李文娟 吳超杰 吉寧飛 史玉婷 黃茂

老年支氣管哮喘病人控制現(xiàn)狀及影響因素

李文娟 吳超杰 吉寧飛 史玉婷 黃茂

目的 了解老年支氣管哮喘病人控制現(xiàn)狀及影響因素。 方法 選擇在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診就診的哮喘病人,記錄病人一般資料、評(píng)估哮喘控制水平以及哮喘控制測(cè)試評(píng)分(asthma control test,ACT)、了解哮喘管理包括醫(yī)生制定的哮喘隨訪計(jì)劃、藥物的使用情況等,應(yīng)用Logistic回歸分析與ACT評(píng)分相關(guān)的影響因素。 結(jié)果 有150例哮喘病人完成了問卷調(diào)查,根據(jù)“全球哮喘倡議”(GINA)的標(biāo)準(zhǔn),老年哮喘病人的完全控制、部分控制和未控制的比例分別為27.3%、45.5%、和27.3%。老年哮喘病人的ACT評(píng)分為(20.2±4.2)分。老年哮喘病人較非老年者合并高血壓、冠心病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征比例高(P<0.05)。將所有對(duì)象分為ACT≥20分及<20分組，是否使用糖皮質(zhì)激素吸入劑或含有糖皮質(zhì)激素的吸入制劑對(duì)老年病人的ACT評(píng)分有顯著影響(P<0.05),而非老年哮喘病人中過去一年是否急診就診是影響ACT評(píng)分的重要因素(P<0.05)。 結(jié)論 是否使用吸入性糖皮質(zhì)激素是影響老年哮喘病人ACT評(píng)分的獨(dú)立影響因素之一。

支氣管哮喘; 老年; 控制水平; 影響因素

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病。研究證實(shí)全球成人哮喘患病率范圍在1%～18%[1],哮喘影響全球超過3億人口,是嚴(yán)重的全球健康問題,并且每十年哮喘的患病率以50%的速度增長,特別是中國及印度增加明顯,其中我國的哮喘病人約占全球的10%,超過3000萬人[2]。哮喘的急性發(fā)作和每日癥狀控制的全球負(fù)擔(dān)在過去20年里增加了近30%[2]。老年哮喘病人基礎(chǔ)疾病多、合并癥多,免疫力低下,影響因素多,哮喘難控制。本課題通過對(duì)2015年10月至2016年6月來我院就診的南京城區(qū)的哮喘病人進(jìn)行問卷調(diào)查,了解本地區(qū)城區(qū)哮喘病人尤其是老年哮喘病人的控制現(xiàn)狀及影響因素,為老年哮喘人群防治提供更好的依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2015年10月至2016年6月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診就診的哮喘病人,同時(shí)滿足以下入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥14歲;(2)在南京城區(qū)居住≥2年;(3)符合2015年“全球哮喘倡議”(GINA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],診斷哮喘≥3月。將病例分為2組:年齡≥60歲為老年組,年齡<60歲為非老年組。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)和內(nèi)容:參照我國哮喘流行病學(xué)調(diào)查問卷[3]同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充和修改,問卷內(nèi)容包括:(1)病人一般資料:姓名、性別、年齡、病程、合并癥等;(2)哮喘控制現(xiàn)狀:① 按照2015年GINA制定的哮喘控制水平標(biāo)準(zhǔn)[1];② 哮喘控制測(cè)試(ACT)評(píng)分;③ 哮喘管理:包括醫(yī)生制定的哮喘隨訪計(jì)劃、藥物的使用情況等。

1.2.2 問卷的方式:由南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查形式填寫,調(diào)查開始前對(duì)參與調(diào)查的醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),調(diào)查時(shí)運(yùn)用通俗易懂的語言進(jìn)行描述,問卷的內(nèi)容不得空缺,完成后需通過專業(yè)人員審核后,錄用內(nèi)容合格的問卷。共完成問卷調(diào)查150份。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 老年組與非老年組哮喘嚴(yán)重程度、合并癥、接受?？朴?jì)劃、控制程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。150例哮喘病人每日規(guī)律使用的控制性藥物中糖皮質(zhì)激素復(fù)合吸入劑占56.7%(85/150),口服白三烯調(diào)節(jié)劑占23.3%(35/150),糖皮質(zhì)激素吸入劑占11.3%(17/150)。

