鐘汝核 袁云娣 黃健宏 梁 清 李 華 李志連

C形軟環(huán)在治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全中的應(yīng)用價(jià)值※

鐘汝核 袁云娣 黃健宏 梁 清 李 華 李志連

目的探討C形軟環(huán)在治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全中的應(yīng)用價(jià)值。方法將廣東省茂名市人民醫(yī)院心外科2014年1月至2016年3月收入治療的49例功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者按照成形術(shù)方式分為C型組（26例）及DeVega成形組（23例）。DeVega成形組接受傳統(tǒng)的DeVega三尖瓣成形術(shù)，C型組采用C形軟環(huán)行成形術(shù)，比較兩組患者的臨床效果。結(jié)果C型組患者術(shù)后1年心功能分級(jí)顯著優(yōu)于DeVega組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；C型組患者術(shù)后1年輕度三尖瓣反流患者比例顯著低于DeVega組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C型組患者術(shù)后半年的PASP、RV均顯著低于DeVega組，術(shù)后1年的PASP、RV及DTv均顯著低于DeVega組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論C形軟環(huán)與傳統(tǒng)DeVega成形術(shù)比較，可有效改善功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者1年隨訪期心臟功能、降低三尖瓣反流情況，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)。

C形軟環(huán)；功能性三尖瓣關(guān)閉不全；DeVega成形術(shù)；效果

功能性三尖瓣關(guān)閉不全是由于左心瓣膜病變或左向右分流型先天性心臟病引起肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，引起三尖瓣瓣葉對(duì)合不全。目前臨床已達(dá)成共識(shí)，糾正心臟畸形后，肺動(dòng)脈高壓在術(shù)后仍會(huì)長(zhǎng)期存在或進(jìn)行性加重，三尖瓣關(guān)閉不全很難自行改善，甚至?xí)M(jìn)行性加重，導(dǎo)致右心功能不全，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，甚至危及生命，故主張積極行三尖瓣成形術(shù)[1]。Devega成形環(huán)縮術(shù)可環(huán)縮三尖瓣前后瓣環(huán)，早期改善三尖瓣功能效果好，但由于肺動(dòng)脈高壓持續(xù)存在，可導(dǎo)致縫線松動(dòng)或沿瓣環(huán)分離，仍易復(fù)發(fā)關(guān)閉不全。C形軟環(huán)為三維彈性軟環(huán)，其優(yōu)點(diǎn)是三維空間設(shè)計(jì)能最大限度地貼合三尖瓣解剖形態(tài)，減少縫線張力，能更準(zhǔn)確地重塑瓣膜，植入后可有效保存三尖瓣環(huán)生理形態(tài)和活動(dòng)，又可消除因縫合隔瓣環(huán)所引起的傳導(dǎo)組織損傷。本研究就C形軟環(huán)與DeVega成形術(shù)在功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年3月我院心外科收治的49例功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者作為研究對(duì)象，均符合三尖瓣環(huán)成形術(shù)指征：①中度以上功能性三尖瓣關(guān)閉不全；②輕度以下功能性三尖瓣關(guān)閉不全，且伴有舒張期三尖瓣瓣環(huán)最大直徑＞40 mm；③均接受至少1年隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：三尖瓣瓣膜增厚、鈣化及狹窄。49例功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者按成形術(shù)方式分為C型組（26例）及DeVega組（23例）。C型組患者中男16例，女10例，年齡48～67歲，平均（53±7）歲；合并左心房血栓6例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3例，二尖瓣疾病11例，主動(dòng)脈疾病4例；三尖瓣反流程度：輕度15例，中度7例，重度4例。DeVega組患者中，男12例，女11例，年齡46～64歲，平均（52±7）歲；合并左心房血栓4例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3例，二尖瓣疾病9例，主動(dòng)脈疾病3例；三尖瓣反流程度：輕度12例，中度6例，輕度5例。兩組患者性別、年齡、合并疾病及三尖瓣反流程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，取胸骨正中切口，升主動(dòng)脈、靜脈內(nèi)插管建立并維持低體外循環(huán)，三尖瓣成形術(shù)前處理左心系統(tǒng)疾病、先天性心內(nèi)缺失，于直視下查看三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大程度、瓣葉病變程度，向右心室注射0.9%氯化鈉注射液查看三尖瓣反流程度。C型組采用佰仁思瓣膜成形環(huán)，依據(jù)三尖瓣瓣葉組織面積選取適宜大小的C形環(huán)，C形環(huán)開口避免傳導(dǎo)束及房室結(jié)，采用3～0縫線水平褥式縫合，隔瓣上第一針選擇隔瓣中部后方，縫合過程中每針縫線間距均采用等比例間距縫合后穿越C形環(huán)，前瓣、后瓣及交接部分采用逐步縮小間距縫合（縮小間距約為0.1～0.2 cm），最終實(shí)現(xiàn)回縮三尖瓣瓣環(huán)，C形環(huán)降落至瓣環(huán)部位，保持瓣葉活動(dòng)度及對(duì)合面對(duì)的前提下重塑瓣環(huán)，最后向右心室腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液，檢測(cè)瓣膜閉合情況。DeVega組采用2～0雙頭縫線，經(jīng)后隔交界處三尖瓣環(huán)起針縫合，沿逆時(shí)針縫合三尖瓣瓣周，后一次深度縫合后瓣葉、前后交界、前瓣葉和前-隔交界的心內(nèi)膜及纖維環(huán)，2～0縫線的另一頭與前一縫線外1～2 mm處外縫合，收緊縫線，以兩食指可通過三尖瓣為宜，縫合完畢后將縫線末端帶墊片打結(jié)，向右心室腔內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液檢測(cè)瓣膜閉合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但體力活動(dòng)無限制，日常生活不出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀；Ⅱ級(jí)（輕度心力衰竭）：伴有心臟病，體力活動(dòng)受限不明顯，靜息狀態(tài)下無自覺癥狀，日?；顒?dòng)可能出現(xiàn)上述癥狀，但停止后可快速緩解；Ⅲ級(jí)（中度心力衰竭）：伴有心臟病，體力活動(dòng)受限，靜息狀態(tài)下無自覺癥狀，稍有活動(dòng)可引起上述癥狀，且需長(zhǎng)時(shí)間休息才可獲得緩解；Ⅳ級(jí)（重度心力衰竭）：無法從事任何體力活動(dòng)，靜息狀態(tài)下即有上述癥狀，稍有活動(dòng)后加重，且長(zhǎng)時(shí)間休息無法緩解。評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年。

