequences has a certain advantages in the diagnosis,it could be used as a MRI technology to screening breast disease.

Breast diseases;Breast neoplasms;Diffusion magnetic resonance imaging

R737.9；R445.2

A

1008－1062（2017）02－0095－04

2016－05－30

李玉春（1968-），男，廣西桂林人，主管技師。 E-mail：lych1919@163.com

李玉春，桂林市第二人民醫(yī)院影像科，541001。E-mail：lych1919@163.com