黃慧文??

[摘要]藥品零差價政策有利于醫(yī)療服務價格的改革，導致醫(yī)院門診和住院收入大幅減少。因此，醫(yī)院應加強內(nèi)部管理，構(gòu)建精細化成本管理架構(gòu)，采用邊際成本法定價醫(yī)療服務費，對醫(yī)院支付制度再改革以及加強財務風險的控制等。

[關(guān)鍵詞]藥品零差價；財務管理；醫(yī)院

[DOI]1013939/jcnkizgsc201721090

2017年深化醫(yī)療系統(tǒng)改革的一個重要政策就是：零差價兩票制，藥品加成全部取消。“新醫(yī)改”引起了學術(shù)界、醫(yī)療界和社會公眾的廣泛關(guān)注，能有效緩解醫(yī)療服務領(lǐng)域廣大群眾“看病難、看病貴”的心理預期。實行藥品零差價政策后，醫(yī)院的經(jīng)營收入減少部分由財政和醫(yī)院抵償和消化各占10%，余下的80%由醫(yī)院服務費如門診、住院、各項治療、檢驗、手術(shù)項目等的收費價格提高來給予抵償。因此，在“新醫(yī)改”背景下，醫(yī)院如何加強內(nèi)部管理，消化藥品零差價政策實施帶來的醫(yī)院收入減少的不利影響，在降低患者看病經(jīng)濟負擔的同時，保障醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展是亟待解決的重要問題。

1藥品零差價政策對醫(yī)院財務管理的影響

11藥品零差價政策有利于醫(yī)療服務價格的改革

改革開放以來，為了保證醫(yī)療機構(gòu)能夠維持運轉(zhuǎn)，1989年我國設立了“以藥補醫(yī)”的政策，主要包括公立醫(yī)院藥品執(zhí)行集中招標采購、公立醫(yī)院藥品零售價在采購價基礎(chǔ)上順價加價15%、不得二次議價獲得明折明扣等內(nèi)容，通過增大藥品收入的方式來維持醫(yī)療機構(gòu)運轉(zhuǎn)。

目前，我國藥品收入占醫(yī)院總收入比重的40%以上，幾乎與門診、住院等醫(yī)療收入并重，并成為世界上藥品收入占比最高的國家之一。公立醫(yī)療機構(gòu)的運行嚴重依靠藥品加成收入，為市場的不良循環(huán)造成隱患。公立醫(yī)院藥品價格虛高，更加重了患者的經(jīng)濟負擔?！翱床‰y、看病貴”問題凸顯，醫(yī)患矛盾與沖突不斷爆發(fā)。政府補助雖然逐年增加，但其占公立醫(yī)院收入的比重仍在10%以內(nèi)，這意味著公立醫(yī)院90%以上的收入要靠藥品加成收入和醫(yī)療服務收入。當藥品零差價政策全面實施后，醫(yī)療服務價格就成為醫(yī)院成本補償?shù)闹饕ǖ?，在新醫(yī)改背景下，尋求較為完善的適合我國國情的醫(yī)療服務價格管理模式也勢在必行。

12藥品零差價政策導致醫(yī)院門診收入大幅減少

一般的病情通過門診診療即可完成，按照門診看病流程醫(yī)院會有一系列的門診收入。進入醫(yī)院看病首先支出的是掛號費，然后根據(jù)醫(yī)生的診斷，會開具相應的診療單，包括后續(xù)檢查或者僅開具一些藥品即可。詳細門診收入構(gòu)成主要有掛號收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、藥品收入以及其他收入等，其中門診收入構(gòu)成中藥品收入占主要收入。據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)統(tǒng)計，公立醫(yī)院門診次均醫(yī)藥花費（名義值）從2006年的65元增加到2014年的1093元，若藥品收入突然減少，若要維持政府辦公立醫(yī)院的運營，政府需要增大資金投入。在政府資金大量投入不足的情況下，醫(yī)院要維持運行只有大幅提高醫(yī)療服務價格。

13藥品零差價政策導致醫(yī)院住院收入大幅減少

根據(jù)統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)，2012年前政府辦公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費主要統(tǒng)計了以下類別的數(shù)據(jù)：床位費、檢查費、治療費、手術(shù)費、藥費，2012年及以后增加了護理費和衛(wèi)生材料費兩項?？紤]到2012年及以后對收費進行的細分，為了各個年份數(shù)據(jù)的統(tǒng)一，對收費項進行合并。合并歸納后對于住院病人醫(yī)藥費主要分成了四大類別：床位費；醫(yī)療服務費（檢查費、治療費、手術(shù)費、衛(wèi)生材料費）；藥費；其他收費。據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)統(tǒng)計，住院次均醫(yī)藥費實際增長情況顯示：2006年為199200元，到了2014年增長為247424元，增長率為2400%。由于藥品零差價政策的實施，不僅門診收入受到很大影響，住院收入也受到同樣的影響。

2藥品零差價政策下醫(yī)院財務管理完善的路徑

21構(gòu)建精細化成本管理架構(gòu)

醫(yī)院在新形勢下運營成本的管理上，應建立一套精細化成本管理架構(gòu)，優(yōu)化資源配置，以提高資金和資產(chǎn)使用效率。

首先，以臨床?？茷榛c進行醫(yī)院運行分析和專科損益分析，建立經(jīng)營管理報表系統(tǒng)，核算各項收入和成本費用，發(fā)揮經(jīng)營助理的協(xié)助職能，分析醫(yī)院整體運營狀況和?？漆t(yī)療服務的損益情況，循環(huán)比較，在保證醫(yī)療品質(zhì)的前提下，探討成本改善措施。

