■ 樊 榮馬謝民

主成分分析法評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用管理

■ 樊 榮①馬謝民①

主成分分析 醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用管理 評(píng)價(jià)指標(biāo)

目的：制定科學(xué)、合理的指標(biāo)權(quán)重對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用管理進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。方法：匯總2010-2012年北京市二級(jí)綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，對(duì)目前評(píng)價(jià)采用的8項(xiàng)核心指標(biāo)進(jìn)行主成分分析，提取能夠代表醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理水平的主成分并解釋。結(jié)果：共提取了3個(gè)主成分，分別作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量指標(biāo)、次均費(fèi)用控制指標(biāo)和醫(yī)保外費(fèi)用指標(biāo)，能夠較好地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用管理水平進(jìn)行考核。結(jié)論：各個(gè)指標(biāo)權(quán)重不同，可以較好地體現(xiàn)醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用管理的方向指引。

Author's address：School of Public Health, Peking University, No.38, Xueyuan Road, Haidian District, Beijing, 100191, PRC

1 前言

醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展發(fā)揮了重要的作用。近5年來(lái)，醫(yī)保制度的改革也因一直處于醫(yī)改工作的前沿而倍受關(guān)注。醫(yī)院是實(shí)施和落實(shí)醫(yī)保制度的主要載體。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的穩(wěn)定和發(fā)展，就必須要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格的醫(yī)保管理，有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出，同時(shí)還需要提高醫(yī)療質(zhì)量和降低成本以及縮短患者的住院時(shí)間等，進(jìn)而獲得最大化的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。因此，作為醫(yī)保管理部門，如何針對(duì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理工作進(jìn)行科學(xué)全面的評(píng)價(jià)考核，不僅是管理的客觀需要，也是對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的導(dǎo)向要求。

以北京為例，早在2001年，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保中心”）下發(fā)了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》。自此之后，又通過采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分類管理、加強(qiáng)日常管理與考核等多種形式、多次發(fā)文不斷革新對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。目前醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)偏多，如出院總?cè)舜巍⒋尉≡嘿M(fèi)用、藥品比、自費(fèi)比、平均住院日、門急診總?cè)舜?、次均門急診費(fèi)用、門急診藥品比、滿意度、基金總額管理等，各個(gè)指標(biāo)量綱不一。盡管醫(yī)保管理部門在每年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)比時(shí)，制定了相應(yīng)的考核辦法，將以上指標(biāo)按照不同的占比綜合成為總評(píng)成績(jī)?？傮w上看，考核評(píng)分中占比最大、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間橫評(píng)差異最明顯的均為醫(yī)保費(fèi)用管理評(píng)價(jià)。但在指標(biāo)考核的占比確定上，是以人為制定，而不是科學(xué)分析。同一地區(qū)的不同時(shí)期、同一時(shí)期的不同地區(qū)，醫(yī)保管理評(píng)價(jià)的指標(biāo)構(gòu)成均不盡相同，這就將醫(yī)院間的橫比造成了障礙，需要使用科學(xué)的方法制定出綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理。

2 研究對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

綜合多年不同版本的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核方案，核心考核內(nèi)容均是基金總額管理情況、拒付情況、次均費(fèi)用情況、就醫(yī)服務(wù)量情況、自費(fèi)比例。因此，本研究的對(duì)象為2010-2012年醫(yī)保定點(diǎn)二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診就診人次、門急診次均費(fèi)用、出院人次、平均住院日、住院次均費(fèi)用、住院費(fèi)用自費(fèi)比、基金使用總額、拒付占比等8項(xiàng)指標(biāo)。特殊病管理、醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì)款使用管理、單病種管理等因各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同而缺乏可比性，不納入研究對(duì)象指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)北京市醫(yī)保定點(diǎn)二級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；(2)具有門診與住院業(yè)務(wù)；(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立3年以上；(4)3年醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)完整連續(xù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)3年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位規(guī)模變動(dòng)超10%；(2)3年內(nèi)被醫(yī)保中心出示黃牌或紅牌警告；(3)3年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被衛(wèi)生行政部門撤銷。

