楊 佳，呂圣秀，李春華（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心放射科，重慶 400036）

?病例報(bào)告?

播散性非結(jié)核分枝桿菌病1例

楊 佳，呂圣秀，李春華（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心放射科，重慶 400036）

肺疾??；分枝桿菌感染；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

病例 男，60歲?？人?年多，間斷咯血1年多；左腕關(guān)節(jié)腫痛2月，加重伴破潰、發(fā)熱5天?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白色黏痰，在外院診斷為 “肺結(jié)核”，予“HR”等抗癆1年，治療效果不佳，自行停藥。1年后在外院，予“Pa、Rft、Pto、Z”抗癆 1 年多，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。 2014 年 5 月，患者癥狀再發(fā)，伴咯血，到我院住院，痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性，胸部CT顯示雙肺病灶伴空洞形成，診斷為“肺結(jié)核”，予“H、R、E、Am、Lfx”抗癆、止血等治療，2月后痰培養(yǎng)及菌種鑒定結(jié)果為非結(jié)核分枝桿菌（Non-ruberculous mycobacteria，NTM），改為“Rfb、Amx-clv、Z、羅紅霉素”抗 NTM 治療后患者癥狀減輕。2015年6月咳嗽、咳痰加重，伴發(fā)熱盜汗，出現(xiàn)左手腕指關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、伴破潰形成，活動(dòng)受限，左腕正側(cè)位片顯示：左手多發(fā)骨質(zhì)破壞，鄰近軟組織腫脹（圖1）。

體格檢查：雙肺未聞及干濕啰音。左側(cè)腕、掌及指間關(guān)節(jié)腫脹，伴紅腫；有觸痛，皮溫稍高，破潰形成，伴活動(dòng)受限。輔助檢查：痰培養(yǎng)：BD960快速分枝桿菌陽(yáng)性，結(jié)核分枝桿菌菌種初步鑒定（MPB64）陰性。皮膚破潰處分泌物涂片：抗酸桿菌陽(yáng)性；培養(yǎng)及菌種鑒定：NTM。藥敏試驗(yàn)：對(duì)Cfz、Clr敏感，對(duì) H、R、E、Sm、Ofx、Lfx、PAS、Am、Pa、Pto、Cm、Mfx 均耐藥。 結(jié)核抗體：金標(biāo)法及蛋白芯片法均陰性。類風(fēng)濕因子：陰性、抗鏈球菌溶血素O：陰性。尿酸（終點(diǎn)法）：240 umol/L。電解質(zhì)鉀4.4 mmol/L。 血常規(guī)：WBC 11.8×109L-1、NEUT 84.6%、HGB 118g/L。血沉 60 mm/h。CRP149 mg/L。血糖 5.8 mmol/L。肝功、腎功正常。

左腕CT平掃及增強(qiáng)顯示左尺橈骨遠(yuǎn)端、諸腕骨、第1～5掌骨基底部及第5掌骨頭見(jiàn)多發(fā)蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞區(qū)，部分邊緣增生、硬化。左腕尺側(cè)及第五掌指關(guān)節(jié)軟組織腫脹，部分形成結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。腫脹的軟組織內(nèi)見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)及小結(jié)節(jié)狀鈣化密度影（圖2）。

臨床診斷：播散性NTM?。á貼TM肺病；②左腕NTM骨病）。藥敏實(shí)驗(yàn)后改用A、Lfx、Clr、Rfb cfz抗NTM治療。治療2月后患者咳嗽及關(guān)節(jié)腫痛減輕，肺部見(jiàn)好轉(zhuǎn)（圖3），破潰皮膚愈合，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙。

