賈小文 李長東

1.北京市平谷區(qū)婦幼保健院(101200);2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育科

·經(jīng)驗(yàn)交流·

重復(fù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠14例臨床處理分析

賈小文1李長東2*

1.北京市平谷區(qū)婦幼保健院(101200);2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育科

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是指有剖宮產(chǎn)史的孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊的異位妊娠[1]，是罕見且危險(xiǎn)性極高的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近十余年隨著剖宮產(chǎn)率的增加及超聲診斷水平的提高，子宮CSP有明顯增多的趨勢，重復(fù)CSP亦時(shí)有發(fā)生。但由于病例十分罕見目前尚無統(tǒng)一的治療方案。本文回顧性分析了北京婦產(chǎn)醫(yī)院14例重復(fù)CSP患者的臨床資料。探討重復(fù)CSP的早期診斷、合理治療及療效分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年1月-2015年7月本院生殖調(diào)節(jié)科收治的重復(fù)CSP患者14例，占同期住院CSP患者的2.3%(14/600)，其中1例為第三次CSP，其余13例為第二次CSP。年齡33.1±4.9(25～42)歲，距上次CSP時(shí)間間隔為5月～3年，其中5～8月6例，1～3年8例。距末次剖宮產(chǎn)4.7±3.1(1～11)年。剖宮產(chǎn)1次10人，2次3人，4次1人。妊娠3～10次。剖宮產(chǎn)術(shù)后1～3年有人工負(fù)壓吸宮術(shù)史4例。

1.2 CSP診斷方法

所有患者均經(jīng)陰道檢查或彩色多普勒超聲檢查，參考Godin1997年提出的CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)；②子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；③子宮峽部前壁見妊娠囊生長；④孕囊與膀胱壁間的子宮肌組織有缺陷。

1.3 手術(shù)方法

動(dòng)脈栓塞由放射科介入治療室負(fù)責(zé)實(shí)施。穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈鞘，插入5F動(dòng)脈導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入氨甲喋呤(MTX) 1mg/kg(總量)，用栓塞微球及明膠海綿顆粒栓塞妊娠囊供血?jiǎng)用}，至血流阻斷。手術(shù)為B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下清宮、B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡手術(shù)；宮腹腔鏡聯(lián)合病灶切除+子宮修補(bǔ)手術(shù)/開腹手術(shù)病灶切除+子宮修補(bǔ)手術(shù)。

1.4 隨訪

術(shù)后每周復(fù)查血hCG值至正常，每2～4周復(fù)查B超至切口下段包塊消失。電話隨訪后續(xù)妊娠情況。

2 結(jié)果

2.1 兩次CSP臨床表現(xiàn)比較

14例患者中共有10例于第1次CSP在本院住院治療，均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間50.9±2.9(48～57)d。有陰道出血癥狀4例,均少于月經(jīng)量,其中2例合并下腹痛；無明顯癥狀B超提示CSP 3例；外院誤診給予負(fù)壓吸宮流產(chǎn)(2例)或藥物流產(chǎn)(1例)后出血轉(zhuǎn)至本院3例。重復(fù)CSP患者14例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間49.4±7.1(39～63)d。9例有陰道出血癥狀均少于月經(jīng)量。1例表現(xiàn)為下腹痛，3例無明顯癥狀B超提示CSP，1例外院給予口服米非司酮+肌注MTX 75 mg后陰道少量出血3 d轉(zhuǎn)至本院。第一次CSP與重復(fù)CSP臨床表現(xiàn)無明顯差異。重復(fù)CSP無誤診和大出血病例。

2.2 兩次CSP超聲檢查和血hCG情況

本次CSP較第一次發(fā)現(xiàn)早，但胎囊較第一次增大，經(jīng)t檢驗(yàn)，胎心陽性數(shù)、瘢痕厚度、血流信號(hào)、宮內(nèi)暗區(qū)情況均無明顯差異。B超瘢痕處血流信號(hào)表現(xiàn)為條形或點(diǎn)狀。兩次CSP血hCG值無明顯差異。見表1。

2.3 動(dòng)脈栓塞情況

第一次CSP在本院手術(shù)患者中9例行子宮栓塞和化療。重復(fù)CSP中12例行動(dòng)脈栓塞和化療，其中11例為第二次子宮動(dòng)脈栓塞。二次子宮動(dòng)脈造影中發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈完全復(fù)通或大部分復(fù)通(并有側(cè)支循環(huán)建立)10例，1例未復(fù)通(首次在外院因孕22周CSP大出血行子宮動(dòng)脈栓塞)。

2.4 手術(shù)情況

10例二次CSP患者在本院的首次CSP手術(shù)方式： 9例為栓塞后手術(shù)，均出血不多，1例未栓塞在B超監(jiān)護(hù)下清宮出血不多。有1例切口處見瘢痕憩室。重復(fù)CSP 14例，給予行供血?jiǎng)用}栓塞12例，均在動(dòng)脈栓塞當(dāng)天或第1天進(jìn)行清宮手術(shù)。2例未栓塞直接給予手術(shù)治療，無大出血。第二次CSP術(shù)中出血較第一次CSP有增多趨勢，手術(shù)時(shí)間有延長趨勢；11例清宮術(shù)前可見瘢痕憩室，較第一次CSP有明顯差異(P=0.001)。憩室大小2～4cm，2例術(shù)后憩室消失，下段平坦，1例憩室4cm給予行腹腔鏡下子宮修補(bǔ)，1例宮腔鏡下可見宮腔粘連給予行宮腔粘連切除術(shù)。兩次手術(shù)均在本院治療的患者手術(shù)情況。見表2。

