唐銀科 孫峰 劉士強(qiáng) 董玉林 易成剛

聚丙烯酰胺水凝膠注射填充術(shù)后并發(fā)癥及處理

唐銀科 孫峰 劉士強(qiáng) 董玉林 易成剛

目的 探討聚丙烯酰胺水凝膠注射填充面部及乳房術(shù)后取出的原因及處理方法。方法 聚丙烯酰胺水凝膠取出患者169例，分析注射至取出填充物時(shí)間、注射部位出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)前檢查情況、取出方法及術(shù)后隨訪。患者術(shù)前行彩超或MRI探查對(duì)填充物定位，通過小切口取出填充物后行沖洗引流。隨訪6個(gè)月～2年。結(jié)果 169例患者中注射物存留時(shí)間為7～18年，其中隆乳102例，面部填充67例；并發(fā)感染57例(33.7%)，多發(fā)硬結(jié)20例(11.8%)，移位21例(12.4%)，心理恐懼71例(42.0%)?；颊咝g(shù)后癥狀緩解，但影像學(xué)檢查仍可見填充物殘留，且存在術(shù)區(qū)外形多不對(duì)稱、不自然等。結(jié)論 聚丙烯酰胺水凝膠注射術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者逐漸增多，通過手術(shù)很難徹底清除，術(shù)后外觀欠佳，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后隨訪和心理疏導(dǎo)。

聚丙烯酰胺水凝膠； 并發(fā)癥； 隆乳； 面部填充

聚丙烯酰胺水凝膠(polyacrylamide hydrogel，PAH)作為注射用軟組織充填材料，主要用于面部及乳房的注射填充。自1997年引入國內(nèi)后，以其可注射性、手術(shù)創(chuàng)傷小而得到臨床廣泛應(yīng)用。隨著應(yīng)用的增多及研究的深入，我國自2006年全面停止了其生產(chǎn)及臨床應(yīng)用，其術(shù)后并發(fā)癥也逐漸顯露出來[1]。我科近3年來，收治了169例因注射聚丙烯酰胺水凝膠填充術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥并要求取出者，經(jīng)過手術(shù)治療，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

本組共169例，均為聚丙烯酰胺水凝膠注射術(shù)后7～18年，注射水凝膠廠家及量不詳，其中隆乳102例，均為哺乳后萎縮行注射填充，年齡35～52歲。以首發(fā)癥狀分類，出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染35例(局部破潰9例)，多發(fā)硬結(jié)或移位25例，伴有疼痛12例，有恐懼心理要求取出者30例；面部填充67例(眶下區(qū)3例，頰區(qū)7例，顳區(qū)23例，鼻區(qū)32例，唇區(qū)2例)，紅腫感染22例(局部破潰2例)，硬結(jié)或移位16例，伴有疼痛6例，無癥狀要求取出者25例。填充術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率見表1。

表1 填充術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)

二、治療方法和結(jié)果

乳房填充者術(shù)前采用MRI成像，顯影結(jié)果示，49例水凝膠注射部位主要集中位于乳房后間隙，部分分布于皮下、乳腺組織內(nèi)及胸大肌內(nèi)。另24例則分布散亂。收治期間術(shù)前及術(shù)后抗感染治療。術(shù)中沿乳暈4～9點(diǎn)切開，清除填充物，殘腔沖洗。刮除的硬結(jié)行病理學(xué)切片檢查。術(shù)后疼痛明顯緩解，注射物取出后85.0%的患者不同程度出現(xiàn)乳房塌陷，3～6個(gè)月后行假體或脂肪填充予以修復(fù)。

三、典型病例

病例1，52歲，女性。于17年前在美容院行奧美定注射隆胸，術(shù)后7年開始右側(cè)乳房增大變硬，術(shù)后13年行乳房下皺襞切口注射物取出，效果不佳，右側(cè)持續(xù)增大變硬。術(shù)前右側(cè)乳房體積明顯增大，可觸及多發(fā)硬結(jié)，最大約4 cm×3 cm，局部未見紅腫(圖1A)。MRI檢查提示腺體后見較多液性注射物，局部見分散的包裹性囊性灶(圖1B、C)。術(shù)中見大量黃色乳糜樣物質(zhì)流出(圖2)，胸大肌及周圍組織變性，予刮除并大量沖洗后見孤立的蚯蚓狀肋間血管存留。術(shù)后病理檢查提示纖維組織及骨骼肌內(nèi)查見大量藍(lán)染無結(jié)構(gòu)物伴異物肉芽腫性炎(圖3A、B)。術(shù)后超聲檢查提示雙側(cè)乳腺皮下有少量填充物，可見少量囊性病灶。術(shù)后2個(gè)月見雙側(cè)乳房塌陷(圖3C)。

