馬利平

(平邑縣人民醫(yī)院，山東 平邑 273300)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案的研究：關(guān)節(jié)周圍組織浸潤麻醉與靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的選擇

馬利平

(平邑縣人民醫(yī)院，山東 平邑 273300)

目的 研究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期關(guān)節(jié)周圍組織浸潤麻醉與靜脈鎮(zhèn)痛泵的療效。方法 本次研究共納入72例患者，隨機(jī)分為4組。A組：采用關(guān)節(jié)周圍組織浸潤麻醉(LIA)，B組：采用LIA+靜脈鎮(zhèn)痛泵，C組：采用靜脈鎮(zhèn)痛泵，D組：空白對照組。記錄各組術(shù)后第2日、2周及3個(gè)月時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛VAS評分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度；記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果 關(guān)節(jié)周圍組織浸潤麻醉可以明顯降低患者早期功能鍛煉時(shí)的疼痛，提高患者早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度；單用靜脈鎮(zhèn)痛泵并不能提高患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、降低活動(dòng)時(shí)的疼痛評分。聯(lián)合應(yīng)用LIA、鎮(zhèn)痛泵相對于單用LIA并不能增加鎮(zhèn)痛效果。結(jié)論 圍手術(shù)期應(yīng)用關(guān)節(jié)周圍組織浸潤麻醉可以顯著改善患者術(shù)后功能鍛煉的依從性、增加圍手術(shù)期及中長期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

膝關(guān)節(jié)置換；鎮(zhèn)痛；關(guān)節(jié)周圍組織浸潤麻醉；靜脈自控鎮(zhèn)痛泵

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)已成為緩解終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病患者嚴(yán)重疼痛及重建關(guān)節(jié)功能的重要手段。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)及人工假體設(shè)計(jì)的不斷成熟，其療效已經(jīng)得到越來越多的肯定，并發(fā)癥也不斷減少，20年假體生存率已經(jīng)達(dá)到90%[1]。TKA術(shù)后患者的滿意度不僅取決于膝關(guān)節(jié)疼痛的緩解程度、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度，圍手術(shù)期患者功能鍛煉時(shí)的劇烈疼痛，也是影響患者對手術(shù)整體滿意度的重要因素。本研究通過對本科室近1年來72例患者的對照研究，探討較為適宜的多模式鎮(zhèn)痛方案。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取平邑縣人民醫(yī)院2015年2月—2016年9月共80例因嚴(yán)重單側(cè)原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎初次行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者。所有手術(shù)及操作、康復(fù)鍛煉均由同一治療組醫(yī)生完成。納入調(diào)查的研究對象全部使用由美國強(qiáng)生公司提供的不保留交叉韌帶的后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體，所有患者均不行髕骨置換；所有患者術(shù)后均接受相同的康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除有胃潰瘍、心腦血管疾病、脊柱、髖關(guān)節(jié)疾病未行治療可能影響膝關(guān)節(jié)功能的患者；②排除同時(shí)行雙側(cè)TKA的患者；③排除術(shù)后3個(gè)月內(nèi)因各種原因失訪的患者。入院后用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為4組。各組均采用超前鎮(zhèn)痛，即術(shù)前2天連續(xù)服用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(諾福丁)0.1 g qd，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用氟比洛芬酯150 mg qd。患者無法忍受疼痛時(shí)予以肌肉注射嗎啡。本研究所用的“雞尾酒”配方：布比卡因150 mg、氟比洛芬50 mg、舒芬太尼50 μg、復(fù)方倍他米松1 ml，上述藥物溶于50 ml生理鹽水。本研究所用鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物均為舒芬太尼、地佐辛、托烷司瓊。A組(關(guān)節(jié)周圍阻滯組，LIA)術(shù)中：假體安放完成后關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”；術(shù)后予以鎮(zhèn)痛泵安慰劑(泵內(nèi)為生理鹽水)。B組(LIA+鎮(zhèn)痛泵)術(shù)中：假體安放完成后關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”；術(shù)后予以鎮(zhèn)痛泵。C組(鎮(zhèn)痛泵組)：術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注射50 ml生理鹽水作為空白對照。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵。D組(空白對照組)術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注射50 ml生理鹽水；術(shù)后予以鎮(zhèn)痛泵安慰劑(泵內(nèi)為生理鹽水)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善檢查，排除可能影響麻醉、手術(shù)及康復(fù)的基礎(chǔ)疾病。向患者進(jìn)行術(shù)前宣教、心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前股四頭肌肌力訓(xùn)練，教會(huì)患者踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)，并將術(shù)后康復(fù)計(jì)劃告知患者及其家屬，取得最大程度的配合。

