王玉慧 王海峰 宋靜瑩 陳建華

慢性腎臟病合并高血壓患者尿鈉排泄調(diào)查及對(duì)血壓變化的影響

王玉慧 王海峰 宋靜瑩 陳建華

目的 觀察慢性腎臟病合并高血壓患者尿鈉排泄量及對(duì)血壓變化的影響。方法 分析111例成人慢性腎臟病(1～3期)患者的臨床資料，據(jù)尿鈉平均排泄量，分為尿鈉排泄量≤100 mmoL/24 h與尿鈉排泄量＞100 mmoL/24 h兩組，分析兩組患者血清肌酐、血清尿素、血尿酸、三酰甘油、血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、白晝血壓變化等指標(biāo)。將尿鈉排泄量與血尿酸、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油、白晝收縮壓、舒張壓、夜間收縮壓、舒張壓行Pearson相關(guān)分析。結(jié)果 平均尿鈉排泄量為(127.85±41.18)mmoL/24 h。尿鈉排泄量＞100 mmoL/24 h(攝入鈉鹽＞5.85 g)的患者71例，占63.96%。尿鈉排泄量和性別、體重指數(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者血清肌酐、血清尿素、三酰甘油、血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血鈣、血磷、血白蛋白、24 h尿蛋白定量之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。血尿酸、高密度脂蛋白膽固醇、夜間平均收縮壓較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。行Pearson相關(guān)分析，尿鈉排泄量與夜間收縮壓呈顯著相關(guān)(r＝－0.205，P＝0.026)。結(jié)論 慢性腎臟病患者鈉鹽攝入普遍超標(biāo)，鈉鹽攝入可能與夜間收縮壓升高相關(guān)。

慢性腎臟?。荒蜮c排泄；血壓變化

高血壓是慢性腎臟病患者的常見并發(fā)癥，是引起慢性腎臟病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素之一，而且是慢性腎臟病患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，是慢性腎臟病一體化治療的重要靶目標(biāo)之一[1]。大量流行病學(xué)研究基本肯定了不同人群之間鈉攝入量與平均血壓水平、高血壓患病率及血壓隨年齡增長(zhǎng)的關(guān)系[2]。通常情況下，不考慮皮膚損失的鈉，人類90%的膳食鈉是經(jīng)過(guò)尿排泄的，因而可以根據(jù)每日尿鈉排泄來(lái)估計(jì)鹽攝入量[3]。本研究基于在慢性腎臟病合并高血壓患者尿鈉排泄調(diào)查基礎(chǔ)上對(duì)血壓變化情況進(jìn)行分析，以期了解鈉鹽攝入對(duì)于慢性腎臟病患者血壓影響的規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2014-01—2016-09在河北省承德市中心醫(yī)院腎內(nèi)科門診確診的慢性腎臟病1～3期(MDRD法估算腎小球?yàn)V過(guò)率)患者111例，符合2012年KDIGO關(guān)于慢性腎臟病1～3期定義標(biāo)準(zhǔn)。以往曾對(duì)患者進(jìn)行過(guò)反復(fù)飲食限鹽宣教。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 估算患者的腎小球?yàn)V過(guò)率小于29 mL/min；3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)腎臟替代治療的患者；服用ACEI或ARB類藥物、糖皮質(zhì)激素及應(yīng)用免疫抑制劑者；甲狀腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮增多癥等合并癥者；吸煙患者；正在使用利尿劑者。

1.3 方法 收集患者基線資料(年齡、性別、體重指數(shù))；告知患者遵循平日飲食習(xí)慣，連續(xù)8 d每日測(cè)量24 h尿鈉排泄量，據(jù)尿鈉平均排泄水平，尿鈉排泄量≤100 mmoL/24 h，尿鈉排泄量＞100 mmoL/24 h分為兩組。第8天時(shí)測(cè)定患者血清肌酐、血清尿素、血尿酸、三酰甘油、血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血鈣、血磷、血白蛋白、24 h尿蛋白定量進(jìn)行分析。并將尿鈉排泄量與血尿酸、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油、白晝收縮壓、舒張壓、夜間收縮壓、舒張壓行Pearson相關(guān)分析。

