李春年 吳小軍

組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎1例診治分析

李春年 吳小軍

組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎(Histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL)是一種非腫瘤性的以淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)的自限性疾病，因其臨床表現(xiàn)無特異，發(fā)病率低，容易導(dǎo)致誤診，抗生素治療無效，對糖皮質(zhì)激素敏感，預(yù)后良好。以下為1例我們在臨床中誤診的病例，現(xiàn)報道如下。

病例資料

患者，女，49歲，農(nóng)民。因“皮疹、發(fā)熱18天”于2016年7月6日入住我院。患者18天前無明顯誘因出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱，為全身紅色斑丘疹，伴瘙癢。發(fā)熱多于下午發(fā)生，最高體溫達40度以上，伴有畏寒、寒顫、頭痛、頸部疼痛，無咳嗽、咳痰、胸悶、心悸、腹痛、關(guān)節(jié)痛等。于外院抗感染治療(頭孢呋辛、替考拉寧)后皮疹較前明顯消退，但仍有發(fā)熱，遂就診于我院。入院查體：BP 102/68mmHg、R 20次/分、P 80次/分、T 36.7℃,神清，背部可見散在紅色斑丘疹，雙側(cè)頸部可觸及數(shù)個腫大的淋巴結(jié)，最大約為3×3cm，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心律齊，未及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

輔助檢查：6月30日外院顱腦+胸部+腹部+盆腔CT示雙側(cè)腋下淋巴結(jié)增多，部分增大，余未見明顯異常；淺表淋巴結(jié)超聲示雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大。7月6日外院血培養(yǎng)示凝固酶陰性葡萄球菌；7月8日外院血培養(yǎng)示人葡萄球菌人亞種。入院血常規(guī)WBC 5.41×109/L，RBC 3.35×1012/L，HB 93g/L，PLT 192×109/L，CRP 15.30mg/L；PCT 0.406ng/mL；CMV-IgG(+)，EB病毒抗體NA-IgG(+)，EB病毒抗體VCA-IgG陽性(+)；甘油三酯及總膽固醇升高；Fe 3.5umol/L，F(xiàn)ER 627.70ng/mL；肝腎功能、凝血、風(fēng)濕三項、抗核抗體譜、4次血培養(yǎng)、骨髓檢查均陰性。7月13日淺表淋巴結(jié)彩超示雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)多發(fā)腫大，其中右頸部最大淋巴結(jié)約3.4×1.0cm。7月18日ALT 124U/L，AST 200U/L。7月19日我院淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果示非霍奇金淋巴瘤，結(jié)合免疫組化考慮為外周T細胞淋巴瘤，非特殊型(PTCL-NOS)。切片送至同濟醫(yī)院及湖北省腫瘤醫(yī)院病理科病理結(jié)果示右頸部淋巴結(jié)T區(qū)反應(yīng)性增生。7月20日血常規(guī)PLT 26×109個/L；7月25日FIB 0.83g/L；血常規(guī)HB 59g/L。7月28日胸部CT示兩肺多發(fā)感染。8月16日復(fù)查胸部CT恢復(fù)正常；頸部淋巴結(jié)彩超示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)較前縮小。

入院后給予抗感染治療，患者仍有持續(xù)性發(fā)熱，波動于39-41℃，每次予以非甾體類藥物退熱后數(shù)小時體溫再次升高，背部、雙下肢、顏面部皮疹較前增多。淋巴結(jié)活檢提示外周T細胞淋巴瘤非特殊型(PTCL-NOS)，病理科主任會診考慮診斷淋巴瘤依據(jù)不足，遂將切片送至外院會診后考慮(右頸部)T區(qū)反應(yīng)性增生。全院會診后加用地塞米松5mg/d治療，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，皮疹逐漸消退。數(shù)日后再次出現(xiàn)發(fā)熱伴皮疹，遂將地塞米松加量為10mg/d，體溫恢復(fù)正常，皮疹消退。8月16日北京友誼醫(yī)院病理科會診意見考慮(右頸部)淋巴結(jié)HNL院外隨訪2個月患者未再發(fā)熱，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及治療反應(yīng)明確診斷為組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎。

討 論

組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎(HNL)是一種非腫瘤性的以淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)的自限性疾病。臨床發(fā)病率低，好發(fā)于日本40歲以下年輕女性，男女發(fā)病率約為1:2[1]。HNL發(fā)病機制尚不明確，最新的研究顯示HNL的發(fā)病機制可能與病毒感染機體后刺激T淋巴細胞，引起機體過度免疫反應(yīng)有關(guān)[2]。

該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常急性或亞急性起病，多以痛性淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，以頸部淋巴結(jié)腫大最常見，大小常波動于0.5cm-4cm[3、5]。部分患者可表現(xiàn)為長期低熱，伴或不伴上呼吸道感染癥狀，部分病人也因此就診于呼吸內(nèi)科[3]；少數(shù)患者可伴發(fā)非特異性皮疹。實驗室檢查?？梢姲准毎；驕p少，血沉及C反應(yīng)蛋白升高，可出現(xiàn)肝功能、乳酸脫氫酶、心肌酶異常，部分患者可合并一過性噬血細胞綜合征[6]。最終診斷依靠淋巴結(jié)活檢，典型光鏡下病變主要位于淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)，可見大片凝固性壞死，壞死邊緣帶可見大量的組織細胞增生、吞噬碎片、核碎裂，有些可出現(xiàn)新月體樣組織細胞，病變中無中性粒細胞和嗜酸性粒細胞聚集，缺乏漿細胞等[1，4-5]。根據(jù)疾病的進展可將其分為增生型、壞死型和黃色瘤樣型。免疫組化CD68、CD4、MPO和CD123 常陽性[1]。

