陳建鳳

浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院(311800)

雌孕激素治療聯(lián)合補(bǔ)腎祛瘀法對(duì)中重度宮腔粘連宮腔鏡分離術(shù)后療效改善的分析

陳建鳳

浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院(311800)

目的：探討補(bǔ)腎祛瘀法聯(lián)合雌孕激素治療宮腔粘連宮腔鏡分離術(shù)后的臨床療效。方法：選取2014年1月-2015年6月本院收治的中、重度宮腔粘連患者80例，均行宮腔鏡粘連分離術(shù)，術(shù)后將其按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各40例；對(duì)照組給予雌孕激素治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎祛瘀中藥治療，兩組均治療3個(gè)月經(jīng)周期。結(jié)果：治療后觀察組月經(jīng)恢復(fù)總有效率(92.5%)高于對(duì)照組(72.5%)(χ2=10.321，P<0.05)，宮腔粘連總有效率(90.0%)高于對(duì)照組(60.0%)(χ2=9.600，P<0.05)；兩組子宮內(nèi)膜厚度、PI、RI及子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)均得到改善(均P<0.05)，且觀察組較對(duì)照組改善更為明顯(均P<0.05)。隨訪1年后，觀察組妊娠率(57.1%)高于對(duì)照組(25.0%)(χ2=4.361，P<0.05)。結(jié)論：雌孕激素聯(lián)合補(bǔ)腎祛瘀法可顯著改善中重度宮腔粘連宮腔鏡分離術(shù)后的月經(jīng)情況，預(yù)防再次宮腔粘連的發(fā)生，并提高妊娠率。

補(bǔ)腎祛瘀法；雌孕激素；中重度宮腔粘連；宮腔鏡分離術(shù)

宮腔粘連(IUA)不僅會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)、行徑腹痛等癥狀，還會(huì)導(dǎo)致患者反復(fù)流產(chǎn)甚至不孕，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，不僅對(duì)IUA進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，還可直視下有針對(duì)性的分離或切開(kāi)宮腔粘連，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器或球囊等預(yù)防宮腔再次粘連，但術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)3.1%～23.5%，重度者復(fù)發(fā)率可達(dá)20%～62.5%[1]。因此尋找有效的預(yù)防IUA的方法十分重要。本研究采用補(bǔ)腎祛瘀法聯(lián)合雌孕激素治療中重度IUA宮腔鏡分離術(shù)后復(fù)發(fā)，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年6月本院收治的中、重度宮腔粘連患者80例(所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]并經(jīng)宮腔鏡確診)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)宮腔粘連的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，將宮腔鏡下所見(jiàn)的粘連分為I～V度，其中定義Ⅲ度為中度，Ⅳ～Ⅴ度為重度；且符合《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》擬定的腎虛血瘀癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并中醫(yī)辨證分型為腎虛血瘀型；年齡20～40歲；研究前3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行同類中藥或激素治療；對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)功能異常者；合并精神病患者；生殖系統(tǒng)先天性缺陷或畸形者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；合并內(nèi)分泌疾病者，如甲狀腺疾病等；存在其他可能引起異常陰道流血的病理情況，如宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、婦科腫瘤等。將其按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。

1.2 服藥方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后第2d開(kāi)始服用戊酸雌二醇(商品名為補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)J20130009)，2mg/次，1次/d，早餐后服用，連續(xù)服用21d；服用戊酸雌二醇后11d開(kāi)始服用地屈孕酮(商品名達(dá)芙通，荷蘭AbbottHealthcareProductsBV生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20130110)，10mg/次，2次/d，連續(xù)服用10d。月經(jīng)來(lái)潮第5d開(kāi)始下一周期治療(如停藥無(wú)月經(jīng)來(lái)潮則于停藥第7d開(kāi)始下一周期治療)，共治療3個(gè)月經(jīng)周期(根據(jù)術(shù)前月經(jīng)情況、術(shù)中子宮內(nèi)膜厚度，結(jié)合自然的生理周期調(diào)整)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎祛瘀中藥。藥物組成：熟地黃、菟絲子各20g，當(dāng)歸、丹參、雞血藤、制香附、莪術(shù)、川牛膝、茯苓、桂枝、延胡索、五靈脂、赤芍各15 g，甘草10g。水煎200～300ml，術(shù)后第2d開(kāi)始口服，每日1劑，2次/d，分早晚溫服；經(jīng)期不停藥，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組月經(jīng)量恢復(fù)情況；②治療前及第3個(gè)月經(jīng)周期服藥最后一天B超測(cè)兩組子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)及子宮內(nèi)膜穿支血流數(shù)；③第3個(gè)月經(jīng)周期停藥月經(jīng)來(lái)潮后3～5d或無(wú)月經(jīng)者停藥7d后宮腔鏡檢査了解宮腔粘連情況；④記錄并統(tǒng)計(jì)隨訪1年兩組妊娠情況。