采用美國(guó)Spacelabs-90207無(wú)創(chuàng)型袖帶式全自動(dòng)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)每位患者血壓，從當(dāng)日09：00開始到次日09：00結(jié)束，06：00—23：00每30 min記錄1次，23：00到次日06：00每1 h記錄1次。有效讀數(shù)低于85%的次日重新記錄動(dòng)態(tài)血壓。分析尿鈉排泄量與血壓變化的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用(±s)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，多組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及用藥情況比較(表1)111例慢性腎臟病患者中，男性患者占48.6%(n＝54)，女性患者占51.4%(n＝57)，平均年齡(57.31±11.51)歲，平均尿鈉排泄量為(127.85±41.18)mmoL/24 h。尿鈉排泄量≤100 mmoL/24 h的患者占36.04%(n＝40)，尿鈉排泄量＞100 mmoL/24 h的患者占63.96%(n＝71)，平均體重指數(shù)(23.60±3.12)kg/m2。兩組患者慢性腎臟病分期、年齡、體重指數(shù)、心腦血管事件家族史、原發(fā)病及用藥情況之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表1 兩組患者一般情況及用藥情況比較[n(%)，(±s)]

表1 兩組患者一般情況及用藥情況比較[n(%)，(±s)]

項(xiàng)目 尿鈉排泄量≤100 mmoL/24 h 尿鈉排泄量100 mmoL/24 h t/χ2值 P值慢性腎臟病分期 慢性腎臟病1期(n＝33) 8(7.2) 25(22.5) 2.834 0.092慢性腎臟病2期(n＝53) 20(18.0) 33(29.7) 0.127 0.721慢性腎臟病3期(n＝25) 12(10.8) 13(11.7) 2.004 0.157年齡/歲 53.40±9.20 59.35±12.10 0.053 0.958體重指數(shù)/[kg·(m2)-1] 23.69±3.88 23.23±2.49 0.770 0.443心腦血管事件家族史 9(8.1) 11(9.9) 0.401 0.752原發(fā)基礎(chǔ)疾病 IgA腎病 14(12.6) 21(18.9) 0.036 0.851狼瘡性腎病 2(1.8) 5(4.5) 0.181 0.671慢性腎炎 10(9.0) 17(15.3) 0.016 0.901多囊腎 3(2.7) 7(6.3) 0.17 0.677糖尿病腎病 5(4.5) 8(7.2) 0.174 0.677高血壓腎病 5(4.5) 8(7.2) 0.038 0.846不明原因腎損害 1(0.9) 5(4.5) 1.032 0.310用藥情況 單用鈣離子拮抗劑 5(4.5) 3(2.7) 2.619 0.106單用ACEI或ARB類 4(3.6) 2(1.8) 2.582 0.108鈣離子拮抗劑+ACEI或ARB類 12(10.8) 18(16.2) 0.280 0.597鈣離子拮抗劑+β受體阻滯劑 10(9.0) 8(7.2) 3.551 0.060兩種以上降壓藥 7(6.3) 10(9.0) 0.230 0.631三種以上降壓藥 6(5.4) 9(8.1) 0.118 0.731

2.2 不同性別尿鈉排泄水平的比較(表2) 慢性腎臟病各期男女之間尿鈉排泄量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t＝0.30，P＝0.976，慢性腎臟病分期之間尿鈉排泄量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2＝0.537，P＝0.583。

2.3 不同體重指數(shù)尿鈉排泄水平的比較(表3)慢性腎臟病不同體重指數(shù)尿鈉排泄量之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t＝0.267，P＝0.790，慢性腎臟病分期之間尿鈉排泄量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2＝0.681，P＝0.508。

