吳榮華 鐘曉 胡文剛 黃赤兵 馮嘉瑜

腹腔鏡下原位低溫灌注技術(shù)在腎腫瘤部分切除術(shù)中的運用

吳榮華 鐘曉 胡文剛 黃赤兵 馮嘉瑜

目的 探討腹腔鏡下原位低溫灌注技術(shù)在腎腫瘤部分切除術(shù)中的運用，評估可行性及安全性。方法 行腹腔鏡腎腫瘤部分切術(shù)的患者26例，將26例患者隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組各13例。實驗組采用自制灌注設(shè)備，將兩根管道從Trocar旁間隙導(dǎo)入體內(nèi)，穿刺腎動脈進(jìn)行灌注，將靜脈回流液導(dǎo)出體外。對照組按照常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)。比較兩組患者平均手術(shù)時間、出血量、灌注時間和術(shù)前肌酐。結(jié)果 26例患者手術(shù)均獲成功，實驗組體重指數(shù)(BMI)為(24.5±3.1)kg/m2，Radius Exophytic Nearness Anterior Location評分(RENAL)為(3.1±1.1)分，腫瘤直徑(3.1±1.1)cm，平均手術(shù)時間(15.8±4.1)分鐘，出血量(58±8)ml，灌注時間平均5.4秒，術(shù)前肌酐(58±11)mmol/L；對照組BMI為(26.0±2.4))kg/m2，RENAL評分(3.3±0.7)分，腫瘤直徑(3.2±0.9)cm，平均手術(shù)時間(16.5±7.5)分鐘，出血量(46±9)ml。兩組病例腫瘤大小、手術(shù)時間及出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組與對照組術(shù)后1周、1個月、3個月肌酐比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，實驗組所有病例術(shù)后早期腎功能評價優(yōu)于對照組。所有腫瘤切緣均為陰性。結(jié)論 采用腹腔鏡下原位低溫灌注技術(shù)，可以將腎臟熱缺血變?yōu)槟I臟冷缺血，為延長手術(shù)時間提供保障，同時能夠更好的保護(hù)腎臟功能。成功手術(shù)

腹腔鏡； 原位灌注； 腎腫瘤

腹腔鏡技術(shù)治療腎癌已是廣泛共識[1-2]，并且已經(jīng)取得了同開放手術(shù)類似的控瘤效果[3-4]。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)(retroperitoneal laparosocopic ppartial nephrectomy，RLPN)應(yīng)用于早期腎腫瘤(腫瘤直徑≤4 cm)已成為治療早期腎腫瘤的首選治療方式。熱缺血對腎功能影響研究證實，熱缺血時間越長，對腎功能影響越大。有研究表明，即使在阻斷25分鐘之內(nèi)，腎功能的損害也很嚴(yán)重[5-6]。通過降溫的方式來減輕熱缺血時間主要方式有通過腎盂途徑、股動脈穿刺至腎動脈降溫和腎周冰屑降溫3種方式，此3種方式各有利弊[7]，且在目前臨床運用上有所限制。我們對腹腔鏡下原位低溫灌注技術(shù)在腎腫瘤部分切除術(shù)中的運用進(jìn)行探討。

對象與方法

一、對象

所有病例共計26例，隨機(jī)分為實驗組和對照組，且左右腎腫瘤也采用隨機(jī)方式。實驗組13例，男9例，女4例，年齡47～73歲，平均年齡(63±10)歲，腫瘤直徑(3.1±1.1)cm，所有病例均為體檢時B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎包塊入院，術(shù)前均無同側(cè)腎臟外科手術(shù)史，術(shù)前心肺功能正常，術(shù)前肌酐(56±11)mmol/L，術(shù)前檢查無外科手術(shù)禁忌證，腫塊位于腹側(cè)10例，背側(cè)2例，上極1例。左側(cè)8例，右側(cè)5例。對照組13例，男8例，女5例，年齡40～69歲，平均年齡(58±14)歲，腫瘤直徑(3.2±0.9)cm，均為體檢時B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎包塊入院，術(shù)前均無同側(cè)腎臟外科手術(shù)史，術(shù)前心肺功能評估正常，術(shù)前肌酐(67±9)mmol/L，術(shù)前檢查無外科手術(shù)禁忌證，腫塊位于腹側(cè)7例，背側(cè)6例。左側(cè)7例，右側(cè)6例。所有病例的腫瘤評分均采用Radius Exophytic Nearness Anterior Location (RENAL)評分。

