方洪松 彭昊 周建林 陳森

小兒陳舊性孟氏骨折初次手術(shù)失敗后的再手術(shù)治療

方洪松 彭昊 周建林 陳森

目的 總結(jié)小兒陳舊性孟氏骨折初次手術(shù)失敗后再手術(shù)治療的經(jīng)驗及臨床治療效果。方法 采用手術(shù)治療的小兒陳舊性孟氏骨折初次手術(shù)失敗患兒18例，對其臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 18例患兒均行尺骨斜行截骨矯形、環(huán)狀韌帶重建手術(shù)，術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間為12～42個月，平均時間為24個月。手術(shù)效果根據(jù)Mackay病情評估標準，優(yōu)11例，良6例，差1例，優(yōu)良率達94%。結(jié)論 小兒陳舊性孟氏骨折初次手術(shù)失敗后再手術(shù)治療關(guān)鍵在于矯正尺骨畸形，采用尺骨斜行截骨矯形、環(huán)狀韌帶重建，可取得滿意的臨床效果。

小兒； 孟氏骨折； 再手術(shù)

小兒陳舊性孟氏骨折臨床上比較常見，保守治療效果不佳。初次手術(shù)失敗極易形成畸形愈合而影響前臂功能，多需再次手術(shù)治療[1]。目前手術(shù)治療除橈骨小頭復(fù)位外，對是否進行環(huán)狀韌帶重建、尺骨截骨術(shù)、關(guān)節(jié)囊松解術(shù)、橈骨截骨術(shù)還存在異議[2]。同時，小兒陳舊性孟氏骨折手術(shù)本身有許多并發(fā)癥，包括前臂旋轉(zhuǎn)功能受限、尺骨不愈合、殘留橈骨頭半脫位、橈神經(jīng)麻痹、筋膜室綜合征等[3]。因此，小兒陳舊性孟氏骨折手術(shù)療效不一。我院收治小兒陳舊性孟氏骨折初次手術(shù)失敗18例患者，均采取尺骨斜行截骨矯形、環(huán)狀韌帶重建，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2010年1月～2013年1月收治的小兒陳舊性孟氏骨折初次手術(shù)失敗18例，男11例，女7例；最大年齡14歲，最小年齡5歲，平均年齡7.2歲；左側(cè)6例，右側(cè)12例。初次手術(shù)至再次手術(shù)之間時間6～25個月，平均10.3個月。所有患兒均殘留有橈骨小頭脫位，伴有前臂旋轉(zhuǎn)功能受限11例，伴有明顯尺骨畸形愈合5例，伴有橈神經(jīng)麻痹2例。

二、方法

1.手術(shù)方法：14例采用氣管插管復(fù)合靜脈麻醉，4例采用臂叢麻醉。手術(shù)均選用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)切口(Boyd切口)，暴露肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)和橈骨頭，清除關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織，以利于橈骨頭的復(fù)位。于尺骨近端斜行截骨，適當(dāng)延長尺骨，通過尺骨延長及屈曲(向后成角)使橈骨小頭復(fù)位，以鋼板螺釘固定。5例患者尺骨延長后，局部骨質(zhì)薄弱，行同種異體骨植骨。術(shù)中檢查4例尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，取肘部傷口的深筋膜行環(huán)狀韌帶重建。2例橈神經(jīng)麻痹患者行橈神經(jīng)探查松解。

2.術(shù)后處理：術(shù)后長臂石膏托將肘關(guān)節(jié)固定于90°、前臂中立位。術(shù)后抬高患肢，術(shù)后2天后行手指、腕關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。4周后拆除石膏，行主動屈伸肘練習(xí)，防止外傷及跌倒。術(shù)后6周、12周、6個月和12個月行肘關(guān)節(jié)X線檢查。

結(jié) 果

本組18例均獲得隨訪，隨訪時間為12～42個月，平均隨訪時間24個月。所有患者尺骨截骨均愈合，無骨不連，橈骨頭脫位無復(fù)發(fā)；2例橈神經(jīng)麻痹術(shù)后6個月功能完全恢復(fù)。

