李震 代喆 潘定宇 袁玉峰 Laurent Brunaud 劉志蘇

需外科減重治療腹型肥胖患者的病因分析

李震 代喆 潘定宇 袁玉峰 Laurent Brunaud 劉志蘇

目的 分析需外科減重治療的腹型肥胖患者的發(fā)病因素。方法 法國(guó)洛林大學(xué)附屬Brabois醫(yī)院內(nèi)分泌外科行減重手術(shù)的腹型肥胖患者278例，體重指數(shù)(BMI)≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2同時(shí)合并有肥胖相關(guān)代謝并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、血脂紊亂)，手術(shù)方式為腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)50例，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)228例。觀察患者的年齡、性別、BMI 、腰圍、臀圍、胰島素抵抗程度(HOMA-IR)、既往史和肥胖相關(guān)代謝并發(fā)癥，分析與BMI和腹型肥胖程度(腰圍、腰臀比)相關(guān)的因素。結(jié)果 單因素分析結(jié)果表明，與不吸煙人群比較，吸煙人群的男性比例較高，體重較大，腰圍較大，腰臀比較大，對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后HOMA-IR較高，高血壓病比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單因素分析結(jié)果表明，吸煙對(duì)肥胖癥患者的BMI有影響(P<0.05)；多因素分析中該差異顯著性仍然存在(P<0.05)。單因素分析中，吸煙對(duì)腰圍有顯著影響(P<0.05)，多因素分析模型2中吸煙對(duì)腰圍有顯著影響(P<0.05)。結(jié)論 在腹型肥胖癥患者中，吸煙可能增加BMI和腰圍。

減重手術(shù)； 腹型肥胖； 吸煙； 體質(zhì)指數(shù)； 腰圍

腹型肥胖與諸多代謝并發(fā)癥密切相關(guān)，如高血壓、糖尿病、血脂紊亂(高甘油三酯、低-高密度脂蛋白)，嚴(yán)重威脅人體健康。在正常體重和超重人群中吸煙對(duì)體重指數(shù)(BMI)或體脂分布的影響已有相關(guān)研究[1-2]。我們對(duì)需外科減重手術(shù)治療的腹型肥胖患者的發(fā)病因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2013年1月～2015年1月，法國(guó)洛林大學(xué)附屬Brabois醫(yī)院內(nèi)分泌外科行減重手術(shù)的腹型肥胖患者278例，男58例，女220例，年齡18.4～70.0歲，平均年齡45.0歲，BMI 35.5～67.0 kg/m2，平均46.0 kg/m2，腰圍92～169 cm，平均129.3 cm。吸煙113例，不吸煙165例。手術(shù)指證：BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2同時(shí)合并有肥胖相關(guān)代謝并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、血脂異常)。腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰圍>102 cm(男性)或腰圍>88 cm(女性)。所有患者均同意并簽署了該臨床研究的知情同意書(shū)。

二、方法

手術(shù)當(dāng)天清晨抽取患者空腹靜脈血，葡萄糖氧化酶法測(cè)定血清葡萄糖，放射免疫法測(cè)定血清胰島素，并利用胰島素穩(wěn)態(tài)模型計(jì)算胰島素抵抗指標(biāo)HOMA-IR值后做對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化，計(jì)算公式為空腹血糖水平(mmol/L)×空腹胰島素水平(mIU/L)/22.5。酶法測(cè)定血甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白。根據(jù)國(guó)際糖尿病協(xié)會(huì)2009年代謝綜合征的診治指南對(duì)進(jìn)行分組：高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為>130/85 mmHg；高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為已診斷的2型糖尿病/開(kāi)始糖尿病藥物治療或者空腹血糖>7.0 mmol/L/餐后2小時(shí)血糖>11.1 mmol/L；高甘油三酯血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清甘油三酯>1.5 g/L；低-高密度脂蛋白血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清高密度脂蛋白(HDL)<0.4 g/L(女性)或<0.5 g/L(男性)。