圖1 鏡下所見：(右頸部)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，可見少許模糊的結(jié)節(jié)，被膜下可見灶狀不規(guī)則的淡染區(qū)，伴壞死，大量胞漿豐富組織細胞及吞噬大量核碎片，周圍可見不等量的小淋巴細胞、漿細胞及活化淋巴細胞；免疫組化：CD2(+)，CD3(+)，CD5(+)，CD4(+)，CD8(+)，CD20灶性(+)，Pax-5(-)，CD68(+)，CD10(-)，Bcl-6(-)，CD21(FDC網(wǎng)+)，Bcl-2(+)，CD30(部分+)，Cyclin-D1(-)，GranzymeB(+)，TIA(+)，CD43(+)，CD56(-)，CXCL-13(-)，ALK(+)，MPO(+)，CD123(+)，CD163(+)，Ki67LI約30%，EBER原位雜交(-) HE染色 高倍放大 圖2 7月13日頸部淋巴結(jié)彩超示可見數(shù)個橢圓形和類圓形淋巴結(jié)回聲，其中較大一個大小約3.4×1.0cm 圖3 8月16日頸部淋巴結(jié)彩超示可見數(shù)個橢圓形淋巴結(jié)回聲，其中較大一個大小約1.3×0.4cm 圖4 6月30日胸部CT示未見異常 圖5 7月28日胸部CT示兩肺多發(fā)感染 圖6 8月6日胸部CT示未見異常

HNL為自限性疾病，自然病程約為1-6個月，大多數(shù)患者不需要特殊治療，可自行緩解。癥狀嚴重、合并淋巴結(jié)外病變或多系統(tǒng)損害的患者常需藥物治療，但常規(guī)抗感染及抗結(jié)核治療無效，糖皮質(zhì)激素及羥氯喹治療有效，預(yù)后良好，但仍有部分病例可復(fù)發(fā)，且已有死于該疾病的報道[7]。少數(shù)患者后期可發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

該患者兩次外院血培養(yǎng)陽性，為凝固酶陰性葡萄球菌不同菌屬。結(jié)合兩次血培養(yǎng)為不同細菌，且凝固酶陰性葡萄球菌屬為皮膚常駐菌，兩次藥敏試驗提示抗生素均敏感，但是使用敏感抗生素治療后臨床表現(xiàn)未見好轉(zhuǎn)，故考慮其血培養(yǎng)結(jié)果存在假陽性可能?；颊咴和庑夭緾T未見異常，住院期間復(fù)查胸部CT提示兩肺感染，繼續(xù)抗感染治療后復(fù)查胸部CT 未見異常，考慮為醫(yī)院獲得性肺炎，也是導(dǎo)致誤診的另一因素。目前研究認為細菌感染、肺部感染與該病的發(fā)病關(guān)系不大，且患者在院檢查提示CMV-IgG及EBV-IgG陽性，提示患者既往巨細胞病毒、EB病毒感染，符合目前HNL可能與病毒感染有關(guān)的推測。

患者首次病理結(jié)果誤診為PTCL-NOS。該病是一種高度惡性淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，中老年男性常見，常表現(xiàn)為淋巴結(jié)進行性腫大，就診時常伴淋巴結(jié)外侵犯及全身癥狀，診斷主要依靠病理檢查，為排除性診斷[9]。其病理形態(tài)多樣，主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，瘤細胞形態(tài)多樣、大小不一且彌散分布，細胞核形態(tài)多樣不規(guī)則，偶可見RS細胞，常伴炎性背景。免疫組化常表現(xiàn)為CD2、CD3、CD4、CD8陽性，部分CD43、CD45RO陽性。HNL在增生期和壞死期,因出現(xiàn)大量增生組織細胞、漿細胞樣單核細胞和免疫母細胞及核碎片，容易誤診為淋巴瘤，尤其是外周T細胞淋巴瘤。但該患者于治療期間復(fù)查淺表淋巴結(jié)提示較前明顯縮小，不符合PTCL-NOS的特征。因此在臨床工作中如果病理結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符，應(yīng)再次請病理科會診或多次行淋巴結(jié)活檢，避免造成誤診，臨床上已有將HNL誤診為非霍奇金淋巴瘤并進行治療的文獻報道。

患者于治療期間持續(xù)性高熱，出現(xiàn)血小板、血紅蛋白下降及低纖維蛋白原血癥、肝功能異常、三酰甘油升高、鐵蛋白升高，考慮存在繼發(fā)性噬血細胞綜合征[8]。然而患者于治療期間行骨髓穿刺未見明顯異常，考慮是由于骨髓穿刺時間位于血小板、纖維蛋白原下降之前，而噬血細胞綜合征是一個動態(tài)過程，早期檢查骨髓象可能僅存在少量噬血細胞，容易存在漏診。

HNL的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易導(dǎo)致誤診，因此臨床工作中遇到以下情況時應(yīng)懷疑該?。孩倌贻p女性痛性淺表淋巴結(jié)腫大；②不明原因的持續(xù)性發(fā)熱，抗感染及抗結(jié)核治療無效；③ 不明原因白細胞減少。對懷疑有此病的病人應(yīng)盡快行淋巴結(jié)活檢，但避免在行淋巴結(jié)活檢之前濫用糖皮質(zhì)激素。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.051

430000 湖北 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

吳小軍，E-mail：wuxiaojunrmyy@126.com

2016-12-08]