根據(jù)Mackay療效評定標準，優(yōu)11例：肘不痛，肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙<20°，肘部肌力和握力正常。良6例：肘、腕輕痛，肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙<30°，肘部肌力和握力減弱。差1例：肘、腕痛重，肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙>30°，肘部肌力和握力明顯減弱，優(yōu)良率達94.0%。

典型病例：患兒，男，12歲。因右肘骨折術(shù)后4個月入院，患者傷后在外院行尺骨截骨延長+克氏針固定，效果不佳。入院?？茩z查：右肘屈伸功能尚可，活動時伴有輕微疼痛，旋前、旋后時橈骨遠端有明顯彈響。術(shù)前X線攝片檢查提示尺骨向前外側(cè)成角，橈骨小頭脫位(圖1)。采用尺骨斜行截骨矯形、環(huán)狀韌帶重建、關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織緊縮縫合，術(shù)后X線攝片提示尺橈骨愈合良好，橈骨頭無脫位(圖2)。術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能良好。

圖1 術(shù)前橈骨小頭前脫位

圖2 術(shù)后4個月復(fù)查，尺骨愈合良好，橈骨頭無脫位

討 論

小兒陳舊性孟氏骨折主要以橈骨小頭脫位、尺骨骨折畸形愈合為特征。小兒處于生長發(fā)育期，長期脫位的橈骨頭由于失去了肱骨小頭的生理刺激而過度生長，同時尺骨由于畸形愈合導(dǎo)致比正常尺骨變短，因此出現(xiàn)了尺骨相對于過度生長的橈骨變短。再者，尺骨的畸形愈合一方面阻擋了橈骨小頭的復(fù)位，另一方面使得尺橈骨相連的骨間膜牽拉作用松弛而導(dǎo)致橈骨小頭再脫位[4]。因此，橈骨頭脫位的病因關(guān)鍵源于尺骨的畸形，使橈骨頭復(fù)位的唯一合理方法是矯正尺骨的畸形并延長其長度。尺骨截骨矯形在矯正尺骨畸形、延長尺骨同時解決了橈骨短縮問題。本組資料，所有患兒均具有病程長、橈骨頭過度生長的特點。我們在矯正尺骨畸形的同時，于尺骨成角最明顯部位作斜行截骨并延長以恢復(fù)尺骨長度。對于后成角我們的體會是以橈骨小頭自然還納位移為宜，并且給予鋼板內(nèi)固定。

尺骨截骨延長后可靠的內(nèi)固定是影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵，唐偉等[5]認為，尺骨成角截骨延長后首選鋼板固定，克氏針及外固定架固定穩(wěn)定性差，對早期活動的影響大。本組8例患兒初次手術(shù)對尺骨斜行截骨延長后，僅給予克氏針固定，尺骨畸形矯正后固定不牢靠導(dǎo)致手術(shù)失敗。根據(jù)小兒陳舊性孟氏骨折病理特點，尺骨截骨矯形后橈骨頭應(yīng)該是自然回到原解剖位置，而不是依靠內(nèi)固定強行復(fù)位，本組4例患兒僅行橈骨頭切開復(fù)位后克氏針固定肱、橈關(guān)節(jié)，尺骨畸形未予以矯正，待拔出克氏針后橈骨頭仍殘留脫位。由于小兒陳舊性孟氏骨折尺骨畸形愈合掌橈偏的病理特點，尺骨截骨矯形時應(yīng)給予后成角，如果矯正角度不佳，可能會引起旋前時橈骨頭的半脫位[6]。本組6例患兒初次手術(shù)由于后成角不夠?qū)е铝顺醮问中g(shù)失敗，再次手術(shù)加大成角后橈骨頭再脫位未發(fā)生。