截止2012年底，北京市醫(yī)保定點(diǎn)二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)共63所。最終排除或不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的15所，入組48所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每所醫(yī)院擁有3年的完整數(shù)據(jù)，合計(jì)144組數(shù)據(jù)。

2.2 研究方法

利用主成分分析法，解決各項(xiàng)指標(biāo)之間的共線性問題。將8項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)綜合成少數(shù)幾個(gè)主成分作為綜合指標(biāo)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成主成分表達(dá)式，明確各指標(biāo)在考核評(píng)分中的權(quán)重，以便于醫(yī)院間進(jìn)行橫評(píng)。

3 結(jié)果

由于8項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用管理指標(biāo)量綱不同，不能直接用于主成分分析以及回歸方程的建立，必須首先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，計(jì)算其各項(xiàng)指標(biāo)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差（表1）。標(biāo)化后的各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)其相關(guān)系數(shù)矩陣，可見門急診就診人次、出院人次、基金使用總額3項(xiàng)指標(biāo)之間相關(guān)系數(shù)較高，存在較強(qiáng)的相關(guān)性（表2）。

為避免較強(qiáng)相關(guān)性所導(dǎo)致的共線性問題，對(duì)8項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用管理指標(biāo)進(jìn)行主成分分析（表3）。主成分選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)累計(jì)貢獻(xiàn)率≥70%；(2)特征值≥1；(3)符合實(shí)際意義[1]。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，最終選擇C1～C3前3個(gè)主成分作為評(píng)價(jià)的綜合指標(biāo)。C1～C3前3個(gè)主成分對(duì)總方差的累計(jì)貢獻(xiàn)率為80.27%（表3），可以較好地代表原各個(gè)管理指標(biāo)的實(shí)際意義。

通過計(jì)算，分別設(shè)門急診就診人次、門急診次均費(fèi)用、出院人次、平均住院日、住院次均費(fèi)用、住院費(fèi)用自費(fèi)比、基金使用總額、拒付占比為X1～X8，形成主成分表達(dá)式：

根據(jù)因子載荷矩陣，主成分中，C1主要反映了門急診人次、出院人次和基金使用金額的信息，可理解為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量指標(biāo)。C2主要反映了門急診次均費(fèi)用、次均住院費(fèi)用和平均住院日的信息，可理解為醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用控制指標(biāo)。C3主要反映了住院費(fèi)用自費(fèi)比和拒付占比的信息，可理解為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保外費(fèi)用指標(biāo)（表4）。同時(shí)，在C1～C3前3個(gè)主成分對(duì)總方差的累計(jì)貢獻(xiàn)率80.27%中，C1～C3貢獻(xiàn)率分別為39.67%、25.39% 和15.19%。因此，若將醫(yī)保費(fèi)用管理指標(biāo)權(quán)重設(shè)為1，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量指標(biāo)權(quán)重應(yīng)為0.49，次均費(fèi)用控制指標(biāo)權(quán)重應(yīng)為0.32，醫(yī)保外費(fèi)用指標(biāo)權(quán)重應(yīng)為0.19。

4 討論

醫(yī)保管理是目前醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫粌H關(guān)系到人民就醫(yī)需求的合理滿足，同時(shí)也關(guān)系到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的合理開展。一位醫(yī)保管理者曾在會(huì)議上通俗地概括醫(yī)保管理工作的要求就是“少花錢，多辦事，守規(guī)矩，保質(zhì)量”，用最少的花費(fèi)獲取最多的服務(wù)。因此，在醫(yī)院的醫(yī)保管理工作中，醫(yī)保費(fèi)用管理指標(biāo)是最能體現(xiàn)總體醫(yī)保管理水平的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

表1 8項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用管理指標(biāo)描述性統(tǒng)計(jì)量

