霍麗娟

基于飲食問題的循證護(hù)理在頸髓損傷后低鈉血癥患者生存質(zhì)量的影響

霍麗娟

目的 探討基于飲食問題的循證護(hù)理在頸髓損傷后低鈉血癥患者生存質(zhì)量的影響。方法 對(duì)照組和觀察組頸髓損傷后低鈉血癥患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組50例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用基于飲食問題的循證護(hù)理，比較2組生存質(zhì)量的差異。結(jié)果 護(hù)理前，2組血鈉水平與生存質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后，全部患者上述指標(biāo)明顯高于護(hù)理前，其中觀察組上述指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組平均住院時(shí)間與低鈉持續(xù)時(shí)間明顯多于對(duì)照組，護(hù)理滿意率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 基于飲食問題的循證護(hù)理有助于改善頸髓損傷后低鈉血癥患者血鈉水平，縮短病程，從而改善護(hù)理質(zhì)量與生存質(zhì)量。

飲食；循證護(hù)理；頸髓損傷；低鈉血癥；生存質(zhì)量

頸髓損傷嚴(yán)重影響消化系統(tǒng)功能，攝入量減少，消耗增加，從而出現(xiàn)低鈉血癥[1]。頸髓損傷后低鈉血癥的臨床癥狀為眼窩內(nèi)陷、心律增加、嘔吐、惡心與乏力等，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)意識(shí)淡漠與反應(yīng)遲鈍等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。頸髓損傷后低鈉血癥患者的飲食問題與疾病預(yù)后具有緊密的關(guān)系，并可能導(dǎo)致病情惡化[3]。循證護(hù)理是在護(hù)理模式逐漸更新與完善期間發(fā)展形成的以人為本的新型護(hù)理理想，遵循“以患者為中心”的護(hù)理原因，結(jié)合患者實(shí)際狀況、心理訴求與護(hù)理需求等情況采用針對(duì)性護(hù)理對(duì)策，以優(yōu)化護(hù)理效果，從而改善生存質(zhì)量[4]。因此，對(duì)于頸髓損傷后低鈉血癥患者，采用基于飲食問題的循證護(hù)理可能有助于明顯改善患者生存質(zhì)量，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2016年7月期間本院神經(jīng)外科住院部收治的頸髓損傷后低鈉血癥患者100例，其中男73例，女27例;年齡21～65歲，平均年齡(38.21±6.56)歲；疾病類型：骨折77例，脫位6例，骨折合并脫位17例；病變部位：C4～5 11例，C5～6 77例，C6～7 7例，C5,6,7 5例；Frankel 分級(jí)：A級(jí)35例，B級(jí)17例，C級(jí)25例，D級(jí)23例；醫(yī)療付費(fèi)方式：醫(yī)保83例，自費(fèi)17例；受教育程度：小學(xué)及其以下55例，初中24例，大專17例，大專以上4例；婚姻狀況：已婚91例，單身5例，離婚3例，喪偶1例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。2組在性別比、年齡、疾病類型、病變部位、病情程度、受教育程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、婚姻狀況等一般資料間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=50

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 頸髓損傷病情程度參照Frankel 分級(jí)[5]：其中對(duì)于頸髓損傷水平以下肢體運(yùn)動(dòng)感覺功能完全喪失則評(píng)定為A級(jí)；頸髓損傷水平以下肢體運(yùn)動(dòng)感覺功能殘留部分肢體感覺功能，隨意運(yùn)動(dòng)功能喪失則評(píng)定為B級(jí)；對(duì)于頸髓損傷水平以下肢體感覺功能存在，部分無實(shí)用性的肢體運(yùn)動(dòng)功能殘留則評(píng)定為C級(jí)；對(duì)于頸髓損傷水平以下肢體運(yùn)動(dòng)感覺功能存在，但有神經(jīng)功能受損的特征則評(píng)定為D級(jí)；對(duì)于頸髓損傷水平以下肢體運(yùn)動(dòng)感覺功能正常則評(píng)定為E級(jí)。