BMI在50 kg/m2以上或者患者合并有心腦血管疾病、麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)選擇胃袖狀切除術(shù)，反之則選擇胃旁路術(shù)，此外患有嚴(yán)重的糖尿病及并發(fā)癥也首選胃旁路術(shù)。本組腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSG)50例，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(LRYGB)228例。觀察指標(biāo)： 收集患者性別、年齡、身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、家族史、既往史、吸煙史等。觀察吸煙對(duì)患者體重，腰圍，臀圍，體質(zhì)指數(shù)及生化指標(biāo)的影響。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理法

應(yīng)用SPSS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。連續(xù)變量用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類(lèi)變量采用例數(shù)(百分比構(gòu)成)表示。連續(xù)變量(計(jì)量資料)根據(jù)其正態(tài)性分布結(jié)果采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)，分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)。單因素分析采用一元線性回歸，多因素分析采用多元線性回歸-進(jìn)入法或步進(jìn)法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.腹型肥胖癥患者吸煙因素與其生理生化指標(biāo)和代謝綜合征組份的比較： 單因素分析結(jié)果表明吸煙者與不吸煙者比較，男性比例較高，體重較大，腰圍較大，腰臀比值較大，高血壓病比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BMI較高，糖尿病病例比例和高甘油三酯病例比例較高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 腹型肥胖癥患者中吸煙者與不吸煙者的生理生化指標(biāo)和代謝綜合征組份的比較

注：本表的連續(xù)計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示；a標(biāo)變量采用的統(tǒng)計(jì)分析方法為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；b標(biāo)變量采用的統(tǒng)計(jì)分析方法為Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)；本表格中其他計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比構(gòu)成)表示，所采用的統(tǒng)計(jì)方法為卡方檢驗(yàn)

2.吸煙對(duì)人體形態(tài)學(xué)影響的單因素與多因素回歸分析： 單因素分析中BMI在吸煙的腹型肥胖癥患者中比非吸煙的腹型肥胖患者高(b=1.622，95%置信區(qū)間0.036～3.208，P<0.05)；多因素分析表明經(jīng)過(guò)多元線性回歸模型調(diào)整混雜因素(年齡、性別、對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后HOMA-IR、高血壓病例、糖尿病病例、高甘油三脂病例和低HDL病例)后該顯著性差異仍然存在(b=1.622，95%置信區(qū)間0.003-3.240，P<0.05)。單因素分析中，吸煙對(duì)腰圍有顯著影響(b=6.575，95%置信區(qū)間2.292～10.859，P<0.05)，然而多因素分析模型1中吸煙對(duì)腰圍的影響接近顯著(b=3.903，95%置信區(qū)間-0.209～8.015，P=0.051)，在該模型中性別對(duì)腰圍影響顯著(b=10.80，95%置信區(qū)間5.58～16.02，P<0.05)；在剔除了性別的多因素分析模型2中吸煙對(duì)腰圍有顯著影響。單因素分析中，吸煙對(duì)腰臀比值無(wú)顯著影響，多因素分析中，吸煙對(duì)腰臀比值亦無(wú)顯著影響。見(jiàn)表2。

討 論

表2 吸煙對(duì)人體形態(tài)學(xué)影響的多因素回歸分析

注：模型1為調(diào)整年齡、性別、對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換HOMA-IR、高血壓、糖尿病、高甘油三酯和低HDL病例；模型2為調(diào)整年齡、LgHOMA-IR、高血壓、糖尿病、高甘油三脂和低HDL病例。