二、方法

所有病例均采用側(cè)臥位“折刀”位，腋后線與12肋交點為第一個穿刺點，鈍性分離達(dá)到腹膜外間隙后手指擴(kuò)張腹膜外間隙，置入外科手套自制水囊，注水600～800 ml，以腰部稍微彭隆或腰部皮膚張力較大為標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)張腹膜外間隙滿意后排空水囊內(nèi)注水，取出水囊，分別取腋前線和腋中線穿刺點，置入穿刺器，按照后腹腔鏡手術(shù)入路，游離暴露腎臟動靜脈。

實驗組采用自制灌注設(shè)備，即一根輸液器連接頭皮針，做動脈穿刺灌注，另外一根頭皮針連接50 ml注射器，做靜脈回流抽吸通道。具體步驟為先游離出腎動靜脈，頭皮針頭通過輸液器連接體外灌注袋，排空氣體備用。將兩根管道從Trocar旁間隙導(dǎo)入體內(nèi)，阻斷腎臟動、靜脈，穿刺腎動脈進(jìn)行灌注，通過觀察莫非氏滴管流速，調(diào)整穿刺頭皮針的進(jìn)針角度與深度，在腎靜脈充盈后穿刺腎靜脈，助手緩慢回抽靜脈穿刺頭皮針注射器，將靜脈回流液導(dǎo)出體外。觀察腎臟表面顏色，在腎臟表面顏色蒼白后即開始切除腫瘤，沿腫瘤周圍0.5 cm切除，完畢后用2-0倒刺線連續(xù)縫合創(chuàng)面。灌注液采用4℃高滲枸櫞酸鹽嘌呤液體( HCA)腎臟灌注液，腎臟灌注流量約每分鐘75 ml，見圖1、2。

對照組采用常規(guī)手術(shù)方式，動靜脈游離滿意后采用哈巴狗阻斷腎臟動脈，剪刀沿腫瘤周圍0.5 cm切除，完畢后用2-0倒刺線連續(xù)縫合創(chuàng)面。

分別記錄手術(shù)時間，出血量，實驗組記錄開始灌注至腎臟表面蒼白所需的灌注時間。觀察指標(biāo)為體重指數(shù)(BMI)、RENAL評分、出血量、手術(shù)時間、平均灌注時間、術(shù)前肌酐值、術(shù)后1周、1個月、3個月肌酐值。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

圖1 動靜脈插管

圖2 動脈灌注管和靜脈回流管

結(jié) 果

兩組患者基本情況比較見表1。結(jié)果顯示，兩組患者BMI、RENAL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。灌注時間很短，數(shù)秒鐘即可灌注完成，對整體的手術(shù)時間無影響。術(shù)后1周、1個月、3個月肌酐值與基線值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

在保留腎單位的手術(shù)中，基礎(chǔ)腎臟功能、剩余腎臟實質(zhì)體積和熱缺血損傷是3個重要因素，其中熱缺血時間是外科手術(shù)能夠控制的關(guān)鍵因素[8-9]。目前，臨床上常用的縮短熱缺血時間的技術(shù)主要有3大類：一類是通過輸尿管逆行插管至腎盂來完成腎盂內(nèi)灌注降溫，

表1 實驗組與對照組的基本情況比較±s)

