■ 鄭雙江周泓羽滕 苗楊 巧肖明朝徐 玲

重慶市6所醫(yī)院患者安全文化影響因素分析及對策建議

■ 鄭雙江①周泓羽①滕 苗①楊 巧①肖明朝①徐 玲①

患者安全 安全文化 不良事件

目的：了解重慶市醫(yī)院患者安全文化現(xiàn)狀，明確優(yōu)勢領域、待改進領域及影響因素，為持續(xù)改進醫(yī)院患者安全提供政策建議。方法：采用立意抽樣的方式，對重慶市6所醫(yī)院員工進行網絡問卷調查，運用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。結果：重慶市6所醫(yī)院總體積極反應率為59.34%，總得分為3.56±0.43；“部門內部團隊合作”和“團隊學習與持續(xù)改進”為優(yōu)勢領域，“對于過失的非懲罰性反應”“人員配置”和“事件報告頻率”為待改進領域，影響醫(yī)院員工患者安全文化的因素有醫(yī)院、職稱、學歷、科室、崗位類別、本科室/專業(yè)工作時間和每周工作時間。結論：重慶市6所醫(yī)院患者安全文化有待進一步形成，建議完善不良事件上報系統(tǒng)、加大人力資源配置、樹立標桿醫(yī)院、加強重點人群的患者安全認知教育與管理、定期進行患者安全文化評估。

Author's address：The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, No.1, Youyi Road, Yuanjiagang, Yuzhong District, Chongqing, 400016, PRC

研究顯示，在持續(xù)改進患者安全的過程中，患者安全文化培育和形成是改善患者安全的核心要素，患者安全文化與醫(yī)療結果之間存在著密切聯(lián)系[1]。美國醫(yī)療機構聯(lián)合評審委員會2007年開始要求所有的參評機構都需對患者安全文化進行測評，并將患者安全文化列為JCI評審的重要指標[2]。目前，國外醫(yī)療機構己經大規(guī)模開展患者安全文化測評研究，用于衡量醫(yī)療機構的患者安全文化測評工具超過20個[3]。為進一步推進我國患者安全文化建設，2016年7月，在美國醫(yī)療保健研究與質量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）授權下，中國醫(yī)院協(xié)會聯(lián)合清華大學繼續(xù)教育學院對其共同主辦的醫(yī)政創(chuàng)新管理研修班（第3期）全體學員開展了“中國患者安全文化調查研究”。作為學員所在單位，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院積極響應，組織本院員工，并動員4所醫(yī)聯(lián)體成員單位和1所友好單位員工積極參與本次調查，以期了解重慶市醫(yī)院患者安全文化現(xiàn)狀，明確優(yōu)勢領域、待改進領域及影響因素，為持續(xù)改進醫(yī)院患者安全提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用立意抽樣的方式，選取重慶市6所醫(yī)院員工進行網絡問卷調查。其中三級醫(yī)院4所、二級醫(yī)院2所。調查對象為醫(yī)院各級各類員工。6所醫(yī)院員工數(shù)量為13524人，受訪者為3751人，占27.74%。

1.2 研究內容與方法

本研究的調查工具為漢化的醫(yī)院患者安全文化調查量表（hospital survey on patient safety culture，HSOPSC）。調查內容包括調查對象的基本情況、患者安全文化測評的總體情況（包括12個維度及43個條目評價、科室患者安全工作評級和過去12個月內上報不良事件數(shù)量）。量表評分表采用Likert 5級評分法，正向題目，從“很不同意/從不”到“很同意/總是”分別賦值1～5分，反向題目反向計分，維度得分計算該維度所有條目得分的平均值。積極反應率＝積極反應數(shù)／應答數(shù)。積極反應率＞75%為優(yōu)勢領域，＜50%為待改進領域。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法包括一般描述性分析、方差分析和秩和檢驗。

2 研究結果

2.1 調查對象基本情況

在3 7 5 1名受訪者中，女性占81.58%；年齡分布中，以26～35歲為主，占60.94%；學歷分布中，以大學本科和專科為主，分別占52.92% 和31.01%；科室分布中，以非手術科室和手術科室為主，分別占46.33%和24.82%；與患者直接接觸的護士占58.28%，與患者直接接觸的醫(yī)生占22.85%；職稱分布中，以初級和中級職稱為主，分別占60.04%和20.26%；專業(yè)/?？乒ぷ髂晗薹植贾?，以1～5年和6～10年為主，分別占44.76%和25.51%；醫(yī)院工作時長和科室工作時長分布中，皆以2年以上為主，分別占76.75%和72.83%；每周工作時長中，以40～59小時為主，達76.06%。