病例2，女，35歲。10年前于外院行奧美定填充雙側(cè)顳部，1個(gè)月前不慎碰傷右側(cè)顳部，局部出現(xiàn)隆起伴皮膚紅腫熱痛、破潰及膿液流出。術(shù)前超聲檢查提示右側(cè)顳部皮下注射物感染合并膿腫(圖4A)。急診予破潰口處切開并沖洗、搔刮腔隙內(nèi)面，術(shù)中見大量乳

糜樣伴顆粒狀物質(zhì)排出(圖4B)，術(shù)后病理提示為填充物伴異物肉芽腫性炎。術(shù)后1個(gè)月見右側(cè)顳部紅腫消退，外觀好轉(zhuǎn)(圖4C)。

圖1 病例1 患者注射隆乳術(shù)后

圖2 病例1術(shù)中見大量黃色乳糜樣物質(zhì)于切口處流出

A：纖維組織內(nèi)查見大量藍(lán)染無結(jié)構(gòu)物質(zhì)；B：肌組織中藍(lán)染物質(zhì)伴異物肉芽腫性炎；C：注射物取出術(shù)后2個(gè)月見雙側(cè)乳房塌陷

A：右顳部部出現(xiàn)隆起伴皮膚紅腫熱痛、破潰及膿液流出；B：術(shù)中大量乳糜樣伴顆粒狀物質(zhì)排出；C：術(shù)后紅腫消退，外觀好轉(zhuǎn)

討 論

PAH為一種無色透明凝膠狀聚合物，由2.5%～5.0%聚丙烯酰胺和水組成，雖然丙烯酰胺單體可經(jīng)皮膚、呼吸道及消化道吸收，分布于腎、肝、腦、脊髓和坐骨神經(jīng)中，對(duì)各類動(dòng)物具有神經(jīng)毒性作用，但其聚合體被證實(shí)為一種機(jī)體不可降解、安全無毒且生物相容性好的有機(jī)材料[1]。因其用于注射填充整形具有痛苦小、創(chuàng)傷少、見效快、手感好等優(yōu)勢(shì)，很快被社會(huì)所接受，在除美國以外的多個(gè)國家廣泛應(yīng)用。中國自1997年引進(jìn)以來，隨著注射群體的增多，其并發(fā)癥的報(bào)道亦逐漸增多，因此中國食品藥品監(jiān)督管理局于2006年全面禁止了PAH的生產(chǎn)、銷售和應(yīng)用，10年期間可能有約30萬患者接受了PAH注射治療[2]。

PAH并發(fā)癥臨床表現(xiàn)多樣。PAH并發(fā)癥在注射后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生，由于大多并發(fā)癥文獻(xiàn)報(bào)道為回顧性病例報(bào)告，缺乏前瞻性的研究，因此準(zhǔn)確發(fā)生率很難統(tǒng)計(jì)。血腫、感染為所有注射填充整形過程中均可能發(fā)生的并發(fā)癥。包塊或硬結(jié)形成機(jī)制尚未闡明，部分研究者認(rèn)為填充物刺激成纖維細(xì)胞增生，包膜形成，包膜攣縮會(huì)使填充材料形成球形包塊或結(jié)節(jié)，患者體質(zhì)不同，發(fā)生嚴(yán)重程度亦不同[3]。還有研究者認(rèn)為，注射層次、部位不合理或注射方式不規(guī)范造成的不均勻填充可能是導(dǎo)致包塊硬結(jié)形成的主要原因之一[4-5]。由于聚丙烯酰胺水凝膠大部分成分是水，進(jìn)入人體后與周圍組織進(jìn)行液體交換，結(jié)合緊密，形成的包膜很薄，當(dāng)凝膠分布不均勻或包膜破裂后會(huì)隨重力、擠壓等外部因素發(fā)生移位，故填充物取出過程中?？梢姷教畛淝幌吨車M織中有絮狀不規(guī)則凝膠存在。此外，乳腺填充數(shù)年后手術(shù)中可見殘留蚯蚓狀胸廓內(nèi)血管及周圍稀薄組織，推測(cè)凝膠可能對(duì)周圍組織有一定毒性，導(dǎo)致細(xì)胞組織發(fā)生壞死、凋亡或退行性改變，但部分無癥狀患者的外形尚好，此方面還待進(jìn)一步研究。聚丙烯酰胺水凝膠已對(duì)部分患者造成不可逆損傷，中國禁止使用后，越來越多曾使用水凝膠進(jìn)行面部及乳房填充的患者，由于恐懼心理，不論有無并發(fā)癥，都迫切要求行注射材料取出術(shù)。

