方麗華 柳水琴 季金英 陳麗君

福建省龍泉市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(323700)

子宮外壓迫止血法在兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

方麗華 柳水琴 季金英 陳麗君

福建省龍泉市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(323700)

兇險(xiǎn)型前置胎盤是指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤，胎盤附著于原子宮瘢痕處[1]。近年來隨著高齡產(chǎn)婦的增加及剖宮產(chǎn)人數(shù)的不斷增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率也顯著上升且50%伴有胎盤植入，從而引起難治性產(chǎn)后出血、休克、DIC及子宮切除率升高，甚至還導(dǎo)致圍產(chǎn)期死亡，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦及新生兒的生存質(zhì)量[2]。因此尋找一種有效的止血方法是臨床研究熱點(diǎn)。本研究對兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮外壓迫止血法進(jìn)行干預(yù)，取得良好的效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月-2016年6月本院收治的26例兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入患者，均有剖宮產(chǎn)史且在妊娠中晚期經(jīng)彩色多普勒超聲檢查及盆腔CT確診并在術(shù)中證實(shí)。彩色多普勒超聲顯示：前置胎盤附著在子宮下段、下緣或者將宮頸內(nèi)口完全覆蓋，位置較胎兒先露部偏低；胎盤植入子宮下段前壁肌層及膀胱壁顯示不清，胎盤下肌層菲薄或消失，胎盤后間隙消失，頸部胎盤增厚，子宮右側(cè)壁至宮頸處見胎盤部分累及肌層，與盆壁局部界限欠清楚，胎盤組織未見突破漿膜層，子宮直腸間隙顯示清楚，膀胱明顯受壓、壁較光滑、未見明顯異常信號灶。病例納入符合兇險(xiǎn)性前置胎盤和胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對本研究知情并簽署知情同意書。排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，合并惡性腫瘤及嚴(yán)重內(nèi)科疾病，凝血功能障礙者。對納入病例分別采用子宮外壓迫止血法(干預(yù)組)和子宮內(nèi)壓迫止血法(對照組)進(jìn)行治療。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 首先行止血帶環(huán)扎患者子宮下段，胎盤剝離面出血點(diǎn)“8”字縫合止血，以無活動(dòng)性出血判斷效果。如果止血效果不明顯，采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎的止血方法或以子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)，即從子宮切口左下緣2～4 cm以及左邊緣內(nèi)側(cè)1cm處進(jìn)針，貫穿前壁和后壁并進(jìn)行縫合；然后在同一水平面從子宮切口右下緣 2～4 cm以及右邊緣內(nèi)側(cè)1cm處進(jìn)針，貫穿后壁和前壁并進(jìn)行縫合打結(jié)，打結(jié)時(shí)放置閉合的血管鉗，以防打結(jié)過緊造成惡露排出困難；然后關(guān)閉子宮切口并聯(lián)合子宮下段修補(bǔ)術(shù)、改良的子宮B-Lynch縫合術(shù)、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎等止血方法。

1.2.2 干預(yù)組 先將患者的膀朧-子宮前壁粘連充分分離，即術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段與膀胱粘連緊密，迅速向前提拉子宮向恥骨聯(lián)合方向牽引，充分暴露子宮后壁下段，在近子宮宮骶韌帶處切開子宮后壁漿膜，用食指經(jīng)斷端處鈍性分離子宮漿膜，順子宮側(cè)壁繞向子宮下段前壁，手指于子宮下段前壁自下而上分離膀胱-子宮前壁粘連處，如若穿透性胎盤植入則迅速上提子宮、下推膀胱，使膀胱距子宮切口約 3cm 后，以止血帶由后向前包繞子宮，將骨盆漏斗韌帶、子宮血管等捆綁于子宮切口下方，并外推宮旁組織避免損傷輸尿管及膀朧，將子宮下段充分的暴露出來，識別胎盤植入子宮部位并將植入出血局部切除，暫時(shí)完全阻斷子宮血供，待出血量減少后再行處理胎盤，遇胎盤植入嚴(yán)重或植入膀胱，先保留此部分胎盤，術(shù)后密切關(guān)注出血情況。然后使用子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)或子宮下段修補(bǔ)術(shù)止血。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后24h出血量，并記錄兩組子宮切除率、產(chǎn)后出血、感染及新生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

