吳猛 劉良兵 易東風(fēng)

軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療直徑≤2 cm腎結(jié)石5年 回顧性分析

吳猛 劉良兵 易東風(fēng)

目的 探討直徑≤2 cm的腎結(jié)石的最佳微創(chuàng)治治療方法。方法 直徑≤2 cm腎結(jié)石120例，62例行軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(FURS)，58例采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)。比較兩種方法的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和并發(fā)癥，分別于術(shù)后1周及術(shù)后1個月復(fù)査泌尿系CT平掃檢查，比較兩組結(jié)石清除率(SFR)。結(jié)果 FURS組和PCNL組結(jié)石直徑分別為(1.4±0.2) cm和(1.6±0.3) cm，F(xiàn)URS組平均手術(shù)時間為(28±12)分鐘，術(shù)后住院時間為(3.7±1.8)天，術(shù)后發(fā)熱3例；血紅蛋白平均下降(0.18±0.06)g/L，術(shù)后1周SFR為85.5%(53/62)，術(shù)后1個月SFR為95.2%(59/62)。PCNL組平均手術(shù)時間(42±15)分鐘，術(shù)后住院時間為(6.8±1.5)天，術(shù)后發(fā)熱2例；2例術(shù)后出現(xiàn)明顯出血，通過止血，夾閉腎造瘺管等措施能控制；血紅蛋白平均下降(14.30±3.50)g/L，術(shù)后1周SFR為91.4%(53/58)，術(shù)后1個月SFR為96.6%(56 / 58)。結(jié)論 對于直徑≤2 cm的腎結(jié)石，F(xiàn)URS短期的SFR較PCNL低，但其創(chuàng)傷小，主要并發(fā)癥的發(fā)生率低于PCNL，手術(shù)時間及住院時間均具有明顯優(yōu)勢。直徑≤2 cm的腎結(jié)石患者，應(yīng)首選FURS手術(shù)。

腎結(jié)石； 軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)； 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)； 鈥激光碎石

隨著軟性輸尿管鏡技術(shù)和設(shè)備的更新，軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy，F(xiàn)URS)應(yīng)用于上尿路結(jié)石處理的適應(yīng)證不斷擴展。FURS手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少，已被患者廣泛接受，特別是對于易出血、過度肥胖、合并輸尿管結(jié)石、 多囊腎腎結(jié)石、脊柱嚴重畸形等患者[1-2]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)是目前治療腎結(jié)石的一線方法[3]，但對直徑<2 cm腎結(jié)石是采用 PCNL還是FURS治療，仍有爭論。我們對5年來采用 FURS和PCNL治療直徑≤2 cm腎結(jié)石的臨床資料進行回顧性分析?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2011年7月～2016年7月間收治的直徑<2 cm腎結(jié)石患者120例，男64例，女56例；年齡19～74歲，平均年齡(43±16.6)歲。左側(cè)66例，右側(cè)54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：伴有癥狀或無癥狀腎盂結(jié)石，結(jié)石直徑≤2 cm，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺功能異常；結(jié)石側(cè)有輸尿管狹窄；脊柱畸形；孤立腎、馬蹄腎、重復(fù)腎畸形合并結(jié)石等。根據(jù)手術(shù)方式分成FURS組(62例)和 PCNL組(58例)?；颊呔橛谢紓?cè)輕至中度腎積水，18例經(jīng)體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗?；颊呔?jīng)泌尿系B超檢查及泌尿系CT平掃加三維重建，明確結(jié)石大小及位置。

二、方法

FURS組患者術(shù)前均預(yù)置雙J管2周。全麻后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，先用輸尿管硬鏡取出術(shù)前留置的雙J管，檢査患側(cè)輸尿管，明確輸尿管的走行及有無遷曲狹窄，置導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡； 然后沿導(dǎo)絲將軟性輸尿管鏡送達鞘插入輸尿管，退出導(dǎo)絲和鞘的內(nèi)芯，將軟性輸尿管鏡沿鞘順利進入腎盂并找到結(jié)石，使用直徑200 μm鈥激光光纖碎石(美國科醫(yī)人)，鈥激光參數(shù)通常選擇能量為0.8～1.2 J，頻率為20～35 Hz，術(shù)中根掘情況調(diào)整。結(jié)石粉碎至最大直徑<2 mm碎片，以便結(jié)石排出，較大的結(jié)石采用套石籃取出。術(shù)后輸尿管內(nèi)常規(guī)留置7F號雙J管。