2.2 患者安全文化測評情況

總體積極反應率為59.34%，總得分為3.56±0.43。12維度平均分數(shù)分布在2.76～3.92，積極反應率在25.73%～79.54%。“部門內部團隊合作”“團隊學習與持續(xù)改進”（接近75%）為優(yōu)勢領域，“對于過失的非懲罰性反應”“人員配置”和“事件報告頻率”為待改進領域。詳見表1。

2.3 患者安全文化測評的影響因素分析

以患者安全文化總評分為因變量，受訪者的醫(yī)院、職稱、學歷、科室、崗位類別、本科室/專業(yè)工作時間和每周工作時間為自變量，進行單因素分析。方差分析顯示，所有因素皆在患者安全文化總評分的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。采用LSD法進行兩兩比較顯示，醫(yī)院A患者安全文化總評分高于醫(yī)院B、醫(yī)院C、醫(yī)院E和醫(yī)院F；在大學專科及以上學歷的受訪者中，大學專科的患者安全文化總評分最高，而研究生總評分最低；沒有職稱受訪者的評分高于初級、中級和副高職稱受訪者，初級、副高和正高職稱受訪者的評分高于中級職稱受訪者；行政后勤科室的受訪者患者安全文化總評分最高，非手術科室次之；與患者直接接觸的醫(yī)生患者安全文化總評分最低；本科室/?？乒ぷ鲿r間少于1年的受訪者患者安全文化總評分高于1～5年、6～10年和11～15年受訪者，1～5年受訪者的評分高于6～10年和11～15年受訪者；每周工作時間39個小時、40～59小時的受訪者患者安全文化總評分高于60～79小時、80～89小時和100小時及以上受訪者，工作60～79小時的受訪者總評分高于80～89小時和100小時及以上受訪者。

2.4 受訪者對所在科室患者安全等級的評價情況

74.67 %的受訪者認為科室的患者安全優(yōu)秀或良好，高于AHRQ 2016年患者安全文化調查數(shù)據庫中71所500張床位以上醫(yī)院的平均值（以下簡稱“AHRQ2016數(shù)據庫值”）71%，表明受訪者對所在科室的患者安全整體評價較為積極。1.92%的受訪者認為科室的患者安全“差”或“失敗”。

2.5 受訪者對不良事件的報告情況

近半的受訪者（1 8 2 7人，48.71%）未報告不良事件，說明員工報告不良事件的情況有待改進。優(yōu)于AHRQ2016數(shù)據庫值55%，可見懲罰性文化在世界各地都很常見，對此的改善仍然任重而道遠。已報告不良事件的受訪者主要報告數(shù)量為1～2個，占30.93%。

3 討論與分析

3.1 醫(yī)院患者安全文化測評成績

結果顯示，重慶市6所醫(yī)院總體積極反應率為59.34%，低于AHRQ2016數(shù)據庫值62%[4]，說明重慶市二、三級醫(yī)療機構需進一步加強患者安全文化建設。

3.2 醫(yī)院患者安全文化的優(yōu)勢領域和待改進領域

3.2.1 醫(yī)院患者安全文化的優(yōu)勢領域。本次調查結果顯示，6所醫(yī)院整體的優(yōu)勢領域維度為“部門內部團隊合作”和“團隊學習與持續(xù)改進”，與國內多數(shù)醫(yī)院[5]和國外大部分醫(yī)院[6]得出的結果相同，與AHRQ2016數(shù)據庫值類似[4]?！安块T內部團隊合作”和“團隊學習與持續(xù)改進”的積極反應率在國內外醫(yī)院都很高，這與醫(yī)療行業(yè)的內在特性（團隊協(xié)作、終生學習）相關。此外，6所醫(yī)院都經歷了等級醫(yī)院創(chuàng)建和復評，故在“團隊學習與持續(xù)改進”這一維度上積極反應率較高。

3.2.2 醫(yī)院患者安全文化的待改進領域。結果顯示，有3個維度為待改進領域：“對于過失的非懲罰性反應”（25.73%）、“人員配置”（36.30%）和“事件報告頻率”（46.64%），與國內多數(shù)醫(yī)院和國外大部分醫(yī)院得出的結果相同，與AHRQ2016數(shù)據庫值類似[4]?？梢姡瑖鴥韧飧麽t(yī)療機構在“對于過失的非懲罰性反應”和“人員配置”兩個維度上都有較大的改善空間。43個條目中積極反應率低于50%的條目有13個，其中維度“對于過失的非懲罰性反應”和“人員配置”各有3個條目，維度“事件上報頻率”有2個條目。說明6所醫(yī)院需重點關注不良事件報告、不良事件處理和人員配置方面對患者安全的影響。