再手術(shù)患兒由于長期橈骨小頭脫位以及初次手術(shù)創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶、增生的肉芽組織等較初次手術(shù)更為明顯。因此，在手術(shù)中我們都予以完全清除。同時，在對關(guān)節(jié)囊內(nèi)進行清理后，我們在橈骨頭復(fù)位后需對關(guān)節(jié)囊進行緊縮，在此應(yīng)注意關(guān)節(jié)囊過度緊縮會限制前臂的旋前功能，我們的經(jīng)驗是術(shù)中旋轉(zhuǎn)前臂，上尺橈關(guān)節(jié)既無脫位，也無緊張感為宜。

對于是否需要環(huán)狀韌帶重建術(shù)目前還存在爭議。有學(xué)者認為，環(huán)狀韌帶的重建對橈骨頭的復(fù)位和防止脫位起關(guān)鍵作用，因此主張環(huán)狀韌帶重建[7]。Hasler等[8]不主張環(huán)狀韌帶重建。同時有研究認為，手術(shù)中動態(tài)橈骨頭復(fù)位情況觀察表明無再脫位力作用于關(guān)節(jié)，環(huán)狀韌帶重建對手術(shù)結(jié)果不具重要意義[9-10]。對于橈骨小頭位置較穩(wěn)定，局部軟組織攣縮不明顯，松解切除范圍較小者，無需重建環(huán)狀韌帶； 對于局部軟組織攣縮明顯，松解切除范圍較廣，尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差者，可以采取肘部傷口的深筋膜重建環(huán)狀韌帶，以維持橈骨小頭的早期穩(wěn)定性。本組18例患兒中4例給予環(huán)狀韌帶重建，效果滿意。

對于橈神經(jīng)修復(fù)問題，一些學(xué)者主張只有術(shù)前確認為脫位造成的橈神經(jīng)癱，創(chuàng)傷時間在3個月以內(nèi)的才可在術(shù)中不做常規(guī)探查，以減少手術(shù)創(chuàng)傷及粘連的發(fā)生，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)[9]。對于神經(jīng)卡壓時間較長，超過3個月未恢復(fù)功能者可術(shù)中探查橈神經(jīng)深支。也有研究認為，陳舊性孟氏骨折伴橈神經(jīng)麻痹，多是由于未復(fù)位的橈骨小頭或骨折直接壓迫所致，只要術(shù)后橈骨小頭復(fù)位較好，患者被壓迫的橈神經(jīng)即可恢復(fù)[8]。陳舊性孟氏骨折伴橈神經(jīng)癱由于病程相對較長，局部軟組織瘢痕攣縮卡壓嚴重，應(yīng)常規(guī)探查、松解橈神經(jīng)。本組2例橈神經(jīng)損傷患者中，術(shù)中均進行橈神經(jīng)松解修復(fù)，術(shù)后6個月隨訪，橈神經(jīng)功能均恢復(fù)。

小兒陳舊性孟氏骨折再手術(shù)治療關(guān)鍵在于矯正尺骨畸形，采用尺骨斜行截骨矯形、環(huán)狀韌帶重建可取的比較滿意療效。

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(本文編輯：徐文聃)

The revision surgery of old monteggia fracture in children

FANGHongsong，PENGHao，ZHOUJianlin，etal.

(DepartmentofOrthopedics，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

Objective To investigate the surgical skills and clinical efficacy of revision surgery of old monteggia fracture in children.Method 18 old monteggia fracture cases who suffered a failed surgery were included in this study.The inclined osteotomy of ulnar and the annular ligament reconstruction were launched in the operation.The bone graft and the radial nerve exploratory were developed when necessary.Results All the operations were performed successfully.The follow-up ranged from 12 months to 42 months，averaged 24 months.The clinical efficacy was evaluated based the Mackay Standard，excellent 11 cases，good 6 cases，bad 1case，and the excellent and good percent was 94%.Conclusion The orthopedic treatment of ulnar is the key point of the revision surgery of old monteggia fracture in children.The inclined osteotomy of ulnar and the annular ligament reconstruction should be launched during the operation.

children； monteggia fracture； revision surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.019

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨Ⅱ科

2016-01-31)