高雪松 楊封慧 于春杰

452例前列腺增生患者尿動力學(xué)檢查的應(yīng)用

高雪松 楊封慧 于春杰

目的 分析良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者的尿動力學(xué)數(shù)據(jù)，為治療BPH提供依據(jù)。方法 選取BPH患者452例，均為男性，平均年齡(65.6±5.65)歲，對其進(jìn)行尿動力學(xué)檢查(urodynamics，UDS)，根據(jù)結(jié)果對不同患者選擇不同的治療方法，并對術(shù)后效果進(jìn)行評估。結(jié)果 所有患者中未出現(xiàn)膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)15例，BOO患者430例，其中包括膀胱逼尿肌收縮乏力65例，膀胱逼尿肌不穩(wěn)定(detrusor instability，DI)365例。剔除其中3例正常，4例膀胱逼尿肌收縮乏力。445例患者的平均最大尿流率為(8.32±3.15)ml/s，平均殘余尿量(87.68±79.46)ml，平均最大尿流率時逼尿肌壓(62.32±7.54)cm H2O，最大尿道閉合壓為(86.43±18.35)cm H2O，其中19例患者不適合行手術(shù)治療，最后對426例患者行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪3～18個月，國際前列腺癥狀評分 (international prostate symptom score，IPSS)0～5分，生活質(zhì)量指數(shù)(quality of Life，QOL) 評分0～1分，最大尿流率為11～21 ml/s，殘余尿(45.6±36.2)ml。各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 尿動力學(xué)檢查能指導(dǎo)前列腺增生患者的治療，有利于掌握手術(shù)時機(jī)及判斷預(yù)后。

前列腺增生； 尿動力學(xué)； 膀胱逼尿??； 預(yù)后； 應(yīng)用

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的常見病，也是最常見的導(dǎo)致老年男性下尿路梗阻的原因[1]。準(zhǔn)確地把握膀胱出口道梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)和逼尿肌的功能狀態(tài)對臨床治療判斷極其重要[2]。尿動力學(xué)檢查(Urodynamics，UDS)能夠?qū)Π螂壮隹谟袩o梗阻，梗阻程度及逼尿肌的功能狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確地判斷，進(jìn)而對下尿路梗阻的原因是逼尿肌活動低下或BOO進(jìn)行區(qū)分[3-4]?，F(xiàn)將本院根據(jù)UDS，對452例前列腺增生患者選擇不同治療方式，取得了良好效果，報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2013年6月～2016年6月間收治的前列腺增生患者452例，患者年齡51～85歲，平均年齡(65.60±5.65)歲，患者均有下尿路癥狀，病史6個月～20年，平均(6.5±2.3)年。有高血壓病史89例，腦血管疾病43例，糖尿病76例。外傷者均已排除。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)尿急、尿頻、夜間尿增多、排尿乏力；(2)經(jīng)直腸指診檢查、B 超檢查確診；(3)年齡51～85歲，具有完整病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：有外傷者；年齡>85歲。

二、方法

對452例臨床診斷為 BPH患者，根據(jù)尿動力檢查結(jié)果，對不同患者選擇不同的治療方法。其中426例明確合并BOO或可疑BOO者行手術(shù)治療。

1.尿動力學(xué)檢查：采用尿動力學(xué)檢查儀(Laborie公司)行尿動力學(xué)檢查。排空大小便后，先測定殘余尿，半臥位，常規(guī)消毒后插入8F雙腔膀胱測壓管測量膀胱壓、直腸測壓管置入后監(jiān)測腹腔內(nèi)壓，各測壓管連接尿動力學(xué)儀，以恥骨調(diào)零，囑患者咳嗽，腹壓與膀胱壓升幅相等時開始測壓。采用0.9%生理鹽水作為膀胱灌注液，灌注速度為15～50 ml/min。所有患者均行尿流率、充盈期膀胱壓力與壓力-流率測定。

2.參數(shù)及依據(jù)：(1)測定參數(shù):包括尿流率，膀胱容量和感覺，膀胱的穩(wěn)定性和順應(yīng)性，膀胱壓、腹壓及逼尿肌壓，膀胱出口阻力。(2)診斷依據(jù):BOO程度的判斷，根據(jù)LinPURR壓力流率圖，參照文獻(xiàn)[5]。根據(jù)國際控尿協(xié)會(international continence society，ICS)標(biāo)準(zhǔn)診斷逼尿肌收縮力狀況[6]。