討論 NTM是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝以外的全部分枝桿菌的總稱，目前發(fā)現(xiàn)154種和13個(gè)亞種，多數(shù)是條件致病菌[1]，廣泛存在于自然環(huán)境的土壤及水中，沿海、潮熱地帶多見(jiàn)，免疫低下人群容易感染，也可通過(guò)直接接觸污染源、手術(shù)感染、創(chuàng)傷等途徑感染[2]。人體各個(gè)組織器官均可受侵，肺部最常見(jiàn)，其次為淋巴結(jié)、皮膚軟組織和骨骼等，多為單發(fā)，少數(shù)可累及多個(gè)系統(tǒng)。兩個(gè)及多個(gè)不相鄰部位出現(xiàn)病灶或從血液、骨髓發(fā)現(xiàn)NTM稱為播散性NTM病[3]。該病與結(jié)核致病過(guò)程相似，多數(shù)由呼吸道中原發(fā)病灶經(jīng)淋巴及血行播散致全身各個(gè)臟器組織，一旦機(jī)體抵抗力減低，感染NTM者則易發(fā)病。播散性病變的主要菌種有鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合菌組（MAC）、堪薩斯分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等，患者會(huì)因感染菌種不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。

本例患者初始癥狀以發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴痰中帶血為主，肺部CT表現(xiàn)為雙肺散在斑片及結(jié)節(jié)影，病灶內(nèi)可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張及空洞，同時(shí)見(jiàn)雙肺多發(fā)小葉中央型氣腫。該病人在痰培養(yǎng)及菌種鑒定結(jié)果未明確之前，被誤診為肺結(jié)核，抗癆治療效果不佳。雖然NTM與結(jié)核分枝桿菌（MTB）臨床癥狀及影像特征相似，但在CT表現(xiàn)上也有所區(qū)別，NTM多累及雙肺多個(gè)肺葉，且多合并支氣管擴(kuò)張癥、COPD等肺部基礎(chǔ)疾病[4]；樹(shù)芽征、胸腔積液、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大和鈣化則較MTB相對(duì)少見(jiàn)[5]，本例影像表現(xiàn)與此相符。

手部肌肉骨骼系統(tǒng)感染，表現(xiàn)為皮下軟組織結(jié)節(jié)、破潰形成潰瘍，骨及關(guān)節(jié)受累，嚴(yán)重者侵及血管，引起肢體缺血壞死，甚至截肢[6]。通常單純手部感染NTM是患者接觸受污染的水或土壤，通過(guò)皮膚的傷害而感染，以海分枝桿菌、MAC、堪薩斯分枝桿菌等多見(jiàn)[7]。本例患者肺部感染NTM經(jīng)痰菌培養(yǎng)及菌型鑒定而診斷明確；患者為電纜廠退休工人，生活在內(nèi)地，無(wú)海上作業(yè)及外傷史等直接接觸污染源的易感因素，而是在規(guī)律抗結(jié)核及抗NTM（藥敏試驗(yàn)前）治療過(guò)程中出現(xiàn)手部結(jié)節(jié)，局部紅腫及破潰，破潰處分泌物培養(yǎng)及菌型鑒定為NTM。因此手部感染是由肺部病原菌經(jīng)血擴(kuò)散導(dǎo)致的慢性感染所致，而非通過(guò)皮膚直接感染。

本例患者腕部CT表現(xiàn)為骨質(zhì)呈蟲(chóng)蝕樣破壞，邊緣增生、硬化較明顯，軟組織腫脹呈結(jié)節(jié)樣改變，伴有散在小結(jié)節(jié)狀鈣化。雖然MTB感染可有類似表現(xiàn)，但在早期仍以骨質(zhì)破壞為主，軟組織內(nèi)結(jié)核膿腫形成較多見(jiàn)，與NTM軟組織增厚形成結(jié)節(jié)及較多鈣化有所不同。這可能與NTM毒力及致病力較弱及病程遷延有關(guān)。早期出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)樣腫大伴活動(dòng)受限需與腱鞘囊腫、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相鑒別。腱鞘囊腫CT影像表現(xiàn)多為邊緣光滑囊性破壞。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎典型好發(fā)部位為第1跖趾關(guān)節(jié)，高尿酸血癥是其典型特征，該病人多次尿酸檢查均為正常?；颊咦笫滞蟾鳂?gòu)成骨均受累，病變范圍廣，可能因?yàn)镹TM耐藥非常普遍，治療效果不佳，病程較長(zhǎng)有關(guān)，需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別，后者多為雙側(cè)發(fā)病，常有關(guān)節(jié)間隙變窄、融合，且血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性可鑒別。