PCNL手術(shù)采用全麻，截石位，經(jīng)膀胱鏡輸尿管留置5～6F輸尿管導(dǎo)管，膀胱內(nèi)留置16F導(dǎo)尿管。改俯臥位，腹部稍墊高，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管或?qū)蚬茏⑷霟o菌生理鹽水充盈集合系統(tǒng)，應(yīng)用 B超定位進入目標(biāo)盞，置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐步擴張穿刺通道至16F，將16F pee1-away鞘置入腎盞，應(yīng)用600 μm光纖碎石，再利用水流沖出碎石。術(shù)后患側(cè)輸尿管留置F7號雙 J管，并留置14F腎造瘺管。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)留置雙 J管1周。比較兩種方法的手術(shù)時間、 術(shù)后住院時間和并發(fā)癥，分別于術(shù)后1周及術(shù)后1個月復(fù)査泌尿系 CT平掃，比較兩者清石率(stone-1iree rate，SFR)差異。清石成功標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系 CT檢查顯示結(jié)石殘塊直徑≤2 mm，且無臨床癥狀。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

FURS組和 PCNL組結(jié)石直徑分別為(1.4±0.2) cm 和(1.6±0.3) cm。兩組結(jié)石大小比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。FURS組患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間(28±12)分鐘，術(shù)后住院時間(3.7±1.8)天；血紅蛋白平均下降(0.18±0.06)g/L。FURS組和 PCNL組術(shù)后發(fā)熱分別為3 例、2例(P>0.05)，未做特殊處理；術(shù)后出血分別為0例、2例(P<0.05)，PCNL組2例術(shù)后出現(xiàn)明顯出血，通過止血，夾閉腎造瘺管等措施能控制。所有患者均未發(fā)生主要并發(fā)癥，F(xiàn)URS組和 PCNL組術(shù)后1周 SFR分別為85.5%(53/62)，91.4%(53/58)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個月SFR分別為95.2%(59/62)，96.6%(56/58)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PCNL組手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間(42±15)分鐘，術(shù)后住院時間(6.8±1.5)天；血紅蛋白平均下降(14.30±3.50)g/L。FURS組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥明顯少于PCNL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

注：與FURS組比較，aP<0.05

討 論

ESWL技術(shù)操作簡單，費用低，直徑2 cm的腎結(jié)石患者首選ESWL，但因碎石機設(shè)備的差異，國內(nèi)ESWL成功率低，患者常需多次碎石。另外，ESWL后導(dǎo)致腎包膜下血腫及輸尿管損傷的情況也時有發(fā)生，影響二次手術(shù)的選擇[4]。在國內(nèi)，治療直徑<2 cm腎結(jié)石常用FURS手術(shù)和 PCNL手術(shù)。哪種手術(shù)的療效更好仍有爭論。

2015年CROES URS全球研究發(fā)現(xiàn)，1210例腎臟単發(fā)結(jié)石患者行軟輸尿管鏡碎石，直徑<2 cm結(jié)石單次手術(shù)結(jié)石清除率超過80.0%，直徑超過2 cm結(jié)石清除率僅有30.0%，總的并發(fā)癥發(fā)生率無差異[5]。在處理較大結(jié)石時，PCNL比FURS具有優(yōu)勢，但其并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，如結(jié)腸損傷，術(shù)后發(fā)熱，出血，尿外滲，尿膿毒血癥等[6]。同時，對于凝血機制異?；蛘吲渑值幕颊撸琍CNL的出血風(fēng)險明顯增加。

傳統(tǒng)的輸尿管硬鏡碎石術(shù)存在較多弊端，如術(shù)中對輸尿管的損傷，結(jié)石游走至腎盂導(dǎo)致碎石失敗等，軟鏡技術(shù)的發(fā)展則使鏡下碎石的適應(yīng)證有明顯的擴展[7]。首先，F(xiàn)URS手術(shù)相對傳統(tǒng)開放性手術(shù)，操作簡便，手術(shù)安全性高，損傷小，禁忌證少，恢復(fù)時間快[8-9]。其次，F(xiàn)URS手術(shù)相對輸尿管硬鏡碎石術(shù)，能覆蓋更多部位的結(jié)石。由于其末端可多向偏轉(zhuǎn)，可以進入與輸尿管軸成銳角的各個腎盞，結(jié)合直徑更為細小的光纖，使其碎石能力明顯提高，特別是伴發(fā)腎積水的情況下進行碎石操作[10]。第三，F(xiàn)URS手術(shù)相對輸尿管硬鏡碎石術(shù)而言，可操作性能強，軟鏡可直接進入下盞碎石，或?qū)⒔Y(jié)石套至角度更好的中盞進行碎石，這一手段也使FURS手術(shù)SFR明顯提高。但是，F(xiàn)URS手術(shù)仍存在一定的缺陷，因鏡下碎石的管道系統(tǒng)相對封閉，灌注壓較大時易導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增高，致使腎實質(zhì)返流和術(shù)后菌血癥發(fā)生。另外，對于沖入腎盞結(jié)石PCNL處理也同樣困難，常需要行多通道碎石，或等待二期碎石，這可能増加副損傷，出現(xiàn)更多的并發(fā)癥。