1.3.2 三尖瓣反流程度 采用多普勒超聲檢測(cè)患者收縮期三尖瓣反流束最大面積（str）及右心房面積（srs），采用str/srs比值評(píng)價(jià)三尖瓣反流程度[3]。輕度：0%＜str/srs≤20%；中度：20%＜str/srs≤40%；重度：40%＜str/srs。評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年。

1.3.3 超聲指標(biāo) 多普勒超聲測(cè)定兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年及術(shù)后1年左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）、右心室舒張期內(nèi)徑（RV）、三尖瓣環(huán)內(nèi)徑（DTv）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能分級(jí) C型組患者術(shù)后1年心功能分級(jí)顯著優(yōu)于DeVega組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 三尖瓣反流程度 C型組患者術(shù)后1年輕度三尖瓣反流患者比例顯著低于DeVega組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 超聲指標(biāo) C型組患者術(shù)后半年的PASP、RV均顯著低于DeVega組，術(shù)后1年的PASP、RV及DTv均顯著低于DeVega組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

3 討論

功能性三尖瓣關(guān)閉不全是臨床常見的三尖瓣功能性失調(diào)，由于右心室壁對(duì)容量負(fù)荷十分敏感，右心室壁變薄，可導(dǎo)致容量負(fù)荷加重，右心室功能不全及后負(fù)荷增加可誘發(fā)功能性三尖瓣反流[4]。瓣環(huán)擴(kuò)張被認(rèn)為是三尖瓣反流的最常見原因，三尖瓣是由纖維組織及彈性組織相互混合而成，且與心房、心室、瓣葉組織相互延續(xù)，多普勒超聲下呈波浪形立體結(jié)構(gòu)。Shatapathy[5]的研究發(fā)現(xiàn)，瓣環(huán)直徑增加20%將導(dǎo)致瓣葉對(duì)合移位，引發(fā)三尖瓣反流。后瓣葉及前瓣葉擴(kuò)大、隔瓣葉長(zhǎng)度基本不變是三尖瓣擴(kuò)大的主要特點(diǎn)，其中嚴(yán)重的后瓣環(huán)擴(kuò)大長(zhǎng)度可增加80%，因而采取有效措施縮短三瓣環(huán)前瓣葉及后瓣葉部分是三尖瓣成形術(shù)的理論基礎(chǔ)。Braunwal[6]認(rèn)為，糾正心瓣膜疾病可降低肺動(dòng)脈壓，進(jìn)而促使三尖瓣環(huán)及右心室縮小，最終實(shí)現(xiàn)減輕三尖瓣返流的目的。但是近年來研究提示，即使糾正了心瓣膜疾病后，三尖瓣返流仍無法獲得明顯改善，若不針對(duì)三尖瓣病變實(shí)施特定對(duì)癥處理，中度及以上反流可持續(xù)存在，可進(jìn)一步加重三尖瓣膜疾病，最終可引發(fā)右心功能衰竭或病死[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，C型組患者術(shù)后1年心功能分級(jí)顯著優(yōu)于DeVega組同期；C型組患者術(shù)后1年三尖瓣反流情況顯著優(yōu)于DeVega組同期。提示C型軟環(huán)在功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者應(yīng)用與傳統(tǒng)DeVega成形術(shù)比較，可顯著改善患者心臟功能、三尖瓣反流。