2.4 不同尿鈉排泄水平的生化及其他指標(biāo)比較(表4) 兩組患者血肌酐、血尿素、三酰甘油、血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血鈣、血磷、血白蛋白、24 h尿蛋白定量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血尿酸及高密度脂蛋白膽固醇比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 不同尿鈉排泄水平的血壓參數(shù)比較(表5)兩組患者24 h收縮壓、24 h舒張壓、白晝收縮壓、白晝舒張壓、夜間舒張壓之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者夜間收縮壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 不同性別尿鈉排泄水平的比較(±s) 單位：mmol/L

表2 不同性別尿鈉排泄水平的比較(±s) 單位：mmol/L

項(xiàng)目 女(n＝57) 男(n＝54) t值 P值慢性腎臟病1期 127.66±35.10 115.40±23.69 1.025 0.317慢性腎臟病2期 119.50±31.00 136.60±51.36 1.562 0.124慢性腎臟病3期 134.83±39.89 137.15±49.14 0.137 0.892

表3 不同體重指數(shù)尿鈉排泄水平的比較(±s) 單位：mmol/L

表3 不同體重指數(shù)尿鈉排泄水平的比較(±s) 單位：mmol/L

項(xiàng)目 BMI 19.5～25 kg/m2(n＝72) BMI＞25 kg/m2(n＝39) t值 P值慢性腎臟病1期 121.90±27.58 114.77±21.27 0.666 0.512慢性腎臟病2期 127.63±46.40 133.60±39.67 0.483 0.631慢性腎臟病3期 136.00±48.83 124.25±38.31 0.706 0.486

表4 不同尿鈉排泄水平的生化及其他指標(biāo)比較(±s)

表4 不同尿鈉排泄水平的生化及其他指標(biāo)比較(±s)

項(xiàng)目 尿鈉排泄量≤100 mmoL/24 h 尿鈉排泄量＞100 mmoL/24 h t值 P值血清肌酐/(μmol·L-1) 159.58±67.69 159.46±55.35 0.011 0.991血清尿素/(mmol·L-1) 10.54±1.79 11.07±1.38 1.121 0.265血尿酸/(μmol·L-1) 375.53±103.10 423.54±87.76 2.585 0.011三酰甘油/(mmol·L-1) 2.46±0.75 2.31±0.75 1.683 0.095總膽固醇/(mmol·L-1) 3.84±1.49 3.56±1.54 0.917 0.361低密度脂蛋白膽固醇/(mmol·L-1) 2.84±0.62 2.98±0.76 0.950 0.344高密度脂蛋白膽固醇/(mmol·L-1) 1.25±0.86 1.01±0.45 3.539 0.001血鈣/(mmol·L-1) 2.22±0.34 2.26±0.21 0.736 0.463血磷/(mmol·L-1) 1.43±0.34 1.48±0.33 0.718 0.474血白蛋白/(g·L-1) 31.64±5.24 32.01±4.85 0.376 0.707 24 h尿蛋白定量 1.42±0.97 1.67±0.86 0.393 0.167

表5 不同尿鈉排泄水平的血壓參數(shù)比較(±s) 單位：mmHg

表5 不同尿鈉排泄水平的血壓參數(shù)比較(±s) 單位：mmHg

注：1 mmHg＝0.133 kPa。

項(xiàng)目 尿鈉排泄量≤100 mmol/L 尿鈉排泄量＞100 mmol/L t值 P值24 h收縮壓 142.20±21.04 144.37±14.17 0.940 0.348 24 h舒張壓 74.00±10.76 75.87±10.13 1.318 0.189白晝收縮壓 140.51±13.58 144.17±14.17 1.358 0.180白晝舒張壓 78.09±9.62 75.96±11.20 1.032 0.304夜間收縮壓 147.70±13.34 148.28±14.27 3.277 0.001夜間舒張壓 69.90±10.41 75.93±9.06 0.539 0.591