本研究證實，在處理腎結(jié)石時，F(xiàn)URS的手術(shù)時間明顯縮短。PCNL需要先擺截石位，而后在操作過程中大多選用俯臥位。另外，鈥激光設(shè)備的不斷更新，其碎石效率不斷提高，縮短了FURS的時間。FURS術(shù)后常鼓勵患者第2天下床活動，拔除尿管后若無特殊不適，可出院；而PCNL術(shù)后存在穿刺道出血的風(fēng)險，患者需臥床數(shù)天，增加住院時間。本研究中，F(xiàn)URS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于 PCNL組，無并發(fā)癥發(fā)生，因此，F(xiàn)URS處理直徑小于2 cm腎結(jié)石有明顯優(yōu)勢。

本研究中FURS的主要并發(fā)癥為發(fā)熱，PCNL術(shù)后的主要并發(fā)癥為發(fā)熱和出血。當(dāng)然，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和手術(shù)時間還受多種因素影響，如 術(shù)者對輸尿管硬鏡和軟鏡掌握的熟練程度及經(jīng)皮腎通道建立等。但本組患者結(jié)石均為大小類似的腎結(jié)石，且所有操作由兩位醫(yī)師分別完成，變異較小。值得注意的是，PCNL最大的優(yōu)勢是SFR高。無論是術(shù)后1周還是術(shù)后1個月，PCNL 的一期SFR可達90%以上。而FURS術(shù)后需借助藥物、振動排石機等手段排石。

對于直徑≤2 cm的腎結(jié)石，F(xiàn)URS短期的SFR較PCNL低，但其經(jīng)自然腔道，創(chuàng)傷小，出血發(fā)生率低于PCNL，手術(shù)時間及住院時間均有優(yōu)勢。因此，對于直徑≤2 cm的腎結(jié)石，應(yīng)首選 FURS手術(shù)。

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(本文編輯：徐文聃)

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Comparison of flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in treating renal stones of≤2 cm：a 5-years restrospective study

WUMeng，LIULiangbing，YIDongfeng.

(DepartmentofUrology，LichuanPeople'sHospital，Lichuan445400，China)

Objective To compare of flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in treating renal stones of ≤2 cm.Methods In this retrospective study，we compared 120 patients of renal pelvic stones of ≤2 cm size treated with FURS(n=62)or PCNL(n=58).Factors such as operation time，hospitalization time，stone-free rate(SFR)，drop in haemoglobin level，and complications were analyzed.Results The stone burden of the FURS group and PCNL group was(1.4±0.2)cm and(1.6±0.3)cm respectively.In FURS group，The operation time was(28±12)min with postoperatlve fever in 3 cases；he hospitalization time was(3.7±1.8)days.The decrease of hemoglobin was(0.18±0.06)g/L.No major complication was recorded.The SFR was 85.5%(53/62)one week postoperatively and 95.2%(59/62)one month postoperatively.In PCNL group，the operation time was (42±15)min with postoperative fever in 2 cases and bleeding in 2 case.The hospitalization time was 6.8±1.5 days.The decrease of hemoglobin was(14.30±3.50)g/L.The SFR was 91.4%(53/58)one week postoperatively and 96.6%(56/58)one month postoperatively.Conclusion For renal stones≤2 cm，F(xiàn)URS has the advantages of shortening operation time，reducing blood transfusion requirements，decreasing postoperative complications with a farely SFR compared with PCNL.FURS is a good alternative.

renal pelvic calculus； flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy； percutaneousnephrolithotomy； holmium laser lithotripsy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.022

445400 湖北省利川市人民醫(yī)院泌尿外科

2016-09-01)