陶平 張磊

老年病人急性無(wú)結(jié)石性膽囊炎外科治療體會(huì)

陶平 張磊

目的 探討老年急性無(wú)結(jié)石性膽囊炎(AAC)病人的治療方法。 方法 回顧2010年1月至2015年6月老年AAC病人46例的臨床資料,22例一期手術(shù),24例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(PTGD)后18例行二期手術(shù)。 結(jié)果 一期手術(shù)組術(shù)后入ICU治療20例,切口感染3例,肺部并發(fā)癥16例,心臟并發(fā)癥12例,多器官功能衰竭5例,1例死亡,3例自動(dòng)出院。 二期手術(shù)組術(shù)后入ICU治療8例,切口感染2例,肺部并發(fā)癥7例,心臟并發(fā)癥3例,多器官功能衰竭1例,無(wú)死亡或自動(dòng)出院病人。二期手術(shù)組術(shù)后入ICU率,肺部并發(fā)癥與心臟并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于一期手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在切口感染率、術(shù)后多器官功能衰竭率、死亡與自動(dòng)出院率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 PTGD術(shù)后二期手術(shù)是治療老年AAC一種較為安全的方法,對(duì)于不能耐受手術(shù)的高齡AAC,PTGD可作為最終治療方案。

急性無(wú)結(jié)石性膽囊炎; 高齡; 外科治療

急性膽囊炎是普外科最常見(jiàn)的急腹癥之一,多為膽囊結(jié)石所致,臨床診斷與治療多無(wú)困難。急性無(wú)結(jié)石性膽囊炎(acute acalculous cholecystitis,AAC)屬一種特殊類(lèi)型的急性膽囊炎,病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后均不同于急性結(jié)石性膽囊炎(ACC)[1],約占急性膽囊炎的10%[2]。隨著國(guó)人的逐步老齡化,高齡病人比例逐年上升,本研究主要探討老年AAC病人的治療方法,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至2015年6月收治的46例老年AAC病人,男24例,女22例,年齡72～87歲,平均(79.6±6.2)歲。所有病人均有右上腹疼痛(100%),惡心、嘔吐32例(69.6%),畏寒、發(fā)熱22例(47.8%),白細(xì)胞升高28例(60.9%),神志淡漠4例(8.6%),血壓下降7例(15.2%)。所有病人均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為AAC,其中CT檢查38例(82.6%),B超與MRCP檢查40例(87.0%)。全組病人于發(fā)病后3 h～4 d收住我科。所有病人一般情況均較差,至少合并有高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、糖尿病、心功能不全、房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、腦出血后遺癥期等嚴(yán)重內(nèi)科疾病≥2種。

1.2 治療方法 本組病人入院后經(jīng)積極抗感染、補(bǔ)液、治療原發(fā)病后22例行一期手術(shù)治療,其中6例急診行膽囊切除術(shù)(OC),16例入院3 d內(nèi)行OC;24例經(jīng)抗感染及治療原發(fā)病后入院3 d內(nèi)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD),所有病人均一次穿刺成功,置管5～10 d后膽囊炎明顯好轉(zhuǎn)后出院或轉(zhuǎn)至相關(guān)科室治療內(nèi)科疾病,3月后18例PTGD術(shù)后病人入院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC),3例因膽囊三角瘢痕增生改中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;6例因難以耐受手術(shù)或病人家屬拒絕手術(shù)帶管2月后拔除膽囊穿刺管,無(wú)死亡病例,隨訪(fǎng)半年均無(wú)膽囊炎復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對(duì)一期手術(shù)組與PTGD術(shù)后二期手術(shù)組術(shù)后ICU入住率與并發(fā)癥的發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組ICU入住率的比較 22例一期手術(shù)組病人,術(shù)后20例入ICU治療(90.9%),18例PTGD術(shù)后二期手術(shù)組病人,術(shù)后8例入ICU治療(44.4%),PTGD術(shù)后二期手術(shù)組術(shù)后ICU入住率明顯低于一期手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.15,P<0.01)。

2.2 2組并發(fā)癥的發(fā)生率的比較 2組病人術(shù)后均發(fā)生有多種并發(fā)癥,包括切口感染、肺部感染、胸腔積液、心衰、心律失常、多器官功能衰竭等并發(fā)癥,一期手術(shù)組術(shù)后死亡與自動(dòng)出院病例合計(jì)4例,PTGD術(shù)后二期手術(shù)組術(shù)后無(wú)死亡與自動(dòng)出院病例。PTGD術(shù)后二期手術(shù)組術(shù)后肺部并發(fā)癥與心臟并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于一期手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在切口感染率、術(shù)后多器官功能衰竭率、死亡與自動(dòng)出院率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