1.2.2 手術(shù)日 本次研究手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)均由同一治療組醫(yī)生、在充氣止血帶下完成；均采用強(qiáng)生公司提供的后穩(wěn)定假體。

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后功能鍛煉及數(shù)據(jù)采集均由同一醫(yī)師(不參與手術(shù))完成，實(shí)驗(yàn)結(jié)束之前醫(yī)師與患者對實(shí)驗(yàn)組、對照組雙盲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 記錄患者術(shù)前、術(shù)后2天、術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)及疼痛評分(VAS評分)。記錄患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的類型、次數(shù)，并分析不良反應(yīng)是否與鎮(zhèn)痛方案有關(guān)，記錄的不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等。記錄使用嗎啡的用量。數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。4組之間ROM、VAS評分等項(xiàng)目采用單因素方差分析，不良反應(yīng)采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究中共納入患者80例，其中6例因無法完成隨訪退出調(diào)查。4組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、術(shù)前疼痛評分(VAS)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四組的一般資料統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 四組患者一般情況統(tǒng)計(jì)

2.2 術(shù)后各時(shí)間段的關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM) 四組患者特定時(shí)間的關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用單因素方差分析做統(tǒng)計(jì)處理，采用LSD法對各組均數(shù)進(jìn)行兩兩比較，見表2。研究表明A組與B組在各時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明僅關(guān)節(jié)周圍浸潤麻醉與聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵在患者的康復(fù)鍛煉中無明顯區(qū)別；各時(shí)間點(diǎn)A、B組關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于C、D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明單用鎮(zhèn)痛泵并不能取得良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

表2 術(shù)后各時(shí)間段的關(guān)節(jié)活動(dòng)度

2.3 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者功能鍛煉時(shí)疼痛評分(VAS評分) 四組患者特定時(shí)間的VAS評分采用單因素方差分析做統(tǒng)計(jì)處理，采用LSD法對各組均數(shù)進(jìn)行兩兩比較，見表3。術(shù)后第2天，A、B組患者的VAS評分明顯低于C、D組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2周、3個(gè)月各組患者的VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明LIA在關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)有明顯效果，但各種鎮(zhèn)痛方法對中遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛無明顯區(qū)別。

表3 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者功能鍛煉時(shí)疼痛評分(VAS評分)

2.4 各組不良反應(yīng) A、B兩組術(shù)后均未追加使用嗎啡，C組使用嗎啡量為(6.80±2.60)mg，D組使用嗎啡用量為(14.52±3.6)mg。C、D兩組之間的嗎啡用量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵可以減少嗎啡的使用。四組患者中術(shù)后均未出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、下肢深靜脈血栓等不良反應(yīng)。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已逐漸普及，成為醫(yī)生及患者對抗膝骨關(guān)節(jié)炎的最佳選擇，但關(guān)節(jié)置換術(shù)后的劇烈疼痛嚴(yán)重影響患者早期的功能鍛煉和臨床療效，甚至?xí)黠@降低患者對手術(shù)的滿意度，因此如何控制患者術(shù)后急性及慢性疼痛是我們亟需解決的問題。目前，根據(jù)膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期疼痛產(chǎn)生的機(jī)制，提倡多模式鎮(zhèn)痛方案。即包括超前鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)周圍浸潤麻醉、非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥的應(yīng)用在內(nèi)的多模式治療方案。超前鎮(zhèn)痛：有研究表明，由于長期的關(guān)節(jié)疼痛，患者膝關(guān)節(jié)滑液內(nèi)往往會(huì)檢出高濃度的前列腺素E2(PGE2)，由此產(chǎn)生的炎性反應(yīng)會(huì)降低患者的疼痛閾值[2]。超前鎮(zhèn)痛即術(shù)前予以鎮(zhèn)痛消炎藥，以達(dá)到阻滯或減少疼痛介質(zhì)、降低神經(jīng)敏感性達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。常用的藥物多為非甾體抗炎藥，以胃腸道反應(yīng)較輕的選擇性COX-2抑制劑塞來昔布為主[3-4]；本研究采用本院常用的雙氯芬酸鈉腸溶緩釋膠囊(諾福丁)，調(diào)查中亦均未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，并取得良好的鎮(zhèn)痛效果。但鑒于樣本數(shù)量的限制，本研究中未單獨(dú)設(shè)置對照組以研究超前鎮(zhèn)痛的效果。關(guān)節(jié)周圍組織局部浸潤麻醉技術(shù)(local infiltration analgesia，LIA)，即“雞尾酒療法”，是比較簡單、安全、有效的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，也是研究的熱點(diǎn)[5]。TKA術(shù)后在安放假體前后及縫合皮膚前將較大劑量的“雞尾酒(一般包括長效局麻藥、腎上腺素、NSAIDs類佐劑、糖皮質(zhì)激素及阿片類藥物)”注射于關(guān)節(jié)及其周邊組織，通過減少切口對疼痛刺激的產(chǎn)生及傳導(dǎo)以達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，而且并不影響肌肉功能。雞尾酒療法為局部應(yīng)用藥物，對鎮(zhèn)痛藥物引起的全身不良反應(yīng)較小，但配置藥物及注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免因注射藥物引起感染。隨著未來藥理學(xué)的發(fā)展，長效局麻藥可能會(huì)為LIA帶來更廣闊的應(yīng)用前景；比如俄亥俄州的M. E. Berend等[6]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用布比卡因脂質(zhì)體在術(shù)后24 h、48 h、72 h的VAS評分明顯低于應(yīng)用普通布比卡因、羅哌卡因組。本次研究發(fā)現(xiàn)LIA的效果要明顯高于靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵(P<0.05)，且操作簡單、副反應(yīng)更少，值得在臨床推廣；但“雞尾酒”藥物種類、劑量相對較多，具體哪種配比效果最佳，還需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。