表1 老年組與非老年組一般資料對(duì)比

注:與老年組比較，*P<0.05,**P<0.01

2.2 老年哮喘病人與非老年哮喘病人ACT影響因素分析 將因變量ACT評(píng)分按20分分為≥20分和<20分2類,以性別、BMI、病程、合并癥、每日使用的糖皮質(zhì)激素吸入劑或含有糖皮質(zhì)激素的吸入制劑(每日ICS)、接受專科醫(yī)生計(jì)劃、過去一年因急性發(fā)作住院、過去一年因急性發(fā)作急診就診、過去一年因急性發(fā)作誤工、嚴(yán)重程度為自變量,分別對(duì)老年哮喘病人及非老年哮喘病人進(jìn)行Logistic回歸分析,其中老年組與ACT評(píng)分相關(guān)的因素為每日使用的糖皮質(zhì)激素吸入劑或含有糖皮質(zhì)激素的吸入制劑(OR=0.02,95%CI:0.002～0.825,P=0.042)和嚴(yán)重程度(OR=0.334,95%CI:0.002～0.825，P=0.042)。非老年組與ACT評(píng)分相關(guān)的因素為過去一年因急性發(fā)作急診就診(OR=4.569,95%CI:1.762～11.860,P=0.002)和嚴(yán)重程度(OR=0.340,95%CI:0.177～0.655,P=0.01)。

3 討論

有廣義與狹義的老年支氣管哮喘,廣義為大于60歲的哮喘病人,狹義為60歲以后發(fā)病的哮喘病人,本文論述了廣義的老年哮喘病人。隨著人群整體平均壽命的延長老年哮喘病人的發(fā)病率逐年升高,老年哮喘病人的控制水平及其影響因素在哮喘的防治中有重要作用。

老年哮喘組較非老年哮喘病人更容易合并高血壓、冠心病以及OSAHS。一項(xiàng)關(guān)于哮喘與冠心病相關(guān)性的meta分析指出,哮喘可能是冠心病的危險(xiǎn)因素之一[4]。本調(diào)查中,老年哮喘組的吸煙比例與非老年組比較,差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但吸煙與哮喘病人肺功能下降顯著相關(guān),尤其是吸煙超過10年后肺功能下降速度加快[5],所以這可能成為老年哮喘更容易合并冠心病的原因之一,因而我們提倡哮喘早期階段即需要戒煙。隨著今年來對(duì)病人哮喘知識(shí)的普及,哮喘病人的吸煙率明顯下降,有利于哮喘的控制。OSAHS與哮喘病人急性加重的嚴(yán)重程度相關(guān),較未合并OSAHS的哮喘病人相比,合并者哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加了14倍[6],OSAHS病人中存在氣道炎癥,氣道炎癥可影響氣道壁厚度,氣流阻力和氣道高反應(yīng)性,從而增加了哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。OSAHS間歇性缺氧和再氧化的重復(fù)發(fā)作誘導(dǎo)下游的氧化應(yīng)激級(jí)聯(lián),炎癥增加導(dǎo)致包括氣道和哮喘加重的全身性炎癥。哮喘病人發(fā)作時(shí)不同程度的缺氧及睡眠節(jié)后紊亂,會(huì)加重病人的動(dòng)脈硬化程度及植物神經(jīng)功能的紊亂,引起交感興奮,收縮血管升高血壓,另哮喘的治療藥物如糖皮質(zhì)激素亦會(huì)影響哮喘的血壓水平,因而合并高血壓的老年哮喘病人的治療及控制困難。

本次調(diào)查中,根據(jù)哮喘嚴(yán)重程度分級(jí),老年哮喘病人中度及重度持續(xù)較非老年病人高,與以往研究結(jié)果一致[7],老年哮喘的嚴(yán)重程度與控制水平存在顯著負(fù)相關(guān)性,哮喘嚴(yán)重程度越高,控制程度就越差。根據(jù)GINA提出的哮喘控制水平分級(jí),老年哮喘的完全控制水平與非老年病人之間存在明顯差異,老年哮喘完全控制高于亞太哮喘認(rèn)知與管理(Asia-Pacific Asthma Insights and Management,AP-AIM)調(diào)查的哮喘完全控制水平(中國大陸2%)[8],部分控制及未控制水平均低于AP-AIM調(diào)查(中國大陸:45.5%比58.0%,27.3%比40.0%),與國內(nèi)的八個(gè)省市哮喘控制水平相比,完全控制率低(27.3%比40.5%),未控制率高(27.3%比16.9%)[9],說明老年哮喘控制水平雖然較全國的哮喘可控制水平明顯提高,但仍然低于國內(nèi)八個(gè)省市的平均水平。因此尚需要醫(yī)患之間加強(qiáng)溝通與聯(lián)系,加強(qiáng)老年哮喘的長期管理,提高老年哮喘病人的控制水平。

