耿 婕，李奇男，王莉薇，溫 青，熊歲婷，馬海菊，喬樂樂，楊桃紅，韓冬宇

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外二科護(hù)理部，蘭州 730000)

·循證醫(yī)學(xué)·

音樂療法在消化內(nèi)鏡檢查過程中干預(yù)效果的Meta分析

耿 婕，李奇男，王莉薇，溫 青，熊歲婷，馬海菊，喬樂樂，楊桃紅，韓冬宇

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外二科護(hù)理部，蘭州 730000)

目的 系統(tǒng)性評(píng)價(jià)音樂療法在胃腸鏡檢查過程中對(duì)患者心理狀態(tài)干預(yù)的效果及可行性。方法 計(jì)算機(jī)檢索EMbase、PubMed、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普、萬方、中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)(CSCD)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2016年3月。納入音樂療法應(yīng)用于胃腸鏡檢查過程中的隨機(jī)對(duì)照研究，由2名研究者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，提取并核對(duì)數(shù)據(jù)后，應(yīng)用RevMan5.3 軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)26篇，共計(jì)病例4 593例。Meta分析結(jié)果顯示：音樂療法能明顯緩解消化內(nèi)鏡檢查過程中患者的焦慮狀態(tài)(SMD=-0.82,95%CI:-1.14～-0.49,P<0.01)，減輕對(duì)疼痛的感知(WMD=-1.27,95%CI:-1.87～-0.66,P<0.01)，緩解心率、血壓及呼吸等生命體征的波動(dòng)(P<0.01)，同時(shí)也明顯縮短了檢查的持續(xù)時(shí)間(WMD=-4.64,95%CI:-6.75～-2.52,P<0.01)。結(jié)論 音樂療法應(yīng)用于消化內(nèi)鏡檢查過程，能明顯地降低患者焦慮狀態(tài)及對(duì)疼痛的感知。

音樂；胃鏡；腸鏡；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta分析

消化內(nèi)鏡作為胃腸道疾病篩查與診治的重要手段之一，在臨床上應(yīng)用廣泛[1-2]，但其往往會(huì)引起患者明顯的不適[3]，甚至導(dǎo)致患者心理狀態(tài)的變化，進(jìn)而可能影響檢查過程的順利進(jìn)行及檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性[4-5]。

盡管無痛內(nèi)鏡在臨床上已開展多年，但使用鎮(zhèn)靜藥物卻容易導(dǎo)致患者血氧飽和度下降、心率減慢、呼吸抑制、血壓下降，甚至有增加穿孔、出血風(fēng)險(xiǎn)的可能，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。早在19世紀(jì)，F(xiàn)lorence等[2]就發(fā)現(xiàn)音樂對(duì)患者具有明顯的鎮(zhèn)靜作用。隨著醫(yī)療實(shí)踐的不斷發(fā)展，大量研究證明了音樂針對(duì)不同人群的積極作用[7-9]。近年來，有越來越多的研究開始關(guān)注音樂對(duì)接受消化內(nèi)鏡檢查患者的心理干預(yù)作用，以期降低患者對(duì)該常規(guī)檢查項(xiàng)目的恐懼與焦慮心態(tài)。然而，當(dāng)前已有的相關(guān)研究質(zhì)量參差不齊，主要集中為小樣本、單中心研究，同時(shí)各個(gè)研究的結(jié)果相互矛盾，有關(guān)音樂對(duì)接受消化內(nèi)鏡檢查患者的心理干預(yù)作用并無確切可信結(jié)論。鑒于此，本研究全面檢索當(dāng)前已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，系統(tǒng)性評(píng)價(jià)音樂在胃腸等消化內(nèi)鏡檢查過程中的應(yīng)用效果及可行性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索EMbase、PubMed、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普、萬方、中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)(CSCD)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2016年3月。英文檢索詞包括：music,gastroscopy、sigmoidoscopy、sigmoscopy、colonoscopy、duodenoscopy、proctoscopy、gastroendoscope、digestive endoscopy；中文檢索詞包括：音樂、胃鏡、腸鏡、消化內(nèi)鏡。檢索過程采用主題檢索與自由檢索相結(jié)合的方式，并追查已納入研究的參考文獻(xiàn)。