對(duì)NTM的治療以抗結(jié)核藥為主的聯(lián)合化療最常見(jiàn)，多為經(jīng)驗(yàn)性治療，由于NTM通常對(duì)一、二線抗結(jié)核藥物廣泛耐藥，病程反復(fù)、難治。所以該病人在抗NTM 1年后仍出現(xiàn)手部感染，而在臨床改為藥敏敏感藥物后，手部腫痛好轉(zhuǎn)，傷口愈合。

由于NTM臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，且很多臨床醫(yī)生未對(duì)此病引起重視，因此容易誤診，耽誤治療最佳時(shí)間，因此正確認(rèn)識(shí)NTM的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)早期準(zhǔn)確的診斷、及時(shí)的治療、控制該病具有重要意義。臨床上患者如免疫功能低下，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，病程遷延反復(fù)，抗酸桿菌陽(yáng)性但正規(guī)抗結(jié)核治療效果不佳，影像表現(xiàn)以慢性炎性病變?yōu)橹鲃t高度懷疑NTM感染，最終確診需細(xì)菌學(xué)和分子生物學(xué)檢查。

圖1 左腕各構(gòu)成骨、第5掌骨可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞（白箭），左手第5掌指關(guān)節(jié)、左腕軟組織結(jié)節(jié)狀增厚，密度增高（黑箭）。 圖2 左尺橈骨遠(yuǎn)端、諸腕骨、第1～5掌骨基底部及第5掌骨頭見(jiàn)多發(fā)蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞區(qū)（白箭），部分邊緣增生、硬化。左腕尺側(cè)及第五掌指關(guān)節(jié)軟組織腫脹，部分形成結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。腫脹的軟組織內(nèi)見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)及小結(jié)節(jié)狀鈣化密度影（黑箭）。

圖3 抗NTM后右肺下葉及左肺上葉病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，右肺上葉病灶改變不明顯，右肺上葉空洞形成。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí) [J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（8）：572-580.

[2]Wu UI,Holland SM.Host susceptibility to non-tuberculous mycobacterial infections[J].Lancet Infect Dis,2015,15(8)：968-980.

[3]Lai CC,Lee LN,Ding LW,et al.Emergence of disseminated infections due to nontuberculous mycobacteria in non-HIV-infected patients,including immunocompetent and immunocompromised patients in a university hospital in Taiwan[J].J Infect,2006,53(2)：77-84.

[4]Griffith DE,Aksamit T,Brown-Elliott BA,et al.An Official ATS/IDSA Statement：Diagnosis,Treatment,and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases[J].Am J Respir Critl Care Med,2007,175(1)：367-416.

[5]姚嵐，郝曉暉，唐神結(jié)，等.非結(jié)核分枝桿菌肺病144例的影像學(xué)特點(diǎn)分析[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（8）：615-616.

[6]王成，陳世玖，陳婉紅.手部非結(jié)核分枝桿菌感染的治療[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（1）：29-30.

[7]Piersimoni C,Scarparo C.Extrapulmonary Infections Associated with Nontuberculous Mycobacteria in Immunocompetent Persons[J].Emerg Infect Dis,2009,15(9)：1351-1358.

Disseminated nontuberculous mycobacterial infection:report of one case

YANG Jia,LV Sheng-xiu,LI Chun-hua
(Chongqing Infectious Disease Medical Center,Chongqing 400036,China)

R563；R814.42

B

1008-1062（2017）02-0148-02

2016-08-26

楊佳（1986-），女，重慶人，醫(yī)師。 E-mail：397182618@qq.com

楊佳，重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心放射科，400036。E-mail：397182618@qq.com