1.2.2 低鈉血癥：根據(jù)血鈉水平[6]，將低鈉血癥分為輕度(血鈉>130 mmol/L)、中度(血鈉125～130 mmol/L)與重度(血鈉<125 mmol/L)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合頸髓損傷后低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：頸髓損傷后血鈉<135 mmol/L，尿鈉>20 mmol/L，血漿滲透壓<280 mOsm·kg-1·H2O-1，血漿滲透壓<尿滲透壓，血糖或血尿素氮正常?；颊咦栽竻⒓颖狙芯吭囼?yàn)并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消耗性疾病、糖尿病、肝腎功能障礙、四肢外傷、骨盆外傷、胸腹部外傷、顱腦損傷、心肺功能不全、造血系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼疾病與精神性疾病等患者。

1.4 護(hù)理方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，普食，輸液，入院后完善血常規(guī)，大便常規(guī)、生化檢驗(yàn)，胸片檢查，若發(fā)現(xiàn)病人飲食不佳則應(yīng)即刻加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，并加強(qiáng)健康宣傳教育、心理支持護(hù)理與遵醫(yī)囑護(hù)理。觀察組患者采用基于飲食問題的循證護(hù)理。

1.4.1 成立基于飲食問題的循證護(hù)理小組：由護(hù)理人員、責(zé)任組長與護(hù)士長組成基于飲食問題的循證護(hù)理小組，全部組員均為年資≥5年的護(hù)理專業(yè)人員擔(dān)任。對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，保證小組成員充分熟悉與掌握循證護(hù)理理念。明確頸髓損傷后低鈉血癥的臨床癥狀，總結(jié)頸髓損傷后低鈉血癥患者飲食循證問題，明確關(guān)鍵詞，通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫，獲取與整合文獻(xiàn)資料，總結(jié)基于飲食問題的循證護(hù)理對(duì)策。

1.4.2 飲食原則：根據(jù)患者的血鈉水平，嚴(yán)格控制水?dāng)z入量，遵循擴(kuò)容補(bǔ)鈉的原則，保證每天水?dāng)z入量約為900 ml，完善補(bǔ)鈉處理，控制輸液滴注速度，靜脈滴注的條件下補(bǔ)充3.0%高滲透鈉溶液，密切監(jiān)測(cè)血鈉水平的改變，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，以預(yù)防腦水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床護(hù)理期間，護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者應(yīng)嚴(yán)格遵循“高鹽、高碳水化合物、高蛋白、高脂肪與豐富纖維素”的飲食原則，囑咐多食用咸菜、芹菜、咸肉等高鈉食物。飲食干預(yù)在頸髓損傷后低鈉血癥患者中發(fā)揮重要的治療意義?？诜a(bǔ)液鹽、鹽菜湯，確保每日鈉鹽攝入量>18 g，禁飲或少飲白開水，避免由于低鈉血癥與靜脈不當(dāng)補(bǔ)鈉引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙。

1.4.3 飲食指導(dǎo)：請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)病人體質(zhì)量計(jì)算日均所需熱量，通過給予飲食指導(dǎo)，制定營養(yǎng)餐。對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食困難的患者應(yīng)采用鼻胃管灌注，6次/d，間隔4小時(shí)1次，250 ml/次。鼻胃管灌注或喂食期間，確保患者取半臥位，避免誤吸與返流。采用頸托牢固固定頸部，每次灌注腸內(nèi)營養(yǎng)液前與灌注腸內(nèi)營養(yǎng)液期間抽吸并預(yù)計(jì)胃內(nèi)殘留量，對(duì)于胃內(nèi)殘留量>100 ml 應(yīng)延遲灌注，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物，避免胃潴留。進(jìn)食期間嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)嗆咳與氣促癥狀，實(shí)施咳嗽訓(xùn)練，以有效排出痰液。對(duì)于合并消化系統(tǒng)功能異常的患者應(yīng)采用腸外營養(yǎng)療法，確保滿足患者機(jī)體的營養(yǎng)需求，采用深靜脈穿刺留置導(dǎo)管輸注脂肪乳與氨基酸，采用等滲溶液沖洗與封管，避免刺激靜脈與堵塞管腔。全部患者間隔2 d檢查血生化指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整飲食攝入量，補(bǔ)充電解質(zhì)與蛋白，必要時(shí)在餐后輔助口服鹽膠囊。