表2 各標(biāo)化后指標(biāo)之間的相關(guān)系數(shù)矩陣

表3 8項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用管理指標(biāo)主成分分析

表4 各主成分因子載荷系數(shù)矩陣

第一,主成分醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量指標(biāo)權(quán)重最高，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)公益性的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)保基金的使用方向。尤其是在依舊以按項(xiàng)目付費(fèi)為主流支付方式的現(xiàn)在，基金使用總額和服務(wù)量呈顯著的正比關(guān)系。近年來(lái)，醫(yī)保報(bào)銷比例逐步上升，醫(yī)保報(bào)銷上限逐步提高，患者就診需要自己支付的金額逐年減少，客觀上進(jìn)一步刺激了就醫(yī)需求。更何況，由于醫(yī)患雙方信息的不對(duì)等和醫(yī)療行為本身的專業(yè)性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身就具有誘導(dǎo)需求的能力。出于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的考慮，醫(yī)院必定會(huì)增加服務(wù)量，則必然造成醫(yī)?；鹂傤~的快速增長(zhǎng)。患者無(wú)法認(rèn)定其診療行為的合理性，醫(yī)保管理部門監(jiān)管過程中也難以認(rèn)定其是否合理[2]。2000年與1990年相比，10年間人均醫(yī)療保健支出上漲了11倍，2004年比1990年增長(zhǎng)了20倍，比2000年上漲66.05%[3]。近年來(lái)，北京市醫(yī)?；疬B年逼近超支紅線，直到2011年實(shí)施了總量控制，2012年開始試點(diǎn)總額預(yù)付并在2013年在全部二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行，才在一定程度上遏制了醫(yī)?；鹂傤~的過快增長(zhǎng)。因此，服務(wù)量指標(biāo)作為衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用管理最重要的指標(biāo)，反映的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用管理的結(jié)果。

第二,主成分醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用控制指標(biāo)，曾經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間均是醫(yī)保管理評(píng)價(jià)的核心指標(biāo)。醫(yī)保中心定期醫(yī)保費(fèi)用支出通報(bào)也均是以次均費(fèi)用作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)排序的依據(jù)。降低住院次均費(fèi)用的主要手段是降低平均住院日。平均住院日是一個(gè)評(píng)價(jià)醫(yī)院效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo)。它不僅反映醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技力量以及科室部門之間的配合程度，而且還能全面反映醫(yī)院整體的經(jīng)營(yíng)管理水平[4]?？s短平均住院日可通過優(yōu)化住院流程、縮短無(wú)效住院天數(shù)、新技術(shù)應(yīng)用、執(zhí)行臨床路徑等多種方式提高床位利用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)，使醫(yī)院有限資源為更多的病人服務(wù)，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益[5]。但是，若過度關(guān)注次均費(fèi)用情況，卻會(huì)造成某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低次均費(fèi)用而采取一系列不規(guī)范應(yīng)對(duì)措施的不良后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過分解掛號(hào)和分解住院來(lái)增加診次、減少平均住院日、降低次均費(fèi)用。結(jié)果就是患者原本一次就診轉(zhuǎn)換為多次就診，一次住院不得不在中途辦理出院再入院手續(xù)，掛號(hào)費(fèi)、入院檢查費(fèi)用也有所增加，最終反而造成醫(yī)保基金總額的增加。因此，適當(dāng)降低次均費(fèi)用控制指標(biāo)的權(quán)重有利于正確引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理方向。等級(jí)越高的醫(yī)院，日均費(fèi)用越高，應(yīng)逐步縮短平均住院日。等級(jí)低的醫(yī)院，日均費(fèi)用偏低，不應(yīng)對(duì)平均住院日要求過低。應(yīng)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)起來(lái)，順暢醫(yī)?；颊叩脑洪g轉(zhuǎn)診流程，讓患者根據(jù)疾病選擇不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并且在疾病的不同階段轉(zhuǎn)至不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，這樣便能夠發(fā)揮不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力特色，同時(shí)也達(dá)到了醫(yī)保基金的高效合理使用[6]。

