■ 姚海燕鄭雙江羅志宏徐 玲

我國患者安全文化評價的回溯分析

■ 姚海燕①鄭雙江①羅志宏①徐 玲①

患者安全 安全文化 文獻計量 回溯分析

目的：對現(xiàn)有中文數(shù)據(jù)庫中有關患者安全文化評價的文獻進行外在特征及內容特征分析，為國內患者安全文化評價類研究提供借鑒參考。方法：采用文獻計量、回溯分析的方法對在中國知網(wǎng)（CNKI）中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普期刊資源整合平臺、萬方醫(yī)學網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫CBM disc 4個數(shù)據(jù)庫中檢索到的801篇文獻進行外在特征及內容特征的分析。結果：最后納入的文獻有92篇，文獻呈逐年遞增趨勢，刊載5篇以上文獻的期刊有5種，上海復旦大學公共衛(wèi)生學院發(fā)文最多，調查單位涉及21個省的三級醫(yī)院和二級醫(yī)院，?？漆t(yī)院僅有5所，研究對象已逐步從護理人員擴展到醫(yī)生、醫(yī)技人員以及管理者，調查涉及的量表共5種，有效問卷超過1000份的文章有11篇，國內患者安全文化建設總體上呈中等水平，還有提升和改進空間。結論：為整體提升國內患者安全文化水平，應擴大調研范圍，拓寬調研群體，切實改善影響患者安全文化的若干因素。

Author's address：The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, No.1, Youyi Road, Yuanjiagang, Yuzhong District, Chongqing, 400016, PRC

患者安全文化作為醫(yī)療安全與質量的保障和基礎，構建積極正向的患者安全文化氛圍日益受到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理和實踐的重視[1]。患者安全文化大多是通過量表的形式評價員工對患者安全各個維度的看法和態(tài)度，以明確患者安全需要改進的領域以及實施措施是否有效[2]?；颊甙踩幕亩ㄆ谠u價和循環(huán)改進成為醫(yī)療機構建設安全文化的重要手段和工具，提供了大量決策支持信息。我國有關患者安全文化評價的理論研究和實踐研究很多[3-6]，但調查的醫(yī)院類型、人員選擇以及問卷發(fā)放回收情況等信息受到多種時空的限制。雖然能說明局部一些地區(qū)及醫(yī)療機構的患者安全文化水平，但不具備一定的代表性，也沒有進行較為全面的分析。本研究在國內中文數(shù)據(jù)庫中對患者安全文化評價的相關文獻進行系統(tǒng)地檢索基礎上，采用文獻計量和回溯分析方法對納入的文獻進行詳細分析，以期為后續(xù)患者安全文化評價研究提供方向和依據(jù)，共同促進我國患者安全文化建設水平提升。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法

筆者凝煉的主題詞有患者安全、病人安全、文化、態(tài)度、氛圍、調查、測評、測量、現(xiàn)狀分析、評估、評價，時間限定在2000年1月1日至2017年2月20日，在中國知網(wǎng)（CNKI）中文期刊全文數(shù)據(jù)庫選擇專業(yè)檢索，輸入檢索表達式：SU=患者安全+病人安全 AND SU=文化+態(tài)度+氛圍 AND SU=調查+測評+測量+現(xiàn)狀分析+評估+評價；在維普期刊資源整合平臺，選擇基本檢索，檢索途徑為題名或關鍵詞，組配方式為邏輯或和邏輯與；在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫CBM disc，選擇基本檢索，選擇途徑為缺省狀態(tài)，組配方式為邏輯或和邏輯與；在萬方醫(yī)學網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，選擇高級檢索中的期刊檢索，檢索途徑為全部字段，組配方式為邏輯或和邏輯與，期刊類型選擇獨家期刊。

1.2 文獻篩選標準

納入標準：在各級醫(yī)院范圍內開展的研究；有關患者安全文化評價的實踐調查研究。排除標準：與患者安全文化主題不相關；基礎理論研究及綜述、述評、研究進展等；量表信度效度分析、比較、修訂類；不良事件調查分析類。