術(shù)后NSAIDs類鎮(zhèn)痛消炎藥物常規(guī)應(yīng)用的目的是減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生、防止中樞及外周敏化機(jī)制的形成，應(yīng)按時(shí)用藥而非按需給藥。有Meta分析表明，應(yīng)用NSAIDs類藥物可減少30%～50%的阿片類藥物應(yīng)用及30%的阿片類藥物副作用[7]。但是NASIDs類藥物的應(yīng)用不應(yīng)該是簡單的疊加應(yīng)用，應(yīng)用時(shí)應(yīng)避免長期、大劑量、多種鎮(zhèn)痛消炎藥疊加使用而導(dǎo)致的消化性潰瘍、出血等不良反應(yīng)。本次研究中所有患者術(shù)后僅使用在脊髓和外周抑制環(huán)氧化酶(COX)、減少前列腺素的合成的氟比洛芬酯，術(shù)后均未予以口服鎮(zhèn)痛藥，所有患者均未出現(xiàn)消化道潰瘍癥狀。

除了上述本研究中使用的鎮(zhèn)痛方案外，目前還有外周神經(jīng)阻滯(peripheral nerve blocks，PNB)、冰凍療法等疼痛控制方案。硬膜外鎮(zhèn)痛為最常見的外周神經(jīng)阻滯，但其需要硬膜外置管，對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉有一定的影響，因此本院很少使用。股神經(jīng)阻滯(FNB)是相對新興的外周神經(jīng)阻滯方法，但膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)分布是比較復(fù)雜的，不僅僅包含股神經(jīng)，坐骨神經(jīng)及閉孔神經(jīng)也分布于膝關(guān)節(jié)的后方及中部。因此，聯(lián)合阻滯股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)會(huì)大大提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[8-9]。 但是股神經(jīng)阻滯后會(huì)降低術(shù)后6 h股四頭肌84%的最大隨意等長收縮和接近50%的收縮強(qiáng)度，這將會(huì)明顯影響患者TKA術(shù)后早期的功能鍛煉[10]，因此有學(xué)者建議將局麻藥注入收肌管以僅僅阻滯感覺神經(jīng)，即收肌管阻滯(adductor canal blockade，ACB)[11]。但是ACB操作相對較復(fù)雜，需要一定經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生參與，這一條件影響了他的推廣應(yīng)用。術(shù)后冰敷可以使局部血管收縮、毛細(xì)血管滲透性減低、局部代謝減慢、肌肉緊張度減弱，可增加疼痛閾值，減弱神經(jīng)傳導(dǎo)、炎癥反應(yīng)、減少乳酸的排放及微血管通透性，起到鎮(zhèn)痛、消炎及減少出血的作用[12-13]。

膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛是十分重要、應(yīng)多加關(guān)注的環(huán)節(jié)。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定具體的多模式鎮(zhèn)痛方案，選擇合適的麻醉方式、術(shù)前實(shí)施超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中膝關(guān)節(jié)周圍組織行局部浸潤麻醉、術(shù)后早期冰敷，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥以減少術(shù)后發(fā)生持續(xù)性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期患者的心理疏導(dǎo)，盡量減少患者緊張情緒；醫(yī)患協(xié)作以提高患者滿意度及鎮(zhèn)痛水平，才能促進(jìn)圍術(shù)期TKA疼痛管理不斷向前發(fā)展。

[1] Sr B F. Long-term followup after mobile-bearing total knee replacement[J]. Clinical Orthopaedics & Related Research, 2002, 404(404):40-50.