3.療效標(biāo)準(zhǔn):治療后3～18個月復(fù)查，以國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)<7分，最大尿流率(qave maximum，Qmax)>15 ml/s，生活質(zhì)量指數(shù)(quality of life，QOL) <2為滿意。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

452例患者中，正常3例，膀胱逼尿肌收縮乏力4例，不適合手術(shù)治療19例，其余426例患者行前列腺增生手術(shù)治療。426例患者中，拔管后自覺排尿癥狀改善415例，順利出院；再次留置尿管1周后出院11例。隨訪3～18個月，IPSS評分為0～5分，QOL評分為0～1分。自由尿流率為13～19 ml/s，平均15.3 ml/s。426例患者手術(shù)前后情況比較見表1。

尿動力學(xué)報告:經(jīng)P-Q和LinPURR 列線圖及圖分析，本組中15例無梗阻，430例出現(xiàn)不同程度的梗阻，其中3級以上級梗阻最多，可疑病例51例，逼尿肌收縮無力68例，低順應(yīng)性膀胱54例，高順應(yīng)性膀胱58例，逼尿肌不穩(wěn)定199例。其中有46 例BPH合并糖尿病或神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致逼尿肌功能受損。

表1 患者手術(shù)前后情況比較()

注：手術(shù)前與手術(shù)后比較,aP<0.05

討 論

BPH是最常見的男性膀胱下尿路梗阻性疾病，患病率隨者年齡的增長而增加[7]。隨著我國人口老年化的加快，BPH的發(fā)病率也逐漸增加。BPH的危害性在于導(dǎo)致BOO引起下尿路梗阻后所產(chǎn)生的相應(yīng)病理生理改變[8-9]。

通過尿流率、B超，直腸指診，殘余尿，膀胱鏡，缺乏對膀胱逼尿肌功能的判斷，是診斷BPH所致的膀胱下尿路梗阻的常用方法。有研究表明，BPH術(shù)后10.0%～20.0%的患者癥狀改善不佳，膀胱刺激癥狀仍然存在[10]。其原因主要在于術(shù)前未明確其臨床表現(xiàn)是否與BPH引起的BOO及繼發(fā)的膀胱逼尿肌功能改變有關(guān)，雖然手術(shù)解除了BOO，但由于膀胱逼尿肌功能障礙，同樣會出現(xiàn)排尿障礙，術(shù)后排尿困難等癥狀不能得到改善。BOO不僅造成排尿困難，而且導(dǎo)致逼尿肌功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)逼尿肌無力。目前，尿動力學(xué)檢查是臨床診斷良性BPH并逼尿肌無力的重要方法，BOO主要表現(xiàn)為最大逼尿肌壓降低、膀胱感覺減退、膀胱殘余尿增多及膀胱順應(yīng)性增加等早期尿動力學(xué)異常癥狀[11]。因此，準(zhǔn)確的判斷BOO和逼尿肌功能狀態(tài)具有非常重要的臨床意義。

WHO國際前列腺咨詢委員會于1993年就將IPSS和QOL評分作為評估男性下尿路癥狀的重要手段[12]。本組患者術(shù)前、術(shù)后IPSS評分和QOL評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明按照尿動力學(xué)結(jié)果實(shí)施的治療方式是正確的。

壓力流率能客觀評價排尿情況，準(zhǔn)確判斷膀胱功能和BPH梗阻程度，是目前確診BOO的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。P-Q圖結(jié)合 LinPURR確診BOO程度所得到梗阻類型為3種，即高壓力高流率、 高壓力低流率和低壓力低流率。提高尿流率在 BOO診斷中有一定的價值，但不能單從尿流率確定梗阻的存在。本組445例患者有不同程度的梗阻430例，15例無BOO，說明測定壓力流率對明確BOO診斷具有重要意義。Sullivan等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在BPH早期，隨梗阻程度的增加，逼尿肌收縮力顯著增加，說明梗阻后逼尿肌有代償性反應(yīng)。晚期逼尿肌變薄，收縮力下降，甚至表現(xiàn)為逼尿肌無力，膀胱擴(kuò)張。需要根據(jù)尿流動學(xué)檢查結(jié)果，選擇個性化治療方案[14]。