1.4.4 用藥干預(yù)：口服鹽膠囊是頸髓損傷后低鈉血癥患者的重要手段，但空腹口服鹽膠囊可能出現(xiàn)惡心與腹痛等不適，使患者難以配合治療，因此，將鹽膠囊混入飲食中口服。出現(xiàn)頸髓損傷后低鈉血癥后，注意高鹽高營養(yǎng)飲食，確保足夠熱量攝入，以滿足機(jī)體需求，維持機(jī)體電解質(zhì)平衡與液體容量平衡，根據(jù)低鈉血癥的嚴(yán)重程度，輕度低鈉血癥患者口服山楂干淡鹽水或鈉鹽膠囊。嚴(yán)重低鈉血癥患者采用10%氯化鈉溶液微量泵持續(xù)泵入，嚴(yán)格控制輸液的速度與劑量，若出現(xiàn)貧血應(yīng)采用輸血治療。

1.4.5 并發(fā)癥護(hù)理：對(duì)于無明顯腹脹的患者應(yīng)早期進(jìn)食，遵循易消化、高鹽、高蛋白的半流質(zhì)飲食。渡過 2～3 d適應(yīng)期后改為高維生素、高蛋白普食，增加水果與蔬菜的攝入量。遵醫(yī)囑在食物中加入健胃消食片、莫沙必利，隨患者情況增減藥物劑量，以充分預(yù)防腹脹的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；颊哌M(jìn)食正常后1～2 d通便1次，確保消化系統(tǒng)正常，充分預(yù)防便秘的發(fā)生，必要時(shí)輔以靜脈營養(yǎng)處理。

1.4.6 心理護(hù)理：護(hù)理人員需加強(qiáng)與患者之間的溝通與交流，完善護(hù)理記錄，關(guān)心患者的尊嚴(yán)、人格、需求、權(quán)利、健康，體貼患者，形成良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者的需求，認(rèn)真解答患者的問題，嚴(yán)密觀察患者的精神狀況，給予心理安慰，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.4.7 健康教育：全部患者自入院后實(shí)施全程健康教育，告知攝鹽行為有助于預(yù)防低鈉血癥，樹立攝鹽理念，并針對(duì)性實(shí)施健康教育。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床指標(biāo)：比較2組患者護(hù)理前后血鈉水平的差異；比較2組患者住院時(shí)間與血鈉持續(xù)時(shí)間的差異。

1.5.2 護(hù)理滿意度：采用問卷調(diào)查護(hù)理質(zhì)量[8]，評(píng)定內(nèi)容包括護(hù)理服務(wù)積極性(0～20分)、健康教育 (0～20分)、專業(yè)護(hù)理能力(0～30分)、飲食指導(dǎo)能力 (0～30分 )，共100分，其中評(píng)分≥90分評(píng)定為非常滿意，評(píng)分80～89分評(píng)定為基本滿意，評(píng)分<80分評(píng)定為不滿意。護(hù)理滿意度=非常滿意率+基本滿意率。本問卷經(jīng)信效度評(píng)價(jià)可知Cronbach’s α系數(shù)為 0.857，表明問卷具有良好信效度。

1.5.3 生存質(zhì)量：采用生存質(zhì)量評(píng)定量表評(píng)估生存質(zhì)量[9]，內(nèi)容包括物質(zhì)生活、心理功能、軀體功能、社會(huì)功能四個(gè)維度，分值越高則提示生存質(zhì)量越佳。本問卷經(jīng)信效度評(píng)價(jià)可知Cronbach’s α系數(shù)為 0.861，表明問卷具有良好信效度。