其次，建立產(chǎn)出分析與全生命周期管理。醫(yī)院項目投入，包括設備投入、新增病區(qū)、大型維修改造等，必須從技術(shù)和效益角度進行可行性論證，兼顧項目的效率和效益，兼顧醫(yī)院戰(zhàn)略導向目標和專科個體需求；使用中按期進行效率和效益分析評估，如設備使用率、床位使用率等，對比目標，查找差距，不斷改進，提升設備等各種資源的使用效率；更新或置換時進行整體項目評價，優(yōu)先配置資源給效率和效益好的項目。

最后，借助信息化系統(tǒng)，將采購、入庫、出庫、使用、批價、收費、資金存繳、付款等全流程納入閉環(huán)式管理信息系統(tǒng)，提高成本管理效率。在大額經(jīng)費使用管理上，非財政撥款資金按照使用管理規(guī)定執(zhí)行，涉及財政撥款的大額資金使用決策需要由院領(lǐng)導組織的黨委會通過民主集中的決策程序進行決策。

22醫(yī)療服務費采用邊際成本法定價

目前，各醫(yī)療機構(gòu)較多采用的為扣除財政補助后的服務成本，并按照醫(yī)療機構(gòu)的級別不同、醫(yī)生職稱登記不同來分級定價。而在執(zhí)行過程中，對成本的核實方式不近科學，并導致了醫(yī)務人員技術(shù)勞務價格和技術(shù)含量較高的醫(yī)療服務項目（手術(shù)、護理、掛號等）水平偏低，而大型檢查器械的價格水平偏高。我們從另一個角度出發(fā)，建議公立醫(yī)院采用邊際成本法進行定價。邊際成本，即在原服務量基礎(chǔ)上增加一個單位服務量所付出的額外成本。邊際成本法作為一種基本的定價方法，有助于提高資源的配置效率，因而被應用于很多行業(yè)的定價中，如供水等。

采用邊際成本法定價，應做到因病而異、因數(shù)量而異。關(guān)于因病而異，目前的定價也遵循著這樣的原則。對于因數(shù)量而異，例如，在醫(yī)生向病人提供第1單位醫(yī)療服務時，其邊際成本為所提供服務的材料、人工等成本加總之和，而對于醫(yī)生提供的第2單位醫(yī)療服務及更多的醫(yī)療服務，醫(yī)生所付出的邊際成本便可能由于人工努力等抬高而上升，從而導致第2單位的單價與第1單位的單價不盡相同；但是，它們都衡量的是該單位服務的邊際成本。采用這樣的方法，邊際成本定價法主要有兩方面好處：首先，它不再將醫(yī)療服務人員成本固定化，而是通過逐步提升等曲線函數(shù)的方式來更為準確地反映人工成本；其次，它能夠避免在醫(yī)療保障制度下患者出于道德風險而過度消費，并實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置。

23對醫(yī)院支付制度再改革

通過引入全面醫(yī)療保險，證明了醫(yī)療保障將會導致消費者出于道德風險而選擇過度消費，從而造成低福利和低效率的狀況。因此，應考慮在逐步建立全民醫(yī)保制度的背景下，考慮如何對支付制度進行再改革。而如果從醫(yī)療保障接收者、醫(yī)療服務提供者一方——醫(yī)院進行改革，則比較可行，即通過醫(yī)保支付來控制醫(yī)療費用，這也是國際上常見的支付控制方式。總額預付制、按病種付費等新醫(yī)保制度，將對醫(yī)療費用起到有效的控制作用。隨著我國社會離全民醫(yī)保目標越來越近，醫(yī)保收入會逐步成為公立醫(yī)院的主要收入來源。如果對付費方式進行改革，將對醫(yī)療機構(gòu)的總收入或單病人收入產(chǎn)生最高限制，從而倒逼公立醫(yī)院的盈利模式由利潤最大化或收入最大化向成本最小化轉(zhuǎn)變，從而激勵醫(yī)院在管理方面更加注重效率，也能夠?qū)颊叩倪^度消費進行有效控制。

24加強財務風險的控制

財務風險控制中，應履行財務崗位不相容職務分離原則，合理設計出財務部每個工作崗位的職責，明確職責內(nèi)權(quán)限，形成相互制衡的財務機制。保證會計人員不從事與資金管理相關(guān)的工作，出納也不承擔填制記賬憑證、登記賬簿的工作。開具銷貨發(fā)票的人員不能兼任審核人員，登記明細賬和記錄總賬的職務要分離，登記日記賬和登記總賬的職務要分離等。

財務管理制度是實施內(nèi)控風險控制的基礎(chǔ)，沒有一套完善的財務管理制度，財務風險很難得到控制。因此醫(yī)院應建立完善的財務管理制度，它應包含經(jīng)費支出標準、經(jīng)費支出具體項目、差旅費報銷管理辦法、日常報銷管理辦法、借款管理辦法、會議費報銷管理辦法、業(yè)務招待費報銷管理辦法、福利費報銷管理辦法、庫存現(xiàn)金管理辦法等內(nèi)部財務管理制度。

3結(jié)論

藥品零差價政策的實施，對于醫(yī)院正常經(jīng)營會造成極大的沖擊，因此，應建立一套精細化成本管理架構(gòu)，優(yōu)化資源配置，以提高資金和資產(chǎn)使用效率。藥事服務收費以補償醫(yī)院收入藥品加成政策的取消，能在一定程度上緩解藥品收入的減少。針對我國醫(yī)療服務收費偏低、遠遠低于成本價格的情況，應對醫(yī)療服務價格進行合理調(diào)整，這樣在藥品加成政策取消的情況下，不至于對財政產(chǎn)生過大的需求波動，從而造成公立醫(yī)院診療效率的下降。

參考文獻：

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