為保證研究的科學性、準確性和客觀性，由2名研究人員對檢索出來的文獻獨自進行篩重，并按照上述納入與排除標準，獨自進行文獻的甄選，意見分歧時，共同討論決定是否納入。

1.3 文獻評價及內容提取

筆者運用中國知網(wǎng)E-study文獻閱讀工具、Excel 2010對納入的文獻進行閱讀以及資料的整理，整理內容包括：（1）文獻的外在特征：題名、作者、作者單位、發(fā)表日期、期刊名稱；（2）文獻的內在特征：量表使用、發(fā)放單位、發(fā)放數(shù)量、回收數(shù)量、研究結果、結論等。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

中國知網(wǎng)檢索到276篇文獻，維普檢索到74篇，CBM disc檢索到286篇，萬方檢索到165篇，合計801篇。剔除題名與作者完全一樣的333篇文獻后，余468篇；通過進一步閱讀題名和摘要剔除335篇文獻，余133篇，閱讀全文剔除41篇文獻，最終納入文獻92篇。

2.2 文獻外在特征

年載文量：自2008年開始，有關患者安全文化評價的文獻出現(xiàn)逐年遞增趨勢，2015發(fā)表文獻量最多，有21篇，其次是2016年，有19篇。發(fā)表期刊：92篇文章共刊載在40種期刊上，刊載5篇以上文章的期刊有5種：中國護理管理（10篇）、護理學雜志（8篇）、護理管理雜志（7篇）、中華現(xiàn)代護理雜志（7篇）、中國實用護理雜志（5篇），有24種期刊僅刊登了1篇文章。作者分析：92篇文章共計262位作者，其中上海復旦大學公共衛(wèi)生學院/國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生技術評估重點實驗室的薛迪發(fā)表文獻最多，有5篇。有214位作者僅發(fā)表了1篇文章，占比81.68%。作者單位地址：出現(xiàn)次數(shù)在10次以上的單位有3家，分別是復旦大學公共衛(wèi)生學院/國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生技術評估重點實驗室（出現(xiàn)19次）、湖南省湘潭市中心醫(yī)院（16次）、同濟大學附屬第一婦嬰保健院（14次）。

2.3 調查對象

2.3.1 調查單位。92篇文獻中，有87篇文獻（94.57%）調查的單位為各類型醫(yī)院，其中74篇明確了調查醫(yī)院所在的省共涉及21個省，具體情況詳見表1，34個省級行政區(qū)中還有黑龍江省、河北省、云南省、內蒙古、吉林省、貴州省、青海省、海南省等13個省未曾涉及患者安全文化相關的調查。87篇文獻中有61篇（70.11%）明確了調查醫(yī)院所屬的級別，其中涉及三級醫(yī)院142所，二級醫(yī)院34所，有一篇文獻調查的醫(yī)院為北京市房山區(qū)河北中心衛(wèi)生院[7]，屬于村鎮(zhèn)醫(yī)院，另外還有一篇文獻調查的單位為廣州市的8家養(yǎng)老院[8]。87篇文獻中有8篇文獻明確了所調查醫(yī)院為專科醫(yī)院，其中精神?？漆t(yī)院1所，腫瘤醫(yī)院2所，兒科醫(yī)院5所。

2.3.2 調查科室及人員類型。92篇文獻中有5篇（5.43%）調查對象為高?；蚵殬I(yè)院校的本?？茖W生以及實習生，其余均為各級醫(yī)療機構臨床一線的醫(yī)護技人員及行政后勤管理人員。87篇文獻中有55篇（63.22%）的調查對象僅針對護理人員，有30篇（34.48%）文獻的調查對象涉及醫(yī)護技及管理人員，其中有14篇文獻明確提到調查對象包括醫(yī)院的行政后勤管理人員。另外有1篇文獻的調查對象僅針對放射科、醫(yī)學檢驗科、超聲科等輔助科室[9]，有1篇文獻的調查對象針對外科手術患者[10]。調查護士所涉及的科室有內科、外科、ICU、手術室、兒科等。僅有9篇文獻明確提出調查科室為全院所有科室。