1.4 療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 月經(jīng)恢復(fù) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]：治愈為經(jīng)量以往差異不明顯，顯效為經(jīng)量≥以往50%，有效為經(jīng)量為以往30%～50%；無(wú)效為經(jīng)量無(wú)明顯改變或≤以往30%?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2 宮腔粘連 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：治愈為宮腔形態(tài)正常無(wú)粘連，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)；有效為宮腔鏡下提示宮腔較分離前明顯增大，形態(tài)基本正常，單側(cè)或雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)；無(wú)效為宮腔鏡下提示宮腔與分離前無(wú)變化。

1.4.3 子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)[7]Ⅰ級(jí)，內(nèi)膜穿支血流數(shù)≤2 支；Ⅱ級(jí)，內(nèi)膜穿支血流數(shù)為 3～5 支；Ⅲ級(jí)，內(nèi)膜穿支血流數(shù)≥6 支。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較

兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療后月經(jīng)恢復(fù)情況比較

治療后觀察組月經(jīng)恢復(fù)總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。中度粘連和重度粘連的月經(jīng)恢復(fù)總有效率觀察組均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較±s)

表2 兩組治療后月經(jīng)恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.3 兩組治療后宮腔粘連療效比較

治療后觀察組宮腔粘連總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。其中中度粘連和重度粘連的宮腔粘連總有效率觀察組均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈血流指數(shù)比較

子宮內(nèi)膜厚度及PI、RI比較治療前兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療后均顯著改善(均P<0.05)，但觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 兩組治療前后子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)比較

子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)治療前兩組無(wú)差異(χ2=0.205，P>0.05)；治療后觀察組較治療前顯著改善(P<0.05)，且改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組治療前后比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表3 兩組治療后宮腔粘連療效比較[例(%)]

表4 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)比較±s)

表5 兩組治療前后子宮內(nèi)膜穿支血流分級(jí)比較[例(%)]

2.6 治療1年內(nèi)計(jì)劃妊娠者妊娠率比較

觀察組共有21例要求妊娠，1年內(nèi)妊娠12例，妊娠率為57.1%；對(duì)照組共有20例要求妊娠，1年內(nèi)妊娠5例，妊娠率為25.0%；兩組妊娠率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.361，P<0.05)。

3 討論

3.1 目前臨床治療IUA術(shù)后粘連的問(wèn)題

宮腔鏡是目前診斷及治療IUA的最佳及首選方法，可改善患者術(shù)后生殖功能，但術(shù)后粘連再形成率亦較高[8]。傳統(tǒng)的預(yù)防方式是術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器及雌孕激素序貫療法，但由于宮內(nèi)節(jié)育器不能充分將宮腔的各個(gè)側(cè)壁阻隔開(kāi)，尤其在位置較深的宮角處，更易發(fā)生粘連。同時(shí)放取過(guò)程也是對(duì)宮腔的機(jī)械損傷，二次受損的子宮內(nèi)膜更易于發(fā)生粘連[9]。雌孕激素序貫療法有效地促進(jìn)受損宮腔內(nèi)膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，快速恢復(fù)宮腔內(nèi)膜的完整性；同時(shí)孕激素通過(guò)影響宮頸細(xì)胞的分泌功能，使宮腔黏液性狀變的更加黏稠，阻隔宮腔外細(xì)菌的侵襲，預(yù)防宮腔內(nèi)感染，從而更有效的預(yù)防宮腔粘連的形成。但長(zhǎng)期應(yīng)用雌孕激素治療，常會(huì)發(fā)生子宮內(nèi)膜及乳腺病變[10]。

3.2 中醫(yī)治療IUA術(shù)后粘連的機(jī)理及效果

中醫(yī)中并無(wú)IUA病名記載，但根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬為“經(jīng)量過(guò)少”、“閉經(jīng)”、“痛經(jīng)”、“不孕”及“小產(chǎn)”等疾病范疇，其病機(jī)為宮腔操作時(shí)胞宮，胞脈受損，沖任不能按時(shí)滿溢，邪氣乘虛入侵與血互結(jié)成瘀，瘀血阻于胞宮，進(jìn)而“腎氣 - 天癸 - 沖任 - 胞宮”的正常生理被打亂，從而導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕及反復(fù)流產(chǎn)等，因此腎虛、沖任失調(diào)為本病的根本，瘀血內(nèi)阻為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之病證，治療上應(yīng)補(bǔ)腎祛瘀以調(diào)沖任[11]。本研究在雌孕激素治療基礎(chǔ)上采用補(bǔ)腎祛瘀中藥進(jìn)行治療，藥物組成熟地黃、菟絲子、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、制香附、莪術(shù)、川牛膝、茯苓、桂枝、延胡索、五靈脂、赤芍、甘草，方中川牛膝補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀，丹參活血調(diào)經(jīng)，祛瘀生新而不傷正，兩者共為君藥。熟地黃補(bǔ)血滋潤(rùn)，益精填髓；五靈脂、雞血藤、莪術(shù)、菟絲子行血補(bǔ)血，活血調(diào)經(jīng)，行氣止痛；赤芍、當(dāng)歸、延胡索加強(qiáng)活血化瘀之力，并配以桂枝溫通經(jīng)脈，通陽(yáng)化氣，茯苓清熱利濕；佐以香附疏肝解郁，理氣調(diào)經(jīng)；甘草調(diào)和眾藥。諸藥合用，全方共奏補(bǔ)腎活血化瘀之功效。本研究采用補(bǔ)腎祛瘀法聯(lián)合雌孕激素治療中重度宮腔粘連宮腔鏡分離術(shù)后，結(jié)果顯示其月經(jīng)恢復(fù)有效率及宮腔粘連有效率均高于單用雌激素治療者，且中度粘連和重度粘連患者的月經(jīng)恢復(fù)及宮腔粘連有效率均高于單用雌激素治療者；內(nèi)膜厚度增加，血流參數(shù)及內(nèi)膜穿支血流改善情況也優(yōu)于單用雌激素治療者。隨訪1年的妊娠率高于單用雌激素治療者。說(shuō)明補(bǔ)腎祛瘀法不僅能改變宮腔粘連患者的臨床癥狀，而且能提高宮腔粘連患者的復(fù)孕率。