2.6 相關(guān)性分析 將尿鈉排泄量與血尿酸、高密度脂蛋白膽固醇、血總膽固醇、三酰甘油、白晝收縮壓、舒張壓、夜間收縮壓、舒張壓行Pearson相關(guān)分析，尿鈉排泄量與夜間收縮壓呈顯著相關(guān)(r＝－0.205，P＝0.026)。

3 討論

大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、流行病學(xué)資料及人群干預(yù)研究等均已證明，長(zhǎng)期高鹽攝入是高血壓等心血管疾病重要的危險(xiǎn)因素[4]。Martin等研究17個(gè)國(guó)家101 945個(gè)人體后認(rèn)為每天鈉鹽攝入高于3.0 g，低于6.0 g時(shí)死亡率及心血管事件發(fā)生率最低[5]。限制鈉鹽攝入能夠降低血壓，降低心腦血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。慢性腎臟病時(shí)高血壓的控制目標(biāo)是否達(dá)標(biāo)直接影響患者預(yù)后情況。在臨床上我們常常對(duì)患者宣教控制膳食中鹽的攝入以便良好控制血壓，那么鈉鹽控制到什么程度沒有一個(gè)確定的衡量標(biāo)準(zhǔn)。鹽閾法和膳食調(diào)查法對(duì)于鈉鹽攝入的評(píng)估有一定局限性，現(xiàn)階段多采用每日尿鈉排泄來(lái)估計(jì)鹽攝入量，24 h尿鈉排泄量100 mmoL，相當(dāng)于攝入鈉鹽約5.85 g。Andrew Mente等分析認(rèn)為尿鈉每增加1.0 g/24 h，收縮壓將增加2.11 mmHg，舒張壓將增加0.78 mmHg，這種關(guān)系在尿鈉大于5.0 g/24 h的患者中更明顯，提示尿鈉排泄升高改變了血管壁彈性[6]。韓偉中等在高血壓人群中發(fā)現(xiàn)尿鈉和鈉鉀比值與血壓呈正相關(guān)[7]。本研究中慢性腎臟病(CKD1～3期)患者中尿鈉排泄量為(127.85±41.18)mmoL/24 h，明顯高于6.0 g/24 h，且性別及體重指數(shù)之間鈉鹽攝入無(wú)明顯差異。慢性腎臟病患者多接受過(guò)良好的健康教育，在良好的健康教育情況下，膳食中鈉鹽攝入仍高于控制指標(biāo)，提示慢性腎臟病多數(shù)患者膳食中鈉鹽攝入控制不達(dá)標(biāo)，可能也是血壓控制不達(dá)標(biāo)的原因之一。

司全金等在高齡老年尿鈉排泄的特點(diǎn)分析中指出，在腎功能正常的情況下，老年人尿鈉的排泄與肌酐清除率關(guān)系不大，而腎功能不全時(shí)，尿鈉的排泄則直接受肌酐清除率高低的影響[8]。本研究中慢性腎臟病各期之間尿鈉排泄量無(wú)明顯差異，腎功能減退似乎并未減少尿鈉排泄，可能與我們?nèi)コ藝?yán)重腎功能損害(CKD4～5期)的患者，以及是否與年齡等因素相關(guān)，需進(jìn)一步驗(yàn)證。

慢性腎臟病人群非勺型或反勺型血壓晝夜節(jié)律現(xiàn)象非常普遍[9]。本研究中，24 h尿鈉排泄大于100 mmoL的患者夜間收縮壓下降不足，高于對(duì)照組，考慮高鹽飲食可能是導(dǎo)致慢性腎臟病患者血壓反勺型的原因之一。我國(guó)北方人群原發(fā)性高血壓患者當(dāng)中58%以上為鹽敏感者，高血壓家族史陽(yáng)性青少年中約40%呈鹽敏感型[10]。劉治全提出由于鹽敏感者存在腎臟排鈉缺陷，鈉排泄能力減退，在高鹽攝入下排鈉峰值出現(xiàn)延遲，白天的排鈉能力不足以維持平衡，體內(nèi)潴留，為排出體內(nèi)潴留的鈉，機(jī)體壓力性尿利鈉作用重建，被動(dòng)性夜間尿鈉排泄增加，故夜間血壓代償性升高[11]。慢性腎臟病并高血壓患者血壓改變也可能為上述機(jī)制作用的結(jié)果。