2.4 調查工具及方法

2.4.1 調查工具。92篇文獻用到的量表主要包括一般資料調查表和患者安全文化測評量表，一般資料調查表主要包括職稱、科室、年齡、性別等人口統(tǒng)計學信息，患者安全文化測評量表可分為5類，具體采用的量表信息見表2。由表2可見，92篇文獻中有34篇采用的量表是基于美國衛(wèi)生保健研究和質量機構發(fā)布的患者安全文化調查問卷(hospital survey of patient safety culture，HSOPSC)，占36.96%；其次有33篇文獻采用的量表是基于美國德克薩斯大學研制的病人安全態(tài)度問卷(safety attitude questionnaire，SAQ)，占35.87%。

2.4.2 調查及統(tǒng)計方法。92篇文獻中有59篇（64.13%）采用便利抽樣的方式選取調查對象；22篇（23.91%）文獻采用隨機抽樣的方式，如立意抽樣與按比例抽樣相結合、多階段抽樣與整群便利抽樣相結合等；9篇（9.78%）文獻采用混合方式進行抽樣；2篇（2.17%）文獻采取普查的方式進行抽樣。92篇文獻中有19篇（20.65%）文獻未進行問卷內容的信度效度檢驗，主要是課題組及論文作者自行翻譯修訂或自行設計的問卷，其余73篇文獻均進行了信度效度檢驗。92篇文獻中有84篇（91.30%）文獻均采用SPSS統(tǒng)計分析軟件，結合Excel辦公軟件以及Epidata數(shù)據(jù)庫進行分析，不同點在于各自采用SPSS的不同版本；有4篇（4.35%）文獻采用SAS統(tǒng)計軟件分析，還有4篇（4.35%）文獻論文中未作具體說明。

表1 74篇文獻明確的調查醫(yī)院所在的省份情況

2.5 調查結果

2.5.1 問卷發(fā)放回收情況。92篇文獻中有11篇（11.96%）文獻回收的有效問卷超過1000份，其中數(shù)量最大的是復旦大學公共衛(wèi)生學院的李敏奇等針對湖北省和甘肅省的2所三級醫(yī)院和4所二級醫(yī)院開展的患者安全文化測量，發(fā)放問卷4753份，回收有效問卷4121份，有效率為86.70%[11]。數(shù)量最少的是上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院的袁嘯晟等針對外科重癥監(jiān)護室全體護理人員開展的患者安全文化現(xiàn)狀調查，發(fā)放問卷35份，回收有效問卷35份，有效率100%[12]。

2.5.2 醫(yī)院患者安全文化評價結果。92篇文獻中有23篇（25%）結果表示所調查醫(yī)院有積極的患者安全文化；54篇（58.70%）結果顯示醫(yī)院患者安全文化水平處于中等水平，還有需要改進和提升的空間；11篇（11.96%）文獻所開展的是對比研究，研究結果顯示，三級醫(yī)院患者安全文化認知程度比二級醫(yī)院高[13]；1篇為嚴曉玲針對中外婦幼保健機構所開展的醫(yī)院患者安全文化調查與評估研究[14]；1篇為湯慧芹等針對我國東、中、西部3?。ㄊ校╅_展的跨省市醫(yī)院患者安全文化調查研究[15]；還有2篇（2.17%）文獻結果顯示醫(yī)院患者安全文化水平處于初級階段。2.5.3 患者安全文化的影響因素。92篇文獻的研究結果顯示，醫(yī)院患者安全文化的影響因素可歸納整理為：（1）調查人員的個性特征，包括年齡、學歷層次、所處科室、所在醫(yī)院級別、崗位特征、是否參與過實習、是否直接接觸患者、工作年限、職稱/職務、是否接受過患者安全相關培訓等個性化信息均不同程度地影響調查人員對患者安全文化的認知。但北京積水潭醫(yī)院的陸紅等針對護理管理者開展的患者安全態(tài)度的調查，結果顯示護理管理者的年齡、學歷、技術職稱、工作時間以及擔任管理者時間與其安全態(tài)度得分無相關性[16]。（2）不良事件上報頻率、護理工作人員壓力、結構性授權情況、護理實踐環(huán)境、組織氛圍等本身屬于患者安全文化調查量表的信息會對患者安全文化氛圍造成影響。