對照組13例：年齡30.1±3.6(24～36)歲，孕3.3±0.8(2～6)次，孕周35.4±1.2(34～38)周；剖宮產(chǎn)史1次10例，≥2次3例；部分性前置胎盤4例，兇險(xiǎn)型邊緣性前置胎盤4例，中央型前置胎盤5例。胎盤植入深度，粘連性胎盤植入(胎盤絨毛侵入子宮淺肌層)5例，植入性胎盤(胎盤植入深肌層)6例，穿透性胎盤植入(穿透子宮壁)1例，復(fù)雜性胎盤植入(胎盤植入穿透子宮壁達(dá)子宮毗鄰臟器)1例。干預(yù)組13例：年齡31.0±3.8(23～37)歲；孕3.4±0.9(2～7)次，孕周35.8±1.4(34～39)周；剖宮產(chǎn)史1次9例，≥2次4例；部分性前置胎盤5例，兇險(xiǎn)型邊緣性前置胎盤5例，中央型前置胎盤3例。胎盤植入深度，粘連性胎盤植入7例，植入性胎盤4例，穿透性胎盤植入2例，復(fù)雜性胎盤植入0例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)止血效果比較

干預(yù)組手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后24h出血量均小于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及止血效果比較±s)

2.2 兩組患者子宮切除率、產(chǎn)后出血及新生兒情況

干預(yù)組子宮切除率、產(chǎn)后出血率、感染及新生兒窒息率均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者子宮切除率、產(chǎn)后出血量及新生兒情況[例(%)]

3 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤是發(fā)生在瘢痕子宮基礎(chǔ)上的一種前置胎盤類型，主要表現(xiàn)為胎盤的高植入率及產(chǎn)后大出血，甚至短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命，臨床多采用胎兒娩出后行子宮切除術(shù)以挽救產(chǎn)婦生命，但子宮切除術(shù)會(huì)剝奪婦女的生殖權(quán)利[3-4]。因此如何既能盡早對其診斷挽救其生命，又能保留其子宮，已經(jīng)成為產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)。

據(jù)研究報(bào)道經(jīng)腹彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤置入的敏感性及特異性較高，因此常規(guī)前置胎盤采用彩色多普勒超聲即可診斷;而對于高度懷疑時(shí)盡可能行MR檢查，從而明確植入深度及范圍，從而做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備[5-6]。對于術(shù)前確診的兇險(xiǎn)型前置胎盤患者幾乎均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用宮腔填塞、宮腔球囊填塞術(shù)取得一定的效果[7-8]，但手術(shù)要求短時(shí)間內(nèi)迅速、有效控制出血，而宮頸填塞不易觀察出血及療效且感染機(jī)會(huì)較大[9]。同時(shí)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)宮腔球囊壓迫為主的子宮內(nèi)壓迫法止血效果不理想，其原因主要是FDA唯一認(rèn)證的Bakri球囊價(jià)格昂貴，廣大醫(yī)院使用受限；而醫(yī)院自制球囊密閉效果不佳，從而喪失寶貴的止血時(shí)機(jī)；同時(shí)球囊壓迫主要作用于子宮下段，對于植入子宮前壁或近宮底部的胎盤植入患者壓迫止血效果不佳，尤其是對于宮頸松弛或?qū)m口開大的患者，由于球囊有脫落的風(fēng)險(xiǎn)，不能對植入宮體處的胎盤剝離面達(dá)到壓迫止血的目的[10]。

本研究采用子宮內(nèi)壓迫止血的患者，由于球囊脫落、止血時(shí)間長、術(shù)中失血過多、急診備血不足等原因，子宮切除率達(dá)31.4%。采用采用子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)聯(lián)合子宮下段修補(bǔ)術(shù)為主的子宮外壓迫法處理兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入取得了良好的效果，僅1例復(fù)雜性胎盤植入患者行子宮切除，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中術(shù)后出血量小，術(shù)后新生兒情況良好。分析其原因可能為：子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)可以壓迫子宮下段處肌層螺旋小動(dòng)脈，同時(shí)可以阻斷子宮下段處子宮動(dòng)脈分支、陰道動(dòng)脈上行支血流，使子宮下段血管被有效擠壓，達(dá)到雙重止血目的，從而使血流明顯減少減緩、局部血栓形成，且子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合可以縮小宮腔有利子宮復(fù)舊；同時(shí)經(jīng)子宮后路子宮下段修補(bǔ)術(shù)解決了膀胱-子宮前壁粘連的分離難題并切除植入部位子宮下段組織，解決了胎盤植入時(shí)若強(qiáng)行剝離胎盤，血竇開放，止血困難等問題。

綜上所述，對于兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入行剖宮產(chǎn)術(shù)患者，采用子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)聯(lián)合子宮下段修補(bǔ)術(shù)為主的子宮外壓迫止血法可有效減少患者術(shù)中術(shù)后出血量，縮短剖宮產(chǎn)術(shù)的時(shí)間，可以最大程度保留婦女的生殖能力，值得臨床進(jìn)一步探索應(yīng)用。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

2016-11-29

2016-12-13