注：與對照組比較，aP<0.05

但該技術(shù)降溫效果不夠滿意，降溫幅度不易掌握。另外一種是采用介入手術(shù)下腎動脈置入球囊導(dǎo)管，在阻斷腎動脈同時對手術(shù)側(cè)腎臟進(jìn)行原位灌注[10]，但該技術(shù)缺點是創(chuàng)傷大，需在雜交手術(shù)室完成手術(shù)，同時灌注液需回流入血，Gschwend等[11]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，將腎動脈進(jìn)行灌注，但仍有創(chuàng)傷大，同時冷灌注液入血會帶來患者的低體溫、容量負(fù)荷過重、電解質(zhì)紊亂以及腎動脈栓塞的風(fēng)險[12]。第三種是術(shù)中對腎動脈進(jìn)行高選分離，僅阻斷支配腫瘤區(qū)域腎組織的分支腎動脈，但分支動脈分離難度大，常導(dǎo)致腎動脈痙攣[13]。

我們采用的方法是對腎臟進(jìn)行持續(xù)原位冷灌注，該方法具有以下優(yōu)點：(1)腎動脈和靜脈均阻斷，高鉀的灌注液不會回流入血，不會引起機(jī)體容量負(fù)荷過大，體溫降低，電解質(zhì)紊亂等后果。(2)手術(shù)中持續(xù)進(jìn)行腎臟原位冷灌注能夠較長時間對腎臟進(jìn)行核心降溫。(3)較介入下腎動脈置管灌注損傷小，較術(shù)前腎盂置管灌注降溫效果好，方法簡單。(4)對于動脈高選阻斷技術(shù)手術(shù)難度大大降低，對術(shù)者技術(shù)要求低。

本研究結(jié)果顯示，原位灌注技術(shù)在術(shù)后早期腎功能保護(hù)上優(yōu)勢明顯。術(shù)后1周、1個月、3個月肌酐明顯下降。實驗組手術(shù)時間比對照組多幾秒鐘，是完成插管、灌注時間，近乎差別不大，可以認(rèn)為是同樣阻斷腎臟血管的時間，但是實驗組腎功能獲得了更好的保護(hù)。本研究僅從肌酐值和肌酐清除率來評價腎臟功能稍顯不足，并未太多考慮腎臟功能自身代償?shù)囊蛩?，如能引入eGFR評價腎臟功能會獲得更加可信的結(jié)果。

人體內(nèi)無法完成對腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)等部位溫度的分別測定，但結(jié)合腎臟移植工作中的經(jīng)驗認(rèn)為，該實驗方式降溫幅度應(yīng)該是夠的，在前期的動物模型中我們已經(jīng)證實了核心溫度可以達(dá)到20～25℃，與Petersen等[14]研究相吻合。由于腎臟周圍與其他臟器的接觸，不可避免的皮質(zhì)溫度會稍高，目前也是該方法不足的地方。該方法通過腹腔鏡與腎臟原位灌注的“嫁接”來達(dá)到保護(hù)腎臟的目的，且臨床上操作簡便易行。該技術(shù)不但可以在腎腫瘤中運用，在只要需要阻斷腎臟血流施行手術(shù)的病例中均可運用。

[1] Thompson RH，Kaag M，Vickers A，et al.Contemporary use of partial nephrectomy at a tertiay care center in the United States[J].J Urol，2013，181(3)：993-997．

[2] 張旭，曾曉勇.腹腔鏡技術(shù)治療腎臟惡性腫瘤進(jìn)展[J].臨床外科雜志，2005，13(2)：122-124.

[3] Gill IS，Kavoussi LR，Lane BR，et al．Comparison of 1800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors[J].J Urol，2015，178(1)：41-46．

[4] Lane BR，Gill IS．7-year oncolgical outcomes afer laparoscopic and open partial nephrectomy[J].J Urol，2015，183(2)：473-479．

[5] 劉翔，唐朝朋，周文泉,等.腹腔鏡下腎部分切除術(shù)減少熱缺血時間的研究進(jìn)展[J].臨床外科雜志，2016，24(12)：966-968.