綜上所述，補(bǔ)腎祛瘀法聯(lián)合雌孕激素可顯著改善中重度宮腔粘連宮腔鏡分離術(shù)后的月經(jīng)情況，預(yù)防再次宮腔粘連的發(fā)生，并提高妊娠率。

[1] 周璐, 趙珊瓊, 常淑華. 補(bǔ)腎活血周期療法聯(lián)合西藥治療宮腔粘連術(shù)后患者 50 例臨床研究[J]. 中醫(yī)雜志, 2015, 56(7) : 586-589.

[2] 豐有吉, 沈鏗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 2 版．北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 27.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì). 宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2015, 50(12):881-887.

[4] 張玉珍. 中醫(yī)婦科學(xué)(新世紀(jì))[M].2 版. 北京: 中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2002: 92-96.

[5] 鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S]. 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2002, 67-70.

[6] 喬琳, 何援利, 章正廣, 等. 置入防粘連膜與否在中重度宮腔粘連治療中的效果比較[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2013, 34(18)：2779-2783．

[7] 王梅, 陳湘梅, 梁志敏, 等. 補(bǔ)腎活血中藥改善促排卵周期子宮內(nèi)膜容受性研究9J〗. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2011, 11(18): 4301-4303．

[8] 肖永俠. 宮腹腔鏡聯(lián)合治療中重度宮腔粘連的臨床研究[D]. 青島大學(xué), 2014, 22-26.

[9] 陳媛媛. Foley球囊兩次與單次放置預(yù)防重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的療效分析[D]. 鄭州大學(xué), 2013, 33-35.

[10] 馬海寧, 王升科, 趙福杰. 宮腔鏡下重度宮腔粘連分解術(shù)后2種抗粘連方法的臨床分析[J]. 實(shí)用藥物與臨床, 2013, 16(5): 403-404.

[11] 張利梅. 益腎活血方聯(lián)合人工周期干預(yù)中、重度宮腔粘連術(shù)后的臨床研究[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2013, 32(9): 2069-2071.

[責(zé)任編輯：董 琳]

Clinical effectiveness analysis of reinforcing kidney and eliminating blood stasis combined with estrogen and progesterone on women with moderate or severe intrauterine adhesions after treated by hysteroscopy separation surgery

CHEN Jianfeng

ChineseMedicineHospitalofZhujiCity,Zhejiang,311800

Objective: To discuss the clinical efficacy of reinforcing kidney and eliminating blood stasis combined with estrogen and progesterone on women with moderate or severe intrauterine adhesions after treated by hysteroscopy separation surgery. Methods: From January 2014 to June 2015, 80 women with moderate or severe intrauterine adhesions experienced hysteroscopy adhesion separation surgery were selected and randomly divided into two groups (40 women in each group). The women in control group were given estrogen and progesterone treatment, while the women in observation group were given reinforcing kidney and eliminating blood stasis combined with estrogen and progesterone. And all women in the two groups had been treated for three menstrual cycles. Results: The rate of menstrual recovery of women in observation group (92.5%) was significant higher than that of women in control group (72.5%) (χ2= 10.3,P<0.05). The total effective rate of women in observation group (90.0%) was significant higher than that of women in control group (60.0%) (χ2= 9.6,P<0.05). The effective rate of women with moderate or severe intrauterine adhesion in observation group was 96.4% or 75.0%, which was significant higher than that of women in control group (77.8% or 23.2%) (χ2= 4.3or6.7,P<0.05). The endometrial thickness, PI, RI and the endometrial perforating branch blood flow of women were significant improved when compared with women before treated (P<0.05). After one year of follow-up, the pregnancy rate of women in observation group (57.1%) was significant higher than that of women in control group (25.0%) (χ2= 4.4,P<0.05). Conclusion: Reinforcing kidney and eliminating blood stasis combined with estrogen and progesterone to treat women with moderate or severe intrauterine adhesions after hysteroscopy separation surgery may help menstrual recovery, prevent intrauterine adhesions again, and improve the rate of pregnancy.

Reinforcing kidney and eliminating blood stasis; Estrogen and progesterone; Moderate or severe intrauterine adhesions; Hysteroscopy surgery separation

2016-09-22

2016-10-24

10.3969/j.issn.1004-8189. 2017.01