戴瑋 黃永斌 車兆平 盧明曼 張海濤 劉兆飛 徐向軍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港醫(yī)院 連云港市中醫(yī)院，1.手術(shù)室；2.泌尿外科，江蘇 連云港 220000)

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直視插入連續(xù)灌流式尿道膀胱鏡對(duì)預(yù)防膀胱痙攣的護(hù)理觀察

戴瑋1黃永斌2車兆平1盧明曼1張海濤2劉兆飛2徐向軍2

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港醫(yī)院 連云港市中醫(yī)院，1.手術(shù)室；2.泌尿外科，江蘇 連云港 220000)

目的 探討直視插入連續(xù)灌流式尿道膀胱鏡檢查的護(hù)理方法和預(yù)防膀胱痙攣的臨床效果。方法 直視插入連續(xù)灌流式尿道膀胱鏡是在原硬性膀胱鏡的基礎(chǔ)上，將閉孔器和操作器加以改造，使之成為在進(jìn)水時(shí)可同時(shí)出水的新型膀胱鏡。將173例患者隨機(jī)分成兩組，觀察組(直視插入連續(xù)灌流式尿道膀胱鏡88例)和對(duì)照組(傳統(tǒng)尿道膀胱鏡組85例)，并分別行膀胱鏡檢查和相關(guān)治療。術(shù)前準(zhǔn)備好3L袋裝溫鹽水，術(shù)中根據(jù)需要調(diào)節(jié)沖洗液壓力，并測(cè)定和記錄患者疼痛評(píng)分及手術(shù)時(shí)間。結(jié)果 觀察組全部成功實(shí)施相關(guān)檢查和治療，對(duì)照組失敗13例。兩組手術(shù)時(shí)間、疼痛評(píng)分和膀胱痙攣、尿道損傷患者配合及失敗發(fā)生率差異明顯(P=0.00)。結(jié)論 該器械設(shè)計(jì)合理，視野清晰，術(shù)中護(hù)理方便，安全實(shí)用，有很好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

膀胱鏡; 膀胱痙攣； 護(hù)理

Cystoscope； Bladder spasm； Nursing

膀胱鏡是泌尿外科檢查和手術(shù)的必備器械。然而，目前使用的膀胱鏡不方便直視插入，且沖進(jìn)膀胱的液體不能同時(shí)排出，盲插又容易導(dǎo)致尿道損傷，以及膀胱過(guò)度充盈時(shí)引起疼痛、膀胱痙攣、檢查和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等，甚至導(dǎo)致膀胱鏡檢查失敗。我院2010年5月自行研制了直視插入連續(xù)灌流式尿道膀胱鏡，至2016年10月，應(yīng)用于臨床88例，與傳統(tǒng)膀胱鏡比較，檢查和治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)膀胱鏡。介紹如下。

1 資料與方法

1.1 器械介紹 其器械由鞘、連續(xù)灌流式可視閉孔器和連續(xù)灌流式操作器三部分組成。與傳統(tǒng)的硬性尿道膀胱鏡有四個(gè)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：(1)連續(xù)灌流式可視閉孔器和連續(xù)灌流式操作器分別為與18Fr、21 Fr 和24 Fr硬性膀胱鏡鞘相匹配的三種型號(hào)。鞘與閉孔器和操作器適配后的間隙為出水通道，在100 cmH2O的沖洗壓力下，進(jìn)水量和出水量平衡。(2)連續(xù)灌流式可視閉孔器是由金屬管組成的啞鈴型腔道，形成進(jìn)水并兼插入器械的工作通道，該通道和窺鏡鞘通道合為一個(gè)公用腔道，后端分別有進(jìn)水接頭和工作通道開(kāi)關(guān)及窺鏡鎖定裝置。(3)連續(xù)灌流式操作器在原硬性膀胱鏡操作器的基礎(chǔ)上，增加進(jìn)水并兼有插管等檢查和治療功能的工作通道，其后端分別有進(jìn)水接口與進(jìn)水開(kāi)關(guān)和單或雙插管的工作通道開(kāi)關(guān)、窺鏡鎖定裝置，見(jiàn)圖1。