1.2 研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：納入有關(guān)音樂應(yīng)用于胃腸鏡檢查的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)，發(fā)表語(yǔ)種不限。(2) 研究對(duì)象：門診及住院部中依據(jù)病情需要做胃鏡或各種腸鏡檢查的患者，要求無聽力障礙，無精神疾病，神志清醒。(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組患者在接受消化內(nèi)鏡檢查前或檢查過程中給予音樂干預(yù)，音樂類型不限，干預(yù)時(shí)間不少于10 min；對(duì)照組患者不給予音樂干預(yù)，其他護(hù)理措施與試驗(yàn)組相同。(4)結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包括焦慮、疼痛；次要結(jié)局指標(biāo)包括血壓、心率、呼吸頻率、檢查持續(xù)時(shí)間等。其中測(cè)量焦慮的方法主要包括狀態(tài)焦慮問卷(SAI)和焦慮自測(cè)量表(SAS)，測(cè)量疼痛的方法主要為視覺類比量表(VAS)。另外，血壓及心率等生命體征指標(biāo)可在檢查過程中或檢查后10 min以內(nèi)監(jiān)測(cè)獲得。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；非SCI、CSCD、中文核心期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(北大核心)或中國(guó)科技核心期刊(CSTPCD)收錄的研究；除消化內(nèi)鏡之外的其他內(nèi)鏡研究；未交待音樂類型及音樂播放時(shí)間的研究等。

1.3 資料提取 由2名研究者按照以上納入標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)最終納入結(jié)果。提取數(shù)據(jù)主要包括以下幾個(gè)方面。(1)一般資料：題目、作者、發(fā)表日期及文獻(xiàn)來源等；(2)研究特征：研究對(duì)象年齡、性別比例、內(nèi)鏡類型、音樂種類、播放時(shí)間等基本情況；(3)結(jié)局指標(biāo)：主要有焦慮、疼痛、血壓、心率、呼吸頻率及檢查持續(xù)時(shí)間等。對(duì)于有意見分歧的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)資料等，則通過討論或由第3位研究者決定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照Cochrane 5.0手冊(cè)推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，主要包括隨機(jī)方法產(chǎn)生，分配隱藏，盲法，不完整數(shù)據(jù)處理，選擇性數(shù)據(jù)報(bào)道及其他偏倚等。由2名研究者獨(dú)立評(píng)估并交叉核對(duì)結(jié)果，如遇分歧則通過討論或由第3位研究者決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Cochrane網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)分析統(tǒng)計(jì)；計(jì)量資料采用均數(shù)差(WMD)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，若資料的測(cè)量方法不同或計(jì)量單位不同，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)分析統(tǒng)計(jì)，并分別取其95%CI，取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用I2對(duì)不同研究間的異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，若I2>50%，則認(rèn)為異質(zhì)性較大。但分析模型全部采用隨機(jī)效應(yīng)模型，以期獲得較為保守結(jié)論[10-11]。最后，通過不同指標(biāo)的漏斗圖來檢驗(yàn)潛在的發(fā)表偏倚，通過改變效應(yīng)模型(即固定效應(yīng)模型)進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)的敏感性分析，以此評(píng)估所得結(jié)論的可靠程度。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)初步獲得文獻(xiàn)349篇，取除重復(fù)文獻(xiàn)并閱讀題目和摘要后排除287篇，閱讀全文排除36篇，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照研究共26篇[1-4,11-32]，總樣本量為4 593例。所納入的研究分別來自中國(guó)及美國(guó)等10個(gè)國(guó)家，消化道內(nèi)鏡主要為胃鏡和結(jié)腸鏡，音樂類型主要以自選音樂為主，各研究基線資料之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。有14篇研究采用了充分的隨機(jī)分配方法[1-2,4,12-13,15,17,19-22,25,28,32]，即采用隨機(jī)數(shù)字表法、計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配法或拋硬幣法，其余研究或只提及隨機(jī)字樣，并未交待具體隨機(jī)方法。4篇研究實(shí)施了分配隱藏[1-2,15,17]，6篇研究實(shí)施了盲法[1-2,13,15,17,23]，無不完整數(shù)據(jù)或選擇性數(shù)據(jù)報(bào)道。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 焦慮狀態(tài) 9篇研究分別報(bào)道了患者的焦慮情況[3,12,19,21-22,24,26,31-32]，共2 060例患者，其中音樂組1 037例，對(duì)照組1 023例。因分別采用SAI和SAS進(jìn)行測(cè)量，故采用了亞組分析。Meta分析結(jié)果顯示：音樂組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.05,95%CI:-2.21～-0.80,P<0.01)。因Ovayolu等[12]和羅紀(jì)等[31]的研究與其他研究之間存在較明顯的異質(zhì)性，去除該兩項(xiàng)研究后的Meta分析結(jié)果與前者所得結(jié)論一致(SMD=-0.82,95%CI:-1.14～-0.49,P<0.01)，見圖1。