ACT評(píng)分評(píng)估哮喘的控制程度具有簡單、快捷、適用、與哮喘控制水平有較好相關(guān)性的特點(diǎn),受到醫(yī)生及病人的廣泛的應(yīng)用,同時(shí)ACT評(píng)分還能夠預(yù)測(cè)未來一年內(nèi)哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)等[10]。每日規(guī)律使用的藥物中,是否使用糖皮質(zhì)激素吸入劑或伴有糖皮質(zhì)激素的吸入制劑,對(duì)老年哮喘病人的ACT評(píng)分有顯著影響,是ACT評(píng)分的獨(dú)立影響因素之一,肯定了老年哮喘吸入性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用價(jià)值。糖皮質(zhì)激素是控制哮喘常用藥之一,其主要作用機(jī)制是干擾花生四烯酸代謝,影響白三烯以及前列腺素合成,從而抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化,抑制巨噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒,減少炎癥介質(zhì)引起的血管滲漏,抑制遲發(fā)反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性,抑制腺體分泌過多,加強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)呼吸道的清除功能。同時(shí)糖皮質(zhì)激素能夠加強(qiáng)β受體激動(dòng)劑的支氣管舒張作用,增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β受體的反應(yīng)性。但大劑量吸入容易導(dǎo)致不良反應(yīng),甚至發(fā)生如糖尿病、消化道潰瘍和高血壓等嚴(yán)重不良反應(yīng),尤其是老年哮喘病人,使用不當(dāng)會(huì)使不良反應(yīng)加重且不利于恢復(fù),給病人帶來極大的痛苦,增加病人及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此要根據(jù)病人病情選擇合理劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素量。

綜上,老年哮喘病人因其合并癥多,病情嚴(yán)重程度不同,在控制程度上較非老年病人存在差異,因而工作中我們需加強(qiáng)老年病人對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)和管理,為病人制定專業(yè)的哮喘治療計(jì)劃,降低急性發(fā)作頻率,改善ACT評(píng)分,降低急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),提高老年哮喘病人控制水平。

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Control status and influencing factors of bronchial asthma in the elderly patients

LIWen-juan,WUChao-jie,JINing-fei,SHIYu-ting,HUANGMao.
DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

Objective To investigate the control status and influencing factors of bronchial asthma in the elderly patients. Methods The patients with asthma were selected in the outpatient Department of Respiratory and Critical Care Medicine of the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University. The clinical data of patients were recorded, and the control status of asthma was assessed. The follow-up plans and drug use were recorded, Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of control level. Results 150 patients completed the questionnaire survey. According to the Global Asthma Initiative (GINA) standards, the overall control, partial control and uncontrolled control rate of elderly patients with asthma was 27.3%, 45.5%, and 27.3% respectively.The asthma control test (ACT) score of elderly patients with asthma was 20.2±4.2. Elderly patients with asthma were more likely to suffer from hypertension, coronary heart disease and sleep apnea-hypopnea syndrome than non-elderly patients(P<0.05). Using glucocorticoid inhaler or an inhaled formulation containing glucocorticosteroidshada have significant effect on ACT scores in elderly patients (P<0.05). Conclusions Whether using glucocorticoid inhaler or an inhaled formulation containing glucocorticosteroids is an independent influencing factor for ACT scores in elderly patients with asthma.

bronchial asthma; aged; asthma control; influencing factor

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81370133)；江蘇省六大人才高峰課題(2013-WSN-059)；江蘇省中醫(yī)藥局課題(LZ13213)；江蘇省衛(wèi)計(jì)委課題(H201501)

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

黃茂，Email：hm6114@126.com

R 562.25

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.010

2017-02-11)