[2] Sota O. The biochemical origin of pain-Proposing a new law of pain: The origin of all pain is inflammation and the inflammatory response. Part 1 of 3 - A unifying law of pain[J]. Medical Hypotheses, 2007, 69(1):70-82.

[3] Berend M E, Berend K R, Lombardi Jr A V. Advances in pain management: game changers in knee arthroplasty[J]. Bone & Joint Journal, 2014, 96-B(11 Supple A):7-9.

[4] 田淵,王智勇,張志強(qiáng).全膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛:超前和多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的比較[J].中國組織工程研究,2015, 19(44):7108-7113.

[5] Teng Y,Jiang J,Chen S,et al. Periarticular multimodal drug injection in total knee arthroplasty[J]. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy Official Journal of the Esska, 2013, 22(8):1949-57.

[6] Asokumar B, Kroin J S,Valle C J D,et al. Perioperative oral pregabalin reduces chronic pain after total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial[J]. Anesthesia & Analgesia, 2010, 110(1):199-207.

[7] Vilardo L,Shah M. Chronic pain after hip and knee replacement[J].Techniques in Regional Anesthesia [amp] Pain Management, 2011, 15(3):110-115.

[8] Macalou D,Trueck S,Meuret P,et al. Postoperative analgesia after total knee replacement: the effect of an obturator nerve block added to the femoral 3-in-1 nerve block[J]. Anesthesia & Analgesia, 2004, 99(1):251-254.

[9] Fowler S J,Symons J,Sabato S,et al. Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J]. British Journal of Anaesthesia, 2008, 100(2):154-164.

[10] Macalou D, Trueck S, Meuret P,et al. Postoperative analgesia after total knee replacement: the effect of an obturator nerve block added to the femoral 3-in-1 nerve block[J]. Anesthesia & Analgesia, 2004, 99(1):251-254.

[11] Sean V W, Chin P L, Chia S L,et al. Single-dose periarticular steroid infiltration for pain management in total knee arthroplasty: a prospective, double-blind, randomised controlled trial[J]. Singapore Medical Journal, 2011, 52(1):19-23.

[12] Pia J, Nielsen Z J K, Henningsen M H,et al. Adductor canal block versus femoral nerve block and quadriceps strength: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study in healthy volunteers[J]. Anesthesiology, 2013, 118(2):409-415.

[13] 賈東林,郭向陽.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(4):245-248.

Research of the analgesia in TKA perioperative:the choose between local infiltration analgesia and intravenous self-control analgesia pump

MA Li-ping

(The People's Hospital of Pingyi,Pingyi 273300,China)

Objective:To observe the curative effect of local infiltration analgesia/intravenous self-control analgesia pump and the combined use of the both. Methods：Seventy-two patients with osteoarthritis undergone total knee arthroplasty were enrolled in. The patients were divided into 4 groups. In the A group, LIA was given, B group were given both LIA and intravenous self-control analgesia pump, C group intravenous self-control analgesia pump only, and neither was given to D group. The range of motion and VAS dates of 2 days, 2 weeks, 3 months were recorded and analyzed. Results:The infiltration of anesthesia around the joint significantly reduced the pain in the early functional exercise of the patients and improved the early joint activity of the patients. The use of intravenous analgesia pump did not improve the knee movement or reduce the pain score. Combined use of LIA and analgesic pump could not increase the analgesic effect. Conclusion:LIA used only can improve the patients' compliance of functional exercise postoperative and improve the ROM postoperative and reduce pain obviously.

TKA；analgesia；local infiltration analgesia； intravenous self-control analgesia pump

馬利平(1967—)，男，山東平邑人，副主任醫(yī)師，本科，主要從事骨關(guān)節(jié)臨床工作。

R684

A

1004-7115(2017)07-0755-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.07.012

2017-04-12)