表2 92篇文獻采用的患者安全文化調查量表歸類情況

2.5.4 需要改進的領域。92篇文獻中有22篇（23.91%）文獻提到需要完善人員配置，減輕護理人員工作壓力；16篇（17.39%）文獻提到需要完善不良事件報告系統(tǒng)，建立長效的患者安全文化評價機制，促進患者安全文化；14篇（15.22%）文獻提到應從醫(yī)院層面建立非懲罰性的環(huán)境，鼓勵醫(yī)護人員敢于報告遇到的差錯；在管理層加強重視（9篇）、溝通公開程度（9篇）、科室間加強協(xié)作（5篇）、工作滿意度（3篇）等方面也需要完善和改進。

3 討論

3.1 患者安全文化實踐調查類研究比較分散

92篇患者安全文化調查類文獻合作度為2.8（作者總數(shù)262/載文總數(shù)92），合作率為92.39%（非獨立作者完成論文數(shù)85/載文總數(shù)92），合作度略低于2013年醫(yī)學用戶信息領域的合作度（2.9）[17]。全國仍有13個省份的醫(yī)院從未涉及患者安全文化情況的調研，已開展的調研中主要集中在北京、上海、廣州、浙江等醫(yī)療水平較好的省市，跨區(qū)域、跨省市的調研較少，樣本量較小。

3.2 深化患者安全文化評價研究的方向

現(xiàn)有調查單位主要集中在三級醫(yī)院，少部分文獻對二級醫(yī)院開展了實踐研究，僅有1篇文獻調查單位為村鎮(zhèn)級醫(yī)院，后續(xù)研究應加強對我國一級城市街道醫(yī)院及農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者安全文化的建設并予以評價。醫(yī)院類型主要集中在綜合性醫(yī)院，?？漆t(yī)院較少，為促進我國患者安全文化整體建設水平，后續(xù)研究者還需更多了解專科醫(yī)院的患者安全文化建設水平。雖然調查對象已不再局限于護理人員，納入了管理者、醫(yī)生及醫(yī)技人員，筆者認為應將大量的患者納入其中，他們是患者安全文化建設的直接受益者，其對患者安全文化氛圍有著最直觀的感受。已有的患者安全文化調查量表均是針對護理人員[18]，這些量表對管理者、醫(yī)生、醫(yī)技人員以及患者是否仍然合適等問題值得研究者進一步研究。

3.3 我國患者安全文化建設水平還需加大力度

盡管我國患者安全文化建設水平已經(jīng)擺脫了起步階段，但實踐調查顯示，大多數(shù)醫(yī)院仍處于中等水平，仍然還有許多需要改進和完善的地方。各級醫(yī)療機構應該將患者安全文化調查作為一項長效機制，針對若干影響患者安全文化評價的因素，不斷地實施改進，再調查，使之形成良性循環(huán)，逐步提升我國患者安全文化的建設水平。

4 不足與局限之處

本研究僅選取了有關患者安全文化評價的調查類文獻作為研究對象，文獻的質量參差不齊，而且存在部分數(shù)據(jù)缺失，歸類整理過程匯總或多或少融入了調研者的主觀評價，可能使研究結論的普適性存在一定的爭議。

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《中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理指南》（2016年版）出版