1.5.4 質(zhì)量控制：由嚴(yán)格培訓(xùn)的神經(jīng)外科醫(yī)師指導(dǎo)患者填寫護(hù)理滿意度與生存質(zhì)量評(píng)定量表，一致性檢測(cè)Kappa值>0.85，由兩名非研究參與者評(píng)定、錄入與核對(duì)護(hù)理滿意度與生存質(zhì)量等評(píng)估指標(biāo)，避免研究參與者由于個(gè)人因素導(dǎo)致評(píng)價(jià)偏倚，以提高評(píng)價(jià)客觀性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護(hù)理前后血鈉水平比較 護(hù)理前，2組患者血鈉水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后，全部患者血鈉水平明顯高于護(hù)理前，護(hù)理前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中觀察組血鈉水平明顯高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別護(hù)理前護(hù)理后t值P值觀察組128．35±2．11141．25±3．1124．2710．001對(duì)照組128．41±2．15135．14±2．3416．2790．003t值0．14110．922--P值0．2140．004--

2.2 2組患者平均住院時(shí)間與低鈉持續(xù)時(shí)間比較 觀察組患者平均住院時(shí)間與低鈉持續(xù)時(shí)間明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者平均住院時(shí)間與低鈉持續(xù)時(shí)間比較 ±s

2.3 2組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者護(hù)理滿意率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護(hù)理滿意度比較 n=50，例

2.4 2組患者護(hù)理前后生存質(zhì)量比較 護(hù)理前，2組患者物質(zhì)生活、心理功能、軀體功能與社會(huì)功能四方面的生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后，2組上述指標(biāo)明顯高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者上述評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者護(hù)理前后生存質(zhì)量比較 n=50,分,±s

注：與護(hù)理前比較，*P<0.05；與觀察組比較，#P<0.05

3 討論

3.1 基于飲食問題的循證護(hù)理在頸髓損傷后低鈉血癥的應(yīng)用意義 頸髓損傷后由于肢體感覺功能障礙與肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，可能出現(xiàn)心率異常、便秘與低鈉血癥等多種并發(fā)癥。低鈉血癥是頸髓損傷的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率甚至高達(dá)45%～100%，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后狀況與生存質(zhì)量。正常成年人群鈉生理需要量約為4.5 g/d，頸髓損傷患者在鹽補(bǔ)給或攝入正常的條件下出現(xiàn)低鈉血癥[10]。頸髓損傷后滲透壓調(diào)節(jié)中樞功能與下丘腦-垂體功能障礙導(dǎo)致抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌異常增加，機(jī)體水潴留導(dǎo)致抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征(syndrome of inappropriate ADH，SIADH)，即稀釋性低鈉血癥[11]。低鈉血癥嚴(yán)重影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)功能，對(duì)于血鈉<125 mmol/L者可能出現(xiàn)意識(shí)功能障礙或精神障礙[12]。對(duì)于緩慢型的低鈉血癥患者由于腦細(xì)胞通過適當(dāng)游離氨基酸、細(xì)胞內(nèi)鉀鈉而明顯降低細(xì)胞內(nèi)滲透壓，同時(shí)由于顱內(nèi)腦脊液轉(zhuǎn)移至蛛網(wǎng)膜下腔，從而緩解顱內(nèi)高壓，并未出現(xiàn)任何臨床癥狀，容易缺乏重視[13]。對(duì)于頸髓損傷后低鈉血癥應(yīng)及時(shí)靜脈給予高滲鹽水，但應(yīng)嚴(yán)格掌握合理的補(bǔ)鈉劑量與速度，要求血鈉水平增加速度不應(yīng)大于8 mmol·L-1·d-1，否則可能出現(xiàn)腦橋脫髓鞘[14]。因此，在臨床護(hù)理期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)水平，定時(shí)檢測(cè)尿鈉與尿量。頸髓損傷后低鈉血癥患者的飲食狀況與患者預(yù)后與生存質(zhì)量具有密切的關(guān)系，合理飲食有助于加強(qiáng)全身免疫力，為安全渡過低鈉血癥奠定基礎(chǔ)[15]。循證護(hù)理是運(yùn)動(dòng)最合適的護(hù)理研究依據(jù)，結(jié)合護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人技能，患者的個(gè)體特點(diǎn)、護(hù)理需求與價(jià)值觀，樹立以循證問題研究為指導(dǎo)的護(hù)理手段[16]。因此，護(hù)理期間應(yīng)關(guān)注對(duì)于頸髓損傷后低鈉血癥患者采用基于飲食問題的循證護(hù)理對(duì)策在改善生存質(zhì)量具有重要的意義。