血脂異常是慢性腎臟病患者常見的并發(fā)癥之一，可以加重腎小球硬化，是慢性腎臟病患者罹患心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血脂異常見于60%的透析前期患者，在腎損害的早期出現(xiàn)，隨著腎小球?yàn)V過(guò)率下降而加重。慢性腎臟病患者血脂異常多表現(xiàn)為三酰甘油升高、高密度脂蛋白下降，總膽固醇和低密度脂蛋白變化不大[12]。本組實(shí)驗(yàn)研究中兩組患者三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高密度脂蛋白膽固醇比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高密度脂蛋白膽固醇是指高密度脂蛋白分子所攜帶的膽固醇，能逆向轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性膽固醇酯，將其運(yùn)入肝臟，再清除出血液。高密度脂蛋白膽固醇是血脂中唯一具有防止動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白，與動(dòng)脈硬化呈負(fù)相關(guān)性[13]。24 h尿鈉排泄小于100 mmoL/24 h的患者高密度脂蛋白膽固醇高于對(duì)照組。但進(jìn)入Pearson相關(guān)分析后，高密度脂蛋白膽固醇與尿鈉無(wú)相關(guān)性。低鹽飲食是否通過(guò)此途徑使慢性腎臟病患者長(zhǎng)期獲益還需今后進(jìn)一步的研究證實(shí)。

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Objective To study the effect of urinary sodium excretion on blood pressure in chronic kidney disease patients with hypertension.Methods 111 cases with chronic kidney disease(CKD1～3)were selected and divided into two groups according to their average volume of urinary sodium excretion.Patients whose volume of urinary sodium≤100 mmoL/24 h were in group 1 while patients whose volume of urinary sodium＞100 mmoL/24 h in group 2.Other indexes such as serum creatinine，urea，blood uric acid，serum triglyceride，blood cholesterol，low-density lipoprotein cholesterol and daytime blood pressure changes were also analyzed.To observe the relationship between urinary sodium excretion and blood pressure，Pearsoncorrelational analysis of urinary sodium excretion and the blood uric acid，high density lipoprotein cholesterol，total cholesterol，triglyceride，day systolic pressure，diastolic blood pressure，the relationship between systolic pressure and diastolic blood pressure at night.Results Average urinary sodium excretion volume was(127.85±41.18)mmoL/24 h urinary sodium excretion volume of 71 patients was more than＞100 mmoL/24 h，accounting for 63.96%.There is no statistical difference between urinary sodium excretion volume，sex and body mass index.There is no statistical significance between serum creatinine，urea，triglyceride，total cholesterol，low-density lipoprotein cholesterol，blood calcium.serum phosphate，blood albumin and urine protein/24 h(P＞0.05).Blood average systolic blood pressure at night was statistically significant in a group urinary sodium excretion more than control group(P＜0.05).There is statistical significance of urinary sodium excretion and nighttime systolic blood pressure byPearsonanalysis(r＝－0.205，P＝0.206)was statistically significant in a group urinary sodium excretion more than control group(P＜0.05).Conclusion Excessive salt intake is common among patients with chronic kidney disease.High salt intake is associated with elevated systolic blood pressure at night.

Chronic kidney disease(CKD)；Urinary sodium excretion；Blood pressure change

2017-03-21)

1005-619X(2017)07-0777-05

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.047

067000 承德市中心醫(yī)院腎內(nèi)科