3 討論

急性膽囊炎在臨床上極為常見(jiàn),多由膽囊結(jié)石所致。LC目前已經(jīng)被認(rèn)為是治療ACC的金標(biāo)準(zhǔn),操作成熟并廣泛開(kāi)展。AAC臨床較為少見(jiàn),因病人癥狀多不典型故診斷多為排除其他疾病后方能明確,治療比較猶豫。而對(duì)于高齡AAC病人,我們發(fā)現(xiàn)其病情變化快,病程較為兇險(xiǎn),治療效果較差,與ACC有明顯不同。

AAC常發(fā)生于創(chuàng)傷、休克、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等危重病人,但目前研究表明對(duì)于有動(dòng)脈硬化的老年人AAC的發(fā)生有增多趨勢(shì)[3],發(fā)病原因多認(rèn)為老年病人血管硬化,膽囊血供不足,膽汁黏稠,膽囊排空障礙所致[4],因而老年病人發(fā)病較多。國(guó)外學(xué)者通過(guò)對(duì)AAC病人的膽囊動(dòng)脈造影證實(shí)膽囊動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的膽囊缺血是AAC的重要原因[5],這也是有動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)的高齡糖尿病、冠心病病人易發(fā)生AAC的原因之一。對(duì)于年輕病人AAC,一般病情較輕,因膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石醫(yī)患雙方對(duì)是否需手術(shù)治療往往較為猶豫,但老年病人AAC發(fā)病急驟,且基礎(chǔ)疾病較多,反應(yīng)較為遲鈍,臨床上容易發(fā)生膽囊壞死、穿孔,休克、神志淡漠等全身癥狀,一旦明確診斷需早期手術(shù)治療。OC是高齡AAC病人較為根治性的治療方案,但因病人一般情況較差,手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。國(guó)內(nèi)外報(bào)道手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為26.5%～36.4%[6-7],死亡率分別為9.1%～14.3%[6-7],本研究一期手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率高于文獻(xiàn)資料,考慮為病人基礎(chǔ)疾病較多所致。

為降低高齡AAC病人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率,我們后期采用PTGD治療AAC。PTGD術(shù)僅在局麻下進(jìn)行,對(duì)病人的全身情況影響極小,對(duì)于行動(dòng)困難的高齡病人可通過(guò)便攜式B超在床邊操作,在B超引導(dǎo)下可避開(kāi)肝內(nèi)大的管道系統(tǒng),減少膽瘺和出血的發(fā)生。本組研究中PTGD術(shù)均一次穿刺成功,較好地緩解了病人的癥狀,與文獻(xiàn)報(bào)道[8]相符。PTGD術(shù)使高齡AAC病人避免了在全身情況較差時(shí)不得不行急診手術(shù)治療的高風(fēng)險(xiǎn),改一期急診手術(shù)為二期擇期手術(shù),為改善高齡病人的一般情況創(chuàng)造了條件,待病人一般情況好轉(zhuǎn)后使得部分病人能行LC,降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后ICU入住率。本次研究中2組術(shù)后死亡率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為病人例數(shù)較少所致。

對(duì)于高齡AAC病人而言,PTGD術(shù)后是否一定需手術(shù)切除膽囊目前文獻(xiàn)報(bào)道不多。PTGD術(shù)后病人需帶引流管出院,長(zhǎng)期帶管會(huì)出現(xiàn)需長(zhǎng)時(shí)間管道護(hù)理,管道脫落以及生活不便等問(wèn)題,對(duì)于高齡AAC病人PTGD術(shù)后即使是擇期行LC或OC,仍有較高的手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)與一定的并發(fā)癥發(fā)生率。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大、預(yù)期生存期較短、難以溝通以及對(duì)手術(shù)期望值過(guò)高的病人不建議行手術(shù)治療,可將PTGD做為終末治療,其效果有待于進(jìn)一步研究。

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Analysis of surgical treatment of acute acalculous cholecystitis in elderly patients

TAOPing,ZHANGLei.
DepartmentofGeneralSurgery,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

Objective To study surgical treatment of acute acalculous cholecystitis(AAC) in elderly patients. Methods The clinical data of 46 aged patients with AAC who underwent surgical treatment from January 2010 to June 2015 were analyzed retrospectively. There were 22 patients who underwent one-stage operation and 18 patients who underwent two-stage operation after percutaneous transhepatic gallbladder drainage (PTGD) three months ago. There were 6 patients who only underwent PTGD. Results There were 20 patients administered into the postoperative ICU,3 cases of incision infection,16 cases of pulmonary complications,12 cases of cardiac complications,5 cases of multiple organ failure,1 case of death and 3 cases of automatic discharge in one-stage operation group, compared with 8, 2, 7, 3, 1,0, 0 in two-stage operation group. There were significant differences in ICU occupancy rate, pulmonary complications rate and cardiac complications rate between one-stage operation group and two-stage operation group(P<0.05). Conclusions Two-stage operation after PTGD is a safe method for treatment for AAC in aged patients. PTGD is an end-stage treatment of AAC in aged patients who can tolerate operation.

acute acalculous cholecystitis; aged; surgical treatment

210006江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)普外科

R 657.41

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.019

2016-07-15)