3.2 基于飲食問題的循證護(hù)理改善頸髓損傷后低鈉血癥患者生存質(zhì)量 循證護(hù)理是由循證實(shí)踐思想而形成的新型護(hù)理理念，其護(hù)理本質(zhì)為循證實(shí)踐。隨著社會(huì)人群對(duì)健康服務(wù)要求與意識(shí)的逐漸變化，從而促使以科學(xué)依據(jù)為本的臨床護(hù)理模式的形成與發(fā)展，滿足病人優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的需求，并促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展[17]?；陲嬍硢栴}的循證護(hù)理在護(hù)理人員計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)期間將護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)、科研結(jié)合患者需求、意愿與價(jià)值觀等因素采集循證依據(jù)，以指導(dǎo)飲食方案的制定?；陲嬍硢栴}的循證護(hù)理主要強(qiáng)調(diào)以飲食循證問題尋找科學(xué)循證依據(jù)，并在此基礎(chǔ)上制定綜合護(hù)理對(duì)策?；陲嬍硢栴}的循證護(hù)理通過將護(hù)理實(shí)踐與護(hù)理理論相結(jié)合，從而改變護(hù)理人員主觀護(hù)理習(xí)慣與護(hù)理行為，避免護(hù)理操作的主觀性與盲目性[18]?；陲嬍硢栴}的循證護(hù)理確?；陲嬍硢栴}的循證護(hù)理有據(jù)可依，有證可循。本研究在頸髓損傷后低鈉血癥患者護(hù)理期間引進(jìn)基于飲食問題的循證護(hù)理理念。根據(jù)導(dǎo)致頸髓損傷后低鈉血癥的飲食原因，收集整合循證依據(jù)，總結(jié)有效的飲食原則、飲食方案與飲食注意事項(xiàng)，采用有效的護(hù)理對(duì)策。同時(shí)，基于飲食問題的循證護(hù)理要求護(hù)理人員需加強(qiáng)與患者之間的溝通與交流，完善護(hù)理記錄，持續(xù)觀察患者是否出現(xiàn)意識(shí)變化與消化道癥狀，完善補(bǔ)鈉護(hù)理，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，仔細(xì)記錄補(bǔ)液量，加強(qiáng)護(hù)理巡視，合理制定補(bǔ)液方案，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理與飲食護(hù)理，從而優(yōu)化生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理患者比較，基于飲食問題的循證護(hù)理有助于顯著改善血鈉水平，縮短住院時(shí)間與低鈉血癥持續(xù)時(shí)間，改善護(hù)理質(zhì)量，最終提高生存質(zhì)量。因而，基于飲食問題的循證護(hù)理更全面與更及時(shí)提供科學(xué)有力的護(hù)理指導(dǎo)，從而顯著改善頸髓損傷后低鈉血癥患者的血鈉水平，縮短住院時(shí)間，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，最終改善患者的生存質(zhì)量。但在治療期間，基于飲食問題的循證護(hù)理存在一定的問題，因此，為患者制定家庭煎煮簡便的膳食方案有助于為促進(jìn)病情恢復(fù)與改善機(jī)體營養(yǎng)程度提供保障，并減輕患者用于支付營養(yǎng)定制餐的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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222002 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科

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