中國第一部醫(yī)院管理行業(yè)規(guī)范——《中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理指南》（2016年版）于2016年9月正式出版。該書由人民衛(wèi)生出版社出版，中國醫(yī)院協(xié)會會長黃潔夫擔任總編，中國醫(yī)院協(xié)會副會長薛曉林常務和上海申康醫(yī)院發(fā)展中心主任陳建平擔任主編，上海市紅十字會常務副會長高解春擔任編委會主任委員。據(jù)悉，為確保該書的行業(yè)權威性和代表性，中國醫(yī)院協(xié)會還邀請了三十余位管理經(jīng)驗豐富、學術造詣高深的知名醫(yī)院管理專家參與該指南的審定。

中國醫(yī)院協(xié)會常務副會長兼秘書長薛曉林指出，當前中國公立醫(yī)院綜合改革正在向縱深發(fā)展，改革舉措的落地關鍵需要行業(yè)管理規(guī)范作為指引。建立科學系統(tǒng)、全面適用的醫(yī)院管理規(guī)范十分必要。薛曉林說，《中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理指南》作為中國醫(yī)院協(xié)會成立以來發(fā)布的第一部管理類行業(yè)指南，對中國醫(yī)院發(fā)展與建設具有重要的意義。

據(jù)介紹，《中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理指南》是針對醫(yī)院管理實際需要而制定的指導性的行業(yè)規(guī)范，其目的在于指導醫(yī)院科學化、規(guī)范化和制度化管理。《指南》匯聚現(xiàn)代醫(yī)院管理成熟經(jīng)驗，著眼國內外醫(yī)院發(fā)展趨勢，涵蓋醫(yī)院管理的主要方面，指明現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心要素、關鍵環(huán)節(jié)與主要內容，適應了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學科學發(fā)展需要，指引醫(yī)院科學、高效、規(guī)范管理。

《中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理指南》（2016年版）共有總論篇9章、醫(yī)院管理篇10章以及6章保障篇。高解春表示，《指南》適合二三級醫(yī)院的管理者參閱，讀者看完能基本了解醫(yī)院管理 “做什么”；讀者學習后，能因地制宜，知道所在醫(yī)院“應該做什么”。他認為，定期編制新版《指南》應該成為常態(tài)。

《中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理指南》（2016年版）主要面向全國各級各類醫(yī)院管理者，既可作為醫(yī)院管理實踐的實務指引，也可作為醫(yī)院管理培訓的基本教材。中國醫(yī)院協(xié)會方面透露，該指南未來將成為高等院校醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)教材。

Retrospective analysis on patient safety culture in China/

YAO Haiyan, ZHENG Shuangjiang, LUO Zhihong, XU Ling // Chinese Hospitals. -2017,21(7):4-7

patient safety, safety culture, bibliometrics, retrospective analysis

Objectives: To analyzes the external characteristics and content characteristics of the literature on the evaluation of patient safety culture in China and to provide reference for the research on the evaluation of the patient safety culture. Methods: The external features and content features of 801 articles on CNKI, CBMdisc, VIP and Wan Fang databases were analyzed by bibliometric method and retrospective analysis. Results: 92 articles are included. The literature tends to increase year after year. It shows that there are 5 journals publishing more than 5 articles, Shanghai Fudan University School of public health has published the majority. Their surveys involves tertiary hospital and secondary hospital in 21 provinces, in which, only 5 special hospitals are included. The research object has been gradually extended from the nursing staff to the doctor and technicians and managers. There are 5 kinds of questionnaires. 11 article's samplings are more than 1000. General speaking, the safety culture construction in China is in the middle and upper level and still has room for promotion. Conclusions: In order to improve patient safety management in China, it is considered to expand research scope, broaden the research group, and eff ectively improve the factors aff ecting the patient safety culture.

2017-05-09](責任編輯 張曉輝)

①重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，400016 重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路1號

徐 玲：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)務處副處長，副主任醫(yī)師、副教授

E-mail：xl2197@163.com