對于P-Q圖和LinPURR列線圖診斷BPH合并BOO，患者身體條件允許，建議手術(shù)治療；如報告梗阻可疑，應(yīng)結(jié)合最大流率時的逼尿肌壓力和膀胱鏡檢查，明確存在解剖性尿路梗阻者，仍然建議手術(shù)治療,未發(fā)現(xiàn)解剖性尿路梗阻者，可臨床觀察。本組46例BPH合并糖尿病或神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致逼尿肌功能受損者，手術(shù)后尿流率、殘余尿較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，說明逼尿肌功能不是判斷實(shí)施手術(shù)的主要標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療可延緩神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱功能障礙的進(jìn)程。尿動力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，對患有功能性梗阻傾向者，應(yīng)早期行手術(shù)治療。

對高順應(yīng)性膀胱、殘余尿較多和腎積水患者，可術(shù)前留置2周以上甚至4周的尿管，術(shù)后留置尿管時間需相應(yīng)延長，使膀胱得到休息，功能上得到部分恢復(fù)。逼尿肌不穩(wěn)定患者逼尿肌過度活動、膀胱容量小、夜尿頻繁，膀胱順應(yīng)性下降，這與BPH引起膀胱流出道梗阻，致膀胱逼尿肌肌纖維增粗肥厚，順應(yīng)性因此減低[15-16]。其中75例患者手術(shù)去除BOO隨訪1年后，50例患者尿頻明顯改善，膀胱容量增加。劉瑞劍等[17]對26例住院BPH癥患者的尿動力學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)尿動力學(xué)檢查可以準(zhǔn)確的診斷BPH。周建民等[18]對確診為糖尿病膀胱病變合并BPH患者60例，試驗(yàn)組的最大尿流率(5.4±2.0)ml/s明顯低于對照組(8.0±3.2)ml/s，并且試驗(yàn)組最大膀胱容量、順應(yīng)性、初始尿意容量均低于對照組，表明尿動力學(xué)檢查對糖尿病膀胱病變合并BPH患者的治療具有重要的臨床價值。

本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前尿動力學(xué)檢查逼尿肌無抑制性收縮幅度越大，逼尿肌收縮力越強(qiáng)，患者術(shù)后效果越好；反之，術(shù)前膀胱順應(yīng)性越高，測壓容量越高、無逼尿肌無抑制性收縮出現(xiàn)者，患者術(shù)后效果越差。

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(本文編輯:徐文聃)

Application of urodynamic study in 452 patients with benign prostatic hyperplasia

GAOXuesong，YANGFenghui，YUChunjie,etal.

(DepartmentofUrology，NAVYGeneralHospitalofPLA，Beijing100048，China)

Objective To analyze the urodynamic data of the patients with benign prostatic hyperplasia(BPH)and provide evidence for the therapy.Methods 452 patients with BPH were selected.The mean age was(65.6 ±5.65)years(51 to 89 years).All patients had intact history documents which included the results of cystoscopy，urodynamics,doppler，DRE and PSA.Results 15 cases were not diagnosed with BOO.430 cases were diagnosed with BOO,among them，65 cases of bladder detrusor muscle weakness，bladder detrusor instability(detrusor，DI，instability)in 365 cases,3 cases were normal，and the other 4 cases had detrusor atony.In 445 patients the mean maximum urinary flow rate(8.32±3.15)ml/s，the average residual urine volume(87.68±79.46)ml，the average maximum flow rate when the detrusor pressure(62.32±7.54)cm H2O，maximum urethral closure pressure was(86.43±18.35)cmH2O，among which 19 cases were not suitable for surgery.At the end of the 426 patients underwent surgical treatment，postoperative follow-up of 3 to 18 months，the International Prostate Symptom Score(IPSS)from 0 to 5，the quality of life index(QOL)score of 0 to 1，Qmax 11 to 21 ml /s，residual urine(45.6±36.2)ml.There were significant differences between the preoperative and postoperative indexes(P<0.05).Conclusion Urodynamic tests can avoid the blindness in the surgery treatment of BPH．

benign prostatic hyperplasia; urodynamic； bladder detrusor; prognosis; aapplication

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.020

100048 北京，中國人民解放軍海軍總醫(yī)院泌尿外科

2017-01-24)