DeVega成形術(shù)、Kay成形術(shù)是目前臨床上較為常見的經(jīng)典三尖瓣成形術(shù)，文獻(xiàn)[9]研究發(fā)現(xiàn)，DeVega成形術(shù)可顯著改善早期功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者的三尖瓣反流，提升心臟功能，但遠(yuǎn)期效果欠佳，本研究數(shù)據(jù)亦支持這一結(jié)論，術(shù)后半年內(nèi)兩組患者的心功能及三尖瓣反流程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DeVega成形術(shù)遠(yuǎn)期效果欠佳的原因?yàn)樵摲椒▽?duì)三尖瓣環(huán)缺乏有效固定，且其對(duì)三尖瓣的舒張及收縮功能產(chǎn)生了影響，限制了右心室功能。Bernal[10]認(rèn)為，DeVega法內(nèi)外環(huán)縫線方式可對(duì)縫合瓣環(huán)產(chǎn)生持續(xù)向心性張力，隨著心室活動(dòng)，易引發(fā)縫合瓣環(huán)出現(xiàn)縫線切割撕脫，引發(fā)三尖瓣環(huán)撕裂。C形軟環(huán)的特點(diǎn)是可更好地確保三尖瓣瓣環(huán)的馬鞍形構(gòu)造及血流學(xué)特點(diǎn)，有效避開危險(xiǎn)區(qū)，預(yù)防可能出現(xiàn)的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，降低硬環(huán)成形術(shù)對(duì)三尖瓣瓣環(huán)的撕脫危險(xiǎn)，解除右心室功能的限制。本研究結(jié)果顯示，C型組患者術(shù)后半年的PASP、RV均顯著低于DeVega組；術(shù)后1年的PASP、RV及DTv均顯著低于DeVega組。充分說明C形軟環(huán)治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全的中期效果顯著優(yōu)于De Vega成形術(shù)，有助于右心功能恢復(fù)。由于本組患者隨訪時(shí)間為1年，暫不能得出C形軟環(huán)在遠(yuǎn)期矯治三尖瓣反流效果優(yōu)于De Vega成形術(shù)的結(jié)論，仍需要進(jìn)一步的隨訪研究。

表1 兩組患者不同時(shí)間心功能分級(jí)比較(例)

表2 兩組患者不同時(shí)間三尖瓣反流情況比較(例)

表3 兩組患者不同時(shí)間超聲指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者不同時(shí)間超聲指標(biāo)比較(±s)

術(shù)前 術(shù)后半年 術(shù)后1年組別 例數(shù) LVEF(%)PASP(mmHg)RV(mm)DTv(mm)LVEF(%)PASP(mmHg)RV(mm)DTv(mm)LVEF(%)PASP(mmHg)RV(mm)DTv(mm)DeVega組 23 52±6 41±17 30±7 39±5 53±8 36±11 27±629±552±8 36±10 28±629±6 C型組 26 52±6 41±17 29±7 38±5 53±9 33±9 25±528±553±8 33±9 26±628±5 t值 0.177 0.622 0.481 0.209 0.816 3.062 2.8971.0850.733 3.189 3.085 2.611 P值 0.860 0.513 0.628 0.819 0.418 ＜0.001＜0.0010.2960.522 ＜0.001 ＜0.0010.018

綜上所述，C形軟環(huán)三尖瓣成形術(shù)治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全與傳統(tǒng)De Vega成形術(shù)比較，可有效改善患者術(shù)后1年心臟功能、降低三尖瓣反流情況，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.06.039

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