注：1.鏡鞘；2.連續(xù)灌流式操作器；3.直視連續(xù)灌流式閉孔器；4.內(nèi)窺鏡。圖1 直視插入連續(xù)灌流式膀胱鏡示意圖

1.2 一般資料 選取2010-2016年我院收治的173例住院患者，男99例，女74例。年齡19～89歲，中位年齡60歲。血尿(鏡下和肉眼血尿)80例，膀胱癌術(shù)后狀態(tài)20例，輸尿管狹窄或伴結(jié)石致腎積水11例，上尿路取石(經(jīng)皮腎鏡取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡取石)術(shù)后狀態(tài)62例。將173例患者隨機(jī)分成兩組。觀察組(采用直視插入連續(xù)灌流式膀胱鏡檢查治療)88例，對(duì)照組(采用傳統(tǒng)膀胱鏡檢查治療)85例。兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 方法 本研究均采用2%利多卡因尿道黏膜麻醉，沖洗介質(zhì)采用3L袋裝生理鹽水(高頻電凝止血時(shí)采用5%葡萄糖注射液)?；颊呓厥弧Ｗo(hù)士將預(yù)熱至35～37 ℃的沖洗液懸掛吊鉤上，高度為距患者100 cm。術(shù)者將2%利多卡因10 mL緩慢注入尿道后，在冠狀溝處用陰莖夾夾住陰莖10 min。術(shù)者左手將陰莖向腹側(cè)拉直，自尿道遠(yuǎn)端向近端輕輕推壓按摩尿道1 min，將尿道內(nèi)麻藥緩慢按摩推入膀胱。觀察組采用直視插入連續(xù)灌流式膀胱鏡檢查治療。術(shù)者將已插入鎖緊00鏡的連續(xù)灌流可視閉孔器插入鏡鞘，涂石蠟油潤(rùn)滑；連接光源、攝像裝置，沖洗液接頭接可視閉孔器的進(jìn)水接頭，打開(kāi)開(kāi)關(guān)。在100 cmH2O的沖洗壓力下，男性膜部尿道可自行開(kāi)放。此時(shí)，護(hù)士和患者交流談話，告訴患者，進(jìn)鏡時(shí)尿道稍有異物感。張口呼吸，放松盆底肌肉利于膀胱鏡插入和減輕不適感。術(shù)者自尿道口邊觀察邊進(jìn)鏡，根據(jù)尿道生理彎曲調(diào)節(jié)進(jìn)鏡角度，輕柔緩慢操作，直至進(jìn)入膀胱。當(dāng)進(jìn)水200～300 mL時(shí)，打開(kāi)出水開(kāi)關(guān)，沖洗液的水流持續(xù)沖刷視野范圍內(nèi)的膀胱粘膜，出水通道不斷地將液體排出體外。(1)可視閉孔器工作通道的應(yīng)用：若需活組織鉗取，可直接自可視閉孔器工作通道插入活檢鉗夾取;插入和拔除雙“J”管時(shí)，也可經(jīng)該工作通道進(jìn)行;在該通道內(nèi)，也可用等離子體半彎型柱狀電極(珠海司邁公司生產(chǎn))直接電凝止血，或改用非電解質(zhì)(5%葡萄糖注射液等)溶液沖洗，行高頻電極電凝止血。(2)連續(xù)灌流式操作器的應(yīng)用：當(dāng)鉗取膀胱粘膜病變需要調(diào)節(jié)活檢鉗角度時(shí)，更換連續(xù)灌流式操作器實(shí)施;需要先置入導(dǎo)絲，再放置雙“J”管內(nèi)引流時(shí)，應(yīng)用該操作器精準(zhǔn)調(diào)節(jié)導(dǎo)絲前端，操作方便;采用軟電極止血時(shí)，調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)電極至滿意位置。⑶膀胱出血過(guò)多，視野不清者:可采用F18操作器配合F22或F24膀胱鏡鞘，增加出水通道空間，快速進(jìn)水沖洗，視野可迅即清晰。術(shù)中護(hù)士要注意觀察手術(shù)進(jìn)展，保持各管道不能扭曲，進(jìn)出水通暢。注意觀察和調(diào)節(jié)沖洗液懸掛的高度，根據(jù)手術(shù)需要予以調(diào)節(jié)。無(wú)出血時(shí)，沖洗液調(diào)節(jié)在50 cm高度。出血或視野不清時(shí)，調(diào)節(jié)至100 cm。對(duì)照組采用傳統(tǒng)硬性尿道膀胱鏡檢查治療，檢查方法和術(shù)中護(hù)理同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) 準(zhǔn)確記錄兩組手術(shù)時(shí)間，膀胱痙攣、尿道損傷和檢查失敗病例數(shù)，并與術(shù)后10 min采取視覺(jué)評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分[2]和患者配合程度評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)資料比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)資料比較 例(%)