[6] Thompson RH，Lane BR，Lohse CM，et al．Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy[J]．Eur Urol，2010，58(3)：340-345．

[7] 劉新,馬鑫,張旭.低溫技術(shù)在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2014，3(2):125-128.

[8] Funahashi Y，Hattori R，Yamamoto T，et al．Ischemic renal damage after nephros-sparing surgery in patients with normal contralateral kindey [J]．Eur Urol，2014，55(1)：209-215．

[9] Francesco Porpiglia，Julien Ronard，Michele Billia，et al.Is Renal warm ischemia over 30 minutes during laparoscopic partial nephrectomy poosible one-year results of a prospective study[J].EurUrol，2014，52(7)：1170.

[10]Wagenknecht LV，Hupe W，Bucheler E，et al.Selective hypothermic perfusion of kidney for intrarenal surgery[J].Eur Urol，1977，3(2)：62-68．

[11]Gschwend JE，Depetriconi R，Maier S，et al．Continuous insitu cold persfusion with histidine tryptophan ketoglutarate solution in nephron sparing for renal tumors[J].J Urol，1995，154(4)：1307-1311．

[12]Wen J，Li HZ，Ji ZG，et al.Evaluation of retrperitoneoscopic partial nephrectomy with insitu hpyothermic perfusion[J].Clin Transl Oncol，2013，14(5)：382-385．

[13]Shen HL，Chueh SC，Lai MK，et al.Balloon occlusion and hypothermic perfusion of the renal artery in laparoscopic partial nephectomy[J] ．Int J Urol，2015，15(11)：967-970．

[14]Petersen HK，Moller BB，Iversen Hg．Regional hypothermia in renal surgery for severe lithiasis[J].Scand J Urol Nephrol，1997，11(1)：27-34．

(本文編輯：徐文聃)

Application of laparoscopic situ hypothermia perfusion in partial nephrectomy of renal tumors

WURonghua，ZHONGXiao，HUWengang，etal.

(DepartmentofUrology，XinqiaoHosptial，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400038，China)

Objective To discuss the application of laparoscopic situ hypothermia perfusion in partial nephrectomy of renal tumors and evaluate its feasibility and safety.Methods A total of 26 cases were randomly divided into experimental group and control group(each 13 cases)，All cases of inclusion criteria were single vessel，T1 tumor，The experimental group used a self-priming device：the specific step was to free the arterial vein first，the two pipe from Trocar import clearance by the body，exports the venous reflux fluid.The control group operated on a routine procedure.The two groups were compared with average operation time,the bleeding,the bleeding and the bleeding.Results All 26 cases were successful surgery，the experimental group body mass index(BMI)was( 24.5±3.1)kg/m2，the Radius Exophytic Nearness Anterior Location score(RENAL)was 3.1±1.1，tumor size was (3.1±1.1)cm，the average operation time was (15.8±4.1)min，the bleeding was (58±8)ml，perfusion time average was 5.4 s，preoperative creatinine was(58±11)mmol/L.BMI of control group was(26.0±2.4)kg/m2，RENAL score was3.3±0.7，tumor size was(3.2±0.9)cm，the average operation time was(16.5±7.5)min，the bleeding was (46±9)ml.The two group had a weekly，one month，and three month creatinine comparision,there were statistically significant(P<0.05)，and the postoperative renal function of experimental group was better than the control group in all cases.All tumor cutting edge was negative.Conclusion the laparoscopic situ perfusion technique in low temperature，can chang kidney warm into kidney cold ischemia，which can provide security to prolong operation time，at the same time can protect renal function very well.

laparoscopic； hypothermia perfusion； renal tumor

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.021

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外二科

黃赤兵，Email：huangchibing@medmail.com.cn

2016-10-25)