2.2.2 疼痛感知 3篇研究分別報(bào)道了患者檢查過程中對(duì)疼痛的感知情況[1,17,30]，共459例。各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=52%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：音樂組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.27,95%CI:-1.87～-0.66,P<0.01)，見圖2。

2.2.3 動(dòng)脈收縮壓 7篇研究報(bào)道了患者于檢查過程中或檢查結(jié)束后10 min內(nèi)的動(dòng)脈收縮壓[1,3,24,26-28,32]，共1 523例患者，其中音樂組763例，對(duì)照組760例。血壓的測(cè)量單位分別以mm Hg與kpa表示，故采用SMD統(tǒng)計(jì)分析，各研究之間存在較大異質(zhì)性(I2=96%)。Meta分析結(jié)果顯示：音樂組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(SMD=-1.22,95%CI:-1.81～-0.63,P<0.01)。

表1 納入研究的基線資料表

續(xù)表1 納入研究的基線資料表

a：胃腸鏡檢查前;b：胃腸鏡檢查過程中。

*：因異質(zhì)性明顯而未參與該指標(biāo)的Meta分析，排除后不影響Meta分析最終結(jié)論。

圖1 胃腸鏡檢查后患者焦慮狀態(tài)的Meta分析

圖2 胃腸鏡檢查過程中患者疼痛感知度的meta分析

2.2.4 動(dòng)脈舒張壓 6篇研究報(bào)道了患者接受檢查過程中或檢查結(jié)束后10 min內(nèi)的動(dòng)脈舒張壓[1,3,24,26-27,32]，共1 443例患者，其中音樂組723例，對(duì)照組720例。各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=79%)。Meta分析結(jié)果顯示：音樂組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-0.40,95%CI:-0.65～-0.16,P<0.01)。

2.2.5 心率 10篇研究報(bào)道了患者接受檢查過程中或檢查結(jié)束后10 min內(nèi)的心率[1,3,11,24,26-28,30-32]，共1 941例患者，其中音樂組976例，對(duì)照組965例。各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=87%)。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：音樂組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-10.06,95%CI:-11.80～-8.31,P<0.01)。

2.2.6 呼吸頻率 3篇研究報(bào)道了患者接受檢查過程中或檢查結(jié)束后10 min內(nèi)的呼吸頻率[27-28,31]，共392例患者。各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=76%)。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：音樂組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-2.32,95%CI:-3.29～-1.36,P<0.01)。

2.2.7 檢查持續(xù)時(shí)間 8篇研究報(bào)道了消化內(nèi)鏡檢查的持續(xù)時(shí)間[4,14-18,25,29],各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=76%)。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：音樂組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-4.64,95%CI:-6.75～-2.52,P<0.01)，見圖 3。