以往部分手術(shù)采用多層次多位點(diǎn)注射，但因聚丙烯酰胺水凝膠與周圍組織結(jié)合緊密，故單純抽吸治療很難去除，故目前多采用小切口直視下手術(shù)治療[6]。手術(shù)亦不可能完全去除填充物，部分患者在去除術(shù)后還會(huì)存在感染、硬結(jié)及移位的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)向患者充分講解并獲取其知情同意。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)追問病史及填充材料使用情況，并完善超聲及MRI檢查，便于術(shù)中更好的把握取出層次及量。對(duì)于乳腺填充的患者，我們主要采用乳暈旁切口，如果填充物向腹壁等周圍組織移位，則同時(shí)采用乳腺下皺襞切口，或同時(shí)采用多個(gè)切口；對(duì)面部填充的患者，主要采用沿發(fā)際線或鼻內(nèi)等隱蔽位置切口，在保證充分暴露填充物前提下盡量減輕術(shù)后瘢痕的影響。因聚丙烯酰胺水凝膠有一定的水溶性，術(shù)中去除大部分凝膠后應(yīng)大量生理鹽水沖洗填充腔隙，鈍性剝離并充分松解硬結(jié)粘連組織，以刮匙反復(fù)搔刮受侵蝕組織，盡可能多去除注射物及周圍受損組織，再以大量雙氧水、生理鹽水、稀碘伏及甲硝唑沖洗腔隙，留置負(fù)壓引流管后適當(dāng)加壓包扎。

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(本文編輯：楊澤平)

Complications of polyacrylamide hydrogel injection and its treatment

TANGYinke，SUNFeng，LIUShiqiang，etal.

(DepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery，XijingHospital，F(xiàn)ourthMilitaryMedicalUniversity，Xi＇an710032，China)

Objective To explore proper methods to deal with complications after polyacrylamide hydrogel injection for soft facial and breast tissue augmentation.Methods Data collected from 169 cases of suffering complications of polyacrylamide hydrogel injection were retrospectively reviewed.Analyzed the patient histories，including the duration between injection and presentation，injecting sites，the preoperative imaging analysis results，the operative methods，and the results of the operations.Followed up for 6 months to 2 years.Results 169 patients injected with polyacrylamide hydrogel for 7～18 years were included in this research，with 102 breast augmentation and 67 facial augmentation.Complications included 57 cases of infection(33.7%)，20 cases of nodule formation(11.8%)，21 cases of migration(12.4%)and 71 cases of psychological problems(42.0%).The filler was located by ultrasound or magnetic resonance imaging(MRI)，and evacuated via small incisions for all patients.During 6 month to 2 years follow-up，the patients' symptom was alleviated，but polyacrylamide hydrogel residue could still be found by imaging examination and the operation zone was malformation.Conclusion The population of patients suffering from complications of polyacrylamide hydrogel keeps rising，and the filler is difficult to remove completely with unsatisfactory appearances.Therefore，it's critical to enhance patient's psychological counseling.

polyacrylamide hydrogel； complications； breast augmentation； facial augmentation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.017

710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京整形外科醫(yī)院

易成剛，Email：yichg@163.com

2016-09-11)