2.3 兩組患者治療效果比較 本研究中的觀察組88例均成功實(shí)施膀胱鏡相關(guān)檢查或(和)治療。手術(shù)時(shí)間、疼痛評(píng)分和膀胱痙攣、尿道損傷、患者配合及失敗率均優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)手術(shù)失敗病例。兩組無(wú)膀胱穿孔和尿道嚴(yán)重?fù)p傷并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)尿膿毒癥和尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。部分患者術(shù)后疼痛、尿道黏膜擦傷和血尿，給予對(duì)癥治療。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者檢查配合情況比較 例(%)

3 討論

影響膀胱鏡檢查的的許多因素中，痙攣是其中重要因素之一[3]。尿道損傷、疼痛、膀胱過(guò)度充盈、或/和患者原有的逼尿肌不穩(wěn)定，都可引起膀胱痙攣性收縮[4]，導(dǎo)致檢查失敗。傳統(tǒng)的硬性尿道膀胱鏡缺乏直視插入閉孔器，憑經(jīng)驗(yàn)盲目插入膀胱。尤其是初學(xué)者，往往給患者造成尿道損傷、疼痛和相關(guān)并發(fā)癥。周宏等應(yīng)用膀胱訓(xùn)練模型及其練習(xí)方法，操作者可快速掌握膀胱鏡檢查技巧，但仍為直視插入。我們研制的直視插入連續(xù)灌流式尿道膀胱鏡，增加兼有進(jìn)水和工作通道的連續(xù)灌流可視閉孔器。插入時(shí)，先將攝像裝置連接，接上光源和打開(kāi)灌注沖洗開(kāi)關(guān)，用00窺鏡，邊進(jìn)水，邊觀察，邊進(jìn)鏡。護(hù)士將3L袋裝溫鹽水調(diào)至距患者100 cm高度。在100 cmH2O壓力作用下，尿道自然開(kāi)放[5]，在進(jìn)入疼痛最為敏感的、也是最容易損傷的尿道膜部時(shí)[6]，膜部尿道自然張開(kāi)，很容易插入膀胱。大大減少了尿道損傷的發(fā)病率，對(duì)預(yù)防膀胱鏡檢查所致的院內(nèi)感染起到了積極作用[7]。該閉孔器兼有工作通道，病變活檢、輸尿管插管和取管，三角區(qū)、尿道電灼止血等治療也極為方便。

連續(xù)灌流式操作器在檢查治療時(shí)，主要用于需要調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)檢查和治療工具時(shí)使用(如活檢鉗、軟電極、導(dǎo)管導(dǎo)絲等)。由于灌注液自進(jìn)水管噴出，快速?zèng)_刷物鏡前方的視野，檢查和治療視野清晰。根據(jù)需要，隨時(shí)可打開(kāi)出水開(kāi)關(guān)，渾濁的尿液或血液即被排出體外，無(wú)需中斷操作，放出充盈的膀胱內(nèi)液，膀胱仍呈低壓狀態(tài)。對(duì)因膀胱過(guò)度充盈所導(dǎo)致的膀胱痙攣的預(yù)防，起到了很重要作用。由于連續(xù)灌流式操作器的工作通道與升降調(diào)節(jié)器在同一個(gè)平面，在進(jìn)行檢查操作時(shí)，活檢鉗、導(dǎo)管、導(dǎo)絲和電凝電極不會(huì)偏離視野。特別是斑馬導(dǎo)絲，其前端細(xì)而軟，在傳統(tǒng)的膀胱鏡下，很容易偏離視野，操作極為不便。

由于直視插入和連續(xù)灌流及操作器的工作通道與升降調(diào)節(jié)器在同一個(gè)平面，極大程度上縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了疼痛、膀胱痙攣、尿道損傷和檢查失敗發(fā)生率，患者配合程度也大大提高。

尿道黏膜麻醉是膀胱鏡檢查最常用的麻醉方法。麻醉時(shí)間至少要10 min，按摩尿道可增加利多卡因的麻醉效果[2]。35～37 ℃的沖洗液溫度，更接近人體體溫，對(duì)預(yù)防膀胱痙攣也起到一定的預(yù)防作用[3]。

術(shù)中護(hù)士要密切觀察手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)需要調(diào)節(jié)沖洗液高度。如使用高頻電凝止血，更換非電解質(zhì)沖洗液。對(duì)心臟疾病患者，又要注意患者疼痛反應(yīng)，防止心臟猝死嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

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戴瑋(1982-)，女，江蘇連云港，本科，主管護(hù)師,研究方向：手術(shù)室護(hù)理

R473.6，R694

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.026

2016-12-15)

* 國(guó)家專利：國(guó)家實(shí)用新型專利(專利號(hào)：201020530243.3； 201020530251.8)