第三,主成分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保外費(fèi)用指標(biāo)，相比之下權(quán)重較小。其反映的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用管理的負(fù)向指標(biāo)。近年來(lái)，醫(yī)保報(bào)銷比例逐年增高，患者報(bào)銷比例之外的部分和需要部分自付的藥品檢查部分統(tǒng)計(jì)為“自付一”和“自付二”。自費(fèi)比是患者在“自付一”和“自付二”之外仍需自費(fèi)的部分，多是因?yàn)槌t(yī)保報(bào)銷范圍使用的項(xiàng)目。而拒付也正是由于項(xiàng)目違規(guī)或超出醫(yī)保報(bào)銷范圍而被追回費(fèi)用。這兩部分均是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)過高或不應(yīng)出現(xiàn)的費(fèi)用比例。根據(jù)北京市醫(yī)保中心下發(fā)的《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和處理辦法》，醫(yī)保拒付的常見原因有12種，匯總下來(lái)就是違反了醫(yī)保、衛(wèi)生、物價(jià)的政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部職工醫(yī)保政策培訓(xùn)，明確醫(yī)保管理職責(zé)，及時(shí)傳達(dá)貫徹新政策并落實(shí)，完善院內(nèi)相關(guān)管理制度，強(qiáng)化內(nèi)部醫(yī)保費(fèi)用審核力度，點(diǎn)面結(jié)合制定管理側(cè)重，增進(jìn)醫(yī)保管理部門與臨床科室之間的溝通與反饋，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)在醫(yī)保管理中的作用[7-8]，協(xié)力降低醫(yī)保外費(fèi)用指標(biāo)。

當(dāng)然，在實(shí)際的醫(yī)保費(fèi)用管理工作中，其范圍遠(yuǎn)不止以上內(nèi)容，還包括藥占比管理、單病種管理、特殊病管理等諸多內(nèi)容。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別類別的不同，以上部分指標(biāo)缺乏橫評(píng)的可比性。本文未納入統(tǒng)計(jì)。此外，還有制度流程管理、醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì)款使用管理等內(nèi)容因缺乏量化考核依據(jù)而未予討論。

總之，醫(yī)保管理在醫(yī)院管理中的重要性逐年提高。尤其是在醫(yī)改的強(qiáng)大推動(dòng)力下，盡早地適應(yīng)醫(yī)保改革方向，做出內(nèi)部調(diào)整，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能更好地在競(jìng)爭(zhēng)中處于主動(dòng)位置。此外，醫(yī)保費(fèi)用管理問題也不單單是醫(yī)療機(jī)構(gòu)單一因素造成，其中存在許多深層次的問題，支付機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制等多重因素都制約著費(fèi)用的有效控制[9]。但作為醫(yī)保監(jiān)管部門，醫(yī)保中心設(shè)定科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，會(huì)在醫(yī)改破局中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生明晰的正面指引作用。

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Exploration on evaluating medical insurance costs management in medical institutions by principal component analysis /

FAN Rong, MA Xiemin// Chinese Hospitals. -2017,21(7):53-55

principal component analysis, medical insurance, cost management, assessment indicators

Objectives: To make scientifi c indicator weight to evaluate the medical insurance costs management in medical institutions objectively. Methods: Data of medical insurance cost in contracted general secondary hospital in Beijing from 2010 to 2012 were collected.8 core assessment indictors were given a principal components analysis to find the principal components reflecting medical insurance management and give explanations. Results: Three principal components were extracted named as care amount, average cost control and out of pocket cost respectively. It can objectively assess medical insurance management of medical institutes. Conclusions: The diff erent weight in each indictors can better guide the medical insurance management of medical institutes.

2017-02-21](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，100191 北京市海淀區(qū)學(xué)院路38號(hào)

馬謝民：北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授

E-mail：ma_xm@126.com