圖3 胃腸鏡檢查持續(xù)時(shí)間Meta分析

2.2.8 并發(fā)癥 其中共5篇研究報(bào)道了檢查過程中或檢查結(jié)束后出現(xiàn)的并發(fā)癥[15,17-18,31,32]。這些常見的并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等，其中羅紀(jì)等[31]研究顯示，音樂干預(yù)能明顯緩解患者檢查過程中的惡心及檢查后的腹痛發(fā)生(P<0.05)。另外，Uedo等[14]研究中個(gè)別患者出現(xiàn)心動(dòng)過速或過緩、高血壓或低血壓等并發(fā)癥，但兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 發(fā)表偏倚 納入研究超過9篇的結(jié)局指標(biāo)包括焦慮狀態(tài)和心率。分別對(duì)這2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示：焦慮及心率的漏斗圖均基本對(duì)稱，因此存在發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖4。

A：焦慮；B：心率。

圖4 焦慮和心率的漏斗圖

2.4 敏感性分析 通過改變分析模型(即固定效應(yīng)模型)進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示，應(yīng)用不同分析模型所得結(jié)論全部一致，結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性。

3 討 論

消化內(nèi)鏡檢查是目前臨床上最常用的技術(shù)之一，其在消化系統(tǒng)相關(guān)疾病的診斷及治療方面具有非常重要的價(jià)值。然而，患者對(duì)消化內(nèi)鏡檢查的畏懼心理是導(dǎo)致該技術(shù)更大范圍普及的障礙之一，也是該領(lǐng)域急需解決的關(guān)鍵問題。

音樂療法在臨床上已有廣泛的應(yīng)用，其除了對(duì)睡眠障礙具有明顯的改善作用外[7]，對(duì)術(shù)后疼痛及其他原因引起的各類慢性疼痛的緩解作用也得到了廣泛的認(rèn)可[29]?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，音樂之所產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用，是由于大腦皮層上的聽覺中樞與痛覺中樞位置毗鄰，而音樂刺激造成大腦聽覺中樞興奮，有效地抑制了相鄰的痛覺中樞，從而減輕患者對(duì)痛覺的感受[29]。同時(shí)也有研究證實(shí)，音樂還可能導(dǎo)致人體血液中內(nèi)啡肽的水平增加，進(jìn)一步減輕了疼痛的發(fā)生[33]。另外，音樂能分散患者注意力、解除精神緊張及顧慮，使其心理放松、情緒穩(wěn)定、精神愉快，提高痛覺的閾值，增加患者對(duì)疼痛的耐受力[28]。以上緩解疼痛的機(jī)制也為音樂應(yīng)用于其他疾病的治療提供了可能。

本研究結(jié)果顯示，在胃腸鏡檢查過程中給患者聆聽音樂，能明顯降低患者的焦慮狀態(tài)，減輕患者在檢查過程中對(duì)疼痛的感知，緩解心率、血壓及呼吸等生命體征波動(dòng)的波動(dòng)，同時(shí)也明顯的縮短了檢查的持續(xù)時(shí)間，進(jìn)而可能提高醫(yī)生的工作效率。值得關(guān)注的是，操作時(shí)間的縮短，可能進(jìn)一步增加患者在檢查過程中的配合度及依存性，更有利于檢查的順利進(jìn)行及可能病灶的全面篩查。各項(xiàng)基本生命體征的緩解，使得該項(xiàng)檢查在高血壓及心臟病等特殊人群中更為安全的開展成為可能！

除此之外，有研究認(rèn)為，音樂能減少患者在消化內(nèi)鏡檢查過程中對(duì)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物的需求量，因此可能減少各種少見并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用[11,15,17]。胃腸鏡檢查過程中的常見并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、出血、穿孔等，個(gè)別患者可并發(fā)心律失常，極少數(shù)患者可能出現(xiàn)心臟猝死及腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。而在本Meta分析中，共有5篇研究報(bào)道了患者檢查過程中或檢查后并發(fā)癥的發(fā)生情況[15,17-18,31,32]，主要以惡心、嘔吐、腹痛等為主，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。Meta分析結(jié)果表明，音樂干預(yù)并未增加以上并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