有研究顯示，吸煙可能加重腹型肥胖從而導(dǎo)致BMI的升高[1-2]。吸煙可刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，伴隨β內(nèi)啡肽和可的松水平的升高[3]，誘導(dǎo)胰島素抵抗和腹型肥胖的發(fā)生，另外，吸煙本身也會(huì)促進(jìn)胰島素抵抗增加[4]。吸煙還有抗雌激素的作用，會(huì)在男性和女性中均造成代謝的失衡和脂肪沉積的增加[5]。同時(shí)，吸煙者也會(huì)有更多生活方式上的改變，如更易于進(jìn)食較少的蔬菜水果，易于抑郁和出現(xiàn)睡眠障礙[6]。腹型肥胖伴隨著內(nèi)臟脂肪的增加，易于誘發(fā)全身輕微炎癥，分泌多種炎癥因子，是心血管疾病和糖尿病的重要誘發(fā)因素[7]。有研究表明，每日吸煙量與代謝綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)、腰圍和BMI直接相關(guān)[8-9]。Freedman等[10]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙合并肥胖可以大大增加65歲以下人群的心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)和病死率，吸煙合并肥胖者的病死率遠(yuǎn)高于單純病態(tài)肥胖癥和吸煙的人群。

我們發(fā)現(xiàn)，性別是吸煙和體脂分布關(guān)系的影響因素，這種影響可能與性激素的分泌水平相關(guān)。Lemieux[11]指出，男性和女性在全身脂肪蓄積與軀干皮下脂肪蓄積的能力是相當(dāng)?shù)模悄行愿菀仔罘e內(nèi)臟脂肪，而女性更容易在臀部和股部蓄積脂肪。這可能與性激素對(duì)機(jī)體脂肪分布的作用有關(guān)。其次，生活習(xí)慣上的一些差異，如男性比女性更易久坐、喝含糖飲料等，都可以導(dǎo)致男性的腹腔內(nèi)脂肪堆積[11]。此外，研究發(fā)現(xiàn)女性血清中脂聯(lián)素水平較男性高，脂聯(lián)素由脂肪組織產(chǎn)生，是機(jī)體重要的保護(hù)性脂肪因子，它可以調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，對(duì)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、2型糖尿病都有積極的作用[12-13]。女性體內(nèi)高血清脂聯(lián)素水平可能抑制腹腔脂肪堆積[12-13]。

根據(jù)中國(guó)肥胖癥和2型糖尿病外科治療指南(2014)，我國(guó)減重手術(shù)的適應(yīng)證與歐美國(guó)家大致相同，不同的是體重指數(shù)BMI標(biāo)準(zhǔn)較歐美低。鑒于亞洲人更容易出現(xiàn)腹型肥胖及其相關(guān)的代謝綜合征，因此指南明確提出“男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm時(shí)，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)”。本研究的近期隨訪資料分析表明，該278例患者2年平均體重減輕約55 kg，胃袖狀切除術(shù)與胃旁路術(shù)的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)[14]。

腹型肥胖(腰圍)作為適應(yīng)證的一條被修訂在我國(guó)指南中，可見(jiàn)其重要性。本項(xiàng)橫向研究初步探討了腹型肥胖患者發(fā)病因素，吸煙可能增加腰圍和BMI，性別對(duì)吸煙和腰圍的關(guān)系起到一定的作用，但該研究并沒(méi)有探討其間的因果關(guān)系及作用機(jī)制。

[1] Mizuno O，Okamoto K，Sawada M，et al.Obesity and smoking：relationship with waist circumference and obesity-related disorders in men undergoing a health screening[J].J Atheroscler Thromb，2005，12(4)：199-204.

[2] Canoy D，Wareham N，Luben R，et al.Cigarette smoking and fat distribution in 21，828 British men and women：a population-based study[J].Obes Res，2005，13(8)：1466-1475.

[3] Paredes S，Ribeiro L.Cortisol：the villain in metabolic syndrome Rev Assoc Med Bras，2014，60(1)：84-92.

[4] Haj Mouhamed D，Ezzaher A，Neffati F，et al.Effect of cigarette smoking on insulin resistance risk.Ann Cardiol Angeiol(Paris)，2016，65(1)：21-25.

[5] Yamatani H，Takahashi K，Nagase S.Sex hormones and physiological function[J].Nihon Rinsho，2015，73(4)：565-570.

[6] Chiolero A，Wietlisbach V，Ruffieux C，et al.Clustering of risk behaviors with cigarette consumption：a population-based survey[J].Prev Med,2006,42(5)：348-353.