表1 研究對(duì)象不同次CSP B超及血hCG檢查情況

表2 兩次CSP均在本院治療患者手術(shù)情況

2.5 回訪情況

重復(fù)CSP患者血hCG均于術(shù)后 3～5周恢復(fù)正常，復(fù)查肝腎功能均正常。復(fù)查激素水平六項(xiàng)正常范圍。1例術(shù)后4月行腹腔鏡 下子宮修補(bǔ)后正常妊娠；1例宮腔鏡手術(shù)后患者正常妊娠至孕足月剖宮產(chǎn)；1例放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器。

3 討論

CSP是罕見的異位妊娠，再次CSP的發(fā)病率為5%～25%[2]，本資料為2.3%。Park等[3]認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)子宮壁的破壞并造成子宮肌層的連續(xù)性中斷而形成通向?qū)m腔的竇道，再次妊娠時(shí)孕卵種植于該竇道中而形成。B超是診斷CSP的主要手段。本資料所有患者均提示胎囊位于子宮下段瘢痕處或關(guān)系密切，瘢痕處肌層變薄或連續(xù)性中斷，可見條狀或星點(diǎn)狀血流信號(hào)。本資料14例患者在首次CSP時(shí)即有3例于外院誤診給予行清宮術(shù)導(dǎo)致大出血。重復(fù)CSP患者，由于有病史，醫(yī)患提高了警惕性，患者來院就診較早，均未誤診。

本資料表明重復(fù)CSP的患者子宮瘢痕缺損(又稱瘢痕憩室)較初次CSP加重。本組重復(fù)CSP患者二次手術(shù)時(shí)間延長，出血量有增多趨勢，瘢痕缺損明顯加重，導(dǎo)致大出血、子宮破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更大。因此重復(fù)CSP患者的治療難度更大，一旦確診CSP則應(yīng)盡早終止妊娠。對(duì)于瘢痕處肌層菲薄(3mm以下)或缺失者，在術(shù)前先行子宮動(dòng)脈栓塞可減少術(shù)中出血提高手術(shù)的安全性。明膠海綿顆粒為目前國內(nèi)常用的栓塞劑，具有很大的吸水性和可塑性， 7～12d后即可被吸收，屬于暫時(shí)性顆粒栓塞劑[4]，因此栓塞后宜在72h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)為佳。栓塞術(shù)中給予甲氨蝶呤動(dòng)脈灌注，可使藥物直接進(jìn)入于絨毛血管，病灶內(nèi)具有生物活性的游離藥物較靜脈給藥，效價(jià)可明顯提高2～22倍[5]。

在超聲提示瘢痕部位肌層厚度允許(3mm以上)，且血流信號(hào)不豐富的情況下，可直接行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，或?qū)m腔鏡下手術(shù)。但需做好搶救大出血準(zhǔn)備。隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，于宮腔鏡下處理CSP逐漸發(fā)揮優(yōu)勢。鏡下可見到瘢痕處的情況，有無胎囊著床、有無憩室?？啥ㄎ磺宄≡顪p少殘留及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。但有些憩室如圓形、液滴形開口于子宮峽部即包容性憩室，宮腔鏡下有盲區(qū)。因此在B超監(jiān)護(hù)下的宮腔鏡手術(shù)，二者可互補(bǔ)，減少盲刮導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷減少宮腔粘連。

重復(fù)CSP患者一部分是有再生育要求，因此再次妊娠前應(yīng)充分評(píng)估剖宮產(chǎn)瘢痕的狀況，對(duì)于有明確切口憩室、肌層厚度<3mm者，應(yīng)先行憩室修補(bǔ)手術(shù)后再考慮妊娠，應(yīng)預(yù)防再次CSP發(fā)生及妊娠期子宮破裂、兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生[6]。對(duì)于無生育要求的患者，應(yīng)落實(shí)長效避孕措施，降低意外妊娠率，減少CSP的發(fā)生。重復(fù)CSP發(fā)生的主要原因是對(duì)落實(shí)長效避孕措施的認(rèn)識(shí)不足：①部分醫(yī)患認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞可影響卵巢與子宮內(nèi)膜的功能，再妊娠幾率低，事實(shí)上本研究大部分病例再次行子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)均發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈完全或大部分復(fù)通。②短期避孕落實(shí)后，缺乏長期隨訪機(jī)制,導(dǎo)致大部分患者難以落實(shí)長效避孕措施，仍會(huì)發(fā)生重復(fù)CSP。③部分醫(yī)患認(rèn)為CSP屬異位妊娠，且合并下段的子宮憩室，不適合放置宮內(nèi)節(jié)育器。事實(shí)上大部分憩室都位于宮頸內(nèi)口水平，正確的放置節(jié)育器并不會(huì)造成異位。曼月樂是一種含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(IUS)，它的支架縱臂管內(nèi)含52mg的左炔諾孕酮(LNG)，每日向?qū)m內(nèi)釋放20μg LNG，直接作用于宮腔，比其他IUD具有更好的避孕效果，與女性絕育的避孕效果相似，可作為CSP后長期避孕的首選[7]。

[1] 謝幸 .茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:58.

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[責(zé)任編輯：王麗娜]

北京市科委首都市民健康項(xiàng)目培育(Z131100006813034)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)計(jì)劃(2013-3-029)

2016-06-16

2016-12-08

*通訊作者：lcdlily@126.com