然而，該領(lǐng)域的研究在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面仍然存在著一些明顯的不足和缺陷。(1)對(duì)于音樂種類的選擇沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，盡管當(dāng)前主要主張以自選鎮(zhèn)靜或放松音樂為主。(2)音樂的播放方式缺乏相關(guān)研究。有學(xué)者認(rèn)為，戴耳機(jī)聽音樂和公開播放之間就效果而言差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其仍主張后者為優(yōu)，其主要理由為戴耳機(jī)可能會(huì)影響患者和醫(yī)生的交流與合作，或許不利于檢查的順利進(jìn)行。但也有研究者主張戴耳機(jī)聽音樂[1]，作者認(rèn)為不同人群的閱歷、文化背景及性格等不同，可能對(duì)音樂的喜歡及理解不同，個(gè)性化的音樂服務(wù)可能產(chǎn)生更好的效果。在本Meta分析納入的26篇隨機(jī)對(duì)照研究中，部分研究采用公放形式播放音樂，部分則采用耳機(jī)播放，以上差異都可能導(dǎo)致各種偏倚的發(fā)生，同時(shí)，納入的研究都是小樣本試驗(yàn)，這會(huì)進(jìn)一步增加研究間異質(zhì)性的可能。在試驗(yàn)方法學(xué)方面，盡管所有研究在選擇性數(shù)據(jù)報(bào)道及不完整數(shù)據(jù)處理方面存在偏倚的可能性較小，但僅有14篇研究采用了充分的隨機(jī)分配方法[1-2,4,12-13,15,17,19-22,25,28,32]，4篇研究實(shí)施了分配隱藏[1-2,16,18]，6篇研究實(shí)施了盲法[1-2,13,15,17,23]，整體質(zhì)量一般。

綜上，當(dāng)前已有證據(jù)顯示，音樂療法在胃腸鏡檢查過程中對(duì)患者具有有效的干預(yù)作用，能明顯減輕患者的焦慮狀態(tài)及對(duì)疼痛的感知，緩解患者基本生命體征的波動(dòng)，縮短檢查的持續(xù)時(shí)間，有利于檢查的順利開展。但因?yàn)橐延醒芯吭谠囼?yàn)設(shè)計(jì)及方法學(xué)方面存在的不足，以上結(jié)論仍有待進(jìn)一步深入論證。

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Intervention effect of music therapy under digestive endoscopic process:a meta analysis

GengJie,LiQinan,WangLiwei,WenQing,XiongSuiting,MaHaiju,QiaoLele,YangTaohong,HanDongyu

(DepartmentofNursing,SecondDepartmentofGeneralSurgery,SecondHospital,LanzhouUniversity,Lanzhou，Gansu730000,China)

Objective To systematically evaluate the psychological intervention effect of music therapy on the patients during the digestive endoscopic process.Methods The databases of EMbase,PubMed,Cochrane Library,CNKI,VIP,Wanfang and CSCD were retrieved by computer,the retrieval time was from their establishment to March 2016.The randomized controlled trials (RCTs) on the music therapy application in the digestive endoscopic process were included.The data were independently extracted by 2 researchers for conducting the literature quality assessment.After extracting and checking the data,the meta analysis was performed by using the RevMan 5.3 software.Results Twenty-six RCTs conforming to the standard were included,involving 4593 patients.The meta analysis results showed that the music therapy could alleviate the anxiety status(SMD=-0.82,95%CI:-1.14--0.49,P<0.01),relieve the pain perception(WMD=-1.27,95%CI:-1.87--0.66,P<0.01),remit the vital signs fluctuations of blood pressure,heart rate and respiratory rate(P<0.01),meanwhile shorten the duration of examination procedure (WMD=-4.64,95%CI:-6.75--2.52,P<0.01).Conclusion The current evidences indicate that the music application during the digestive endoscopic process can obviously decrease the anxiety status and pain perception.

music;gastroscopy;Colonoscopy;randomized controlled trial;meta analysis

耿婕(1980-),主管護(hù)師，本科，主要從事消化內(nèi)鏡檢查的護(hù)理工作。

2016年度重慶市出版專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.022

R473.5

A

1671-8348(2017)16-2233-05

2017-02-02

2017-04-06)