[7] Medina-Urrutia A，Posadas-Romero C，Posadas-Sánchez R，et al.Role of adiponectin and free fatty acids on the association between abdominal visceral fat and insulin resistance[J].Cardiovasc Diabetol,2015,14：20.

[8] Miyatake N，Wada J，Kawasaki Y，et al.Relationship between metabolic syndrome and cigarette smoking in the Japanese population[J].Intern Med，2006，45(18)：1039-1043.

[9] Bamia C，Trichopoulou A，Lenas D，et al.Tobacco smoking in relation to body fat mass and distribution in a general population sample[J].Int J Obes Relat Metab Disord，2004，28(8)：1091-1096.

[10]Action on Smoking & Health.Cigarette smoking and body mass index(BMI)[EB/OL].http：//www.ashscotland.org.uk/media/4496/BMI.pdf.Accessed December 15th，2014.

[11]Lemieux S，Prud'homme D，Bouchard C，et al.Sex differences in the relation of visceral adipose tissue accumulation to total body fatness[J].Am J Clin Nutr，1993，58(4)：463-467.

[12]Greenberg AS，Obin MS.Obesity and the role of adipose tissue in inflammation and metabolism[J].Am J Clin Nutr，2006，83(2)：461S-465S.

[13]Bidulescu A，Liu J，Hickson DA，et al.Gender differences in the association of visceral and subcutaneous adiposity with adiponectin in African Americans：the Jackson Heart Study[J].BMC Cardiovasc Disord，2013,13：9.

[14]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì).中國(guó)肥胖癥和2型糖尿病外科治療指南(2014)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34(11)：1005-1010.

(本文編輯：彭波)

Factors analysis of the abdominal obesity patients needing bariatric surgery treatment

LIZhen，DAIZhe，PANDingyu，etal.

(DepartmentofHepatobiliary&PancreaticSurgery，ZhongnanHospital，WuhanUniversity，Wuhan430071，China)

Objective To analysis of the incidence factors of abdominal obesity in patients who requiring bariatric surgery.Methods Collect data of 278 cases of abdominal obesity patients undergoing bariatric surgery in the Endocrinology Surgery Department of Brabois Hospital of Lorraine University，the surgical indications are the body mass index(BMI)≥40 kg/m2or BMI≥35 kg/m2combined with obesity-related metabolic complications(hypertension，diabetes，dyslipidemia)，the surgical approaches are 50 cases of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy(LSG)or 228 cases of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass(LRYGB).To analyze the reference factor related to BMI and degree of abdominal obesity(waist circumference & waist/hip circumference ratio)by observing the patients' age，gender，BMI，waist circumference，hip circumference，HOMA-IR，past history and the information of obesity-related metabolic complications.Results The results of univariate analysis showed that the proportion of male smokers was higher than non-smokers，and also showed that the proportion of smoker with heavier body weight，larger waist circumference，greater waist/hip circumference ratio，and higher HOMA-IR Logarithmic conversion value，higher proportion of hypertension，these results had statistically significant differences(P<0.05).In the univariate analysis，smoking had a significant effect on the body mass index of abdominal obesity patients(P<0.05)，the significant difference was still present in multivariate analysis(P<0.05).In the univariate analysis，smoking had a significant effect on the waist circumference(P<0.05)，in the multivariate analysis model 2，the smoking had a significant effect on the waist circumference(P<0.05).Conclusion Among patients with morbidly obesity，smoking may increase body mass index and waist circumference.

bariatric surgery； abdominal obesity； smoking； body mass index； waist circumference

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.016

430071 武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科(李震、潘定宇、袁玉峰、劉志蘇)，內(nèi)分泌科(代喆)；法國(guó)洛林大學(xué)附屬Brabois醫(yī)院普外與內(nèi)分泌外科(Laurent Brunaud)

劉志蘇，Email：liuzs53@sina.com

2017-04-02)