表1 患者安全文化各維度得分及積極反應率情況

3.3 患者安全文化測評影響因素

3.3.1 醫(yī)院影響因素。醫(yī)院A在構建患者安全文化上有一定成效。深入分析可知，醫(yī)院A在國內率先成立了以患者安全為目標的“患者安全研討小組”，率先將患者安全課程引入醫(yī)學院校，涵蓋了本科生、研究生層面的30余個專業(yè)。同時，醫(yī)院還將患者安全融入醫(yī)院各級各類層次培訓中。繼2005年引入5S管理、2009年引入根本原因分析法、2010年開展品管圈活動后，2012年，醫(yī)院A以新一輪三級綜合醫(yī)院評審為契機，引入PDCA，掀起全院質量管理工具的學習與實踐浪潮，形成人人參與管理的局面[7]。

2014年3月，醫(yī)院A率先在國內創(chuàng)辦推廣患者安全的信息平臺：“患者安全”微信號。在中國醫(yī)院協(xié)會指導下，醫(yī)院A牽頭制定了“2016-2017年中國患者安全十大目標”，并作為核心專家單位組建“中國患者安全教育與研究協(xié)作網”和發(fā)起第一次中國患者安全大會。3.3.2 其他影響因素。單因素分析結果提示，受訪者學歷越高，所在崗位或科室越與患者直接接觸，評分就越低；本科室/?？乒ぷ鲿r間為16年以下的受訪者中，工作時間越短，評分可能越高；每周工作時間在59小時及以下的受訪者患者安全文化總評分較高，且當每周工作時間超過79小時評分更低。

本研究結果與既往在重慶、安徽等省市的患者安全文化調查結果基本一致，顯示高學歷、臨床科室尤其是手術科室、在本?？?專業(yè)工作時間長的醫(yī)生/護士是加強患者安全文化認知教育和管理的重點人群。此外，在人力資源配置方面，合理控制每周工作時間也可能有益于醫(yī)務人員患者安全文化總評分的提高。

4 對策和建議

根據本調查研究發(fā)現(xiàn)的問題與影響因素分析結果，結合文獻分析結果，特提出以下建議。

4.1 完善不良事件上報系統(tǒng)

建立不良事件上報系統(tǒng)是促進患者安全的關鍵措施。通過對大量上報的不良事件進行根本原因分析，從而發(fā)布警示信息，提出改進建議并實施，在錯誤中不斷學習，避免今后犯類似的錯誤，這一做法已得到國際認可。本研究中，維度“不良事件報告的頻率”的積極反應率為46.64%，位于國內相關研究的中位水平，顯著低于AHRQ2016數(shù)據庫值65%[4]。此外，條目“科室員工擔心他們造成的失誤會被記錄在個人檔案中”的積極反應率僅為11.01%，說明受訪者對報告自身不良事件或討論患者安全問題有所顧慮。故建議重慶市各醫(yī)療機構應充分踐行非懲罰性文化，建立和完善無懲罰、保密的不良事件上報制度，促使醫(yī)務人員積極上報不良事件，并以系統(tǒng)觀方式處理差錯；同時，及時對不良事件進行分析并反饋，適時發(fā)布警示信息并提出改進建議，以便在自身醫(yī)療機構范圍內形成良好的報告文化。

4.2 加大人力資源配置

臨床一線人員配置相對不足，使醫(yī)務人員經常疲勞行醫(yī)，是導致不良事件發(fā)生的重要原因之一。調查顯示，我國醫(yī)務人員的工作壓力及強度大，常常處于超負荷工作狀態(tài)[8]。故中國醫(yī)院協(xié)會《2014-2015年患者安全目標》將“建立醫(yī)務人員勞動強度評估制度，關注工作負荷對患者安全的影響”納入十大安全目標之一，促使各醫(yī)療機構關注醫(yī)務人員工作負荷對患者安全的影響，加大人力資源配置。

4.3 樹立標桿醫(yī)院

標桿學習是全球公認的管理方法，各醫(yī)療機構應積極將自己與區(qū)域內乃至全世界范圍內的優(yōu)秀醫(yī)療機構進行對比，在明確差距的基礎上，借鑒優(yōu)秀醫(yī)療機構的成功做法與經驗，改善患者安全。

4.4 加強重點人群的患者安全認知教育與管理

調查顯示，高學歷、臨床科室（尤其是手術科室）、在本?？?專業(yè)工作時間長的醫(yī)生/護士評分相對較低。故醫(yī)療機構在全員培訓的基礎上，應重點加強以上人員患者安全認知的教育與管理。

4.5 定期進行患者安全文化評估

了解醫(yī)院患者安全文化得分基線，有助于醫(yī)院管理者動態(tài)了解院內的安全文化狀況，從而針對性地做出改善措施。建議醫(yī)療機構管理者采用成熟的安全文化測評工具，定期進行患者安全文化測評，為持續(xù)改進提供有力依據。此外，可參照ARHQ相關經驗，在相關衛(wèi)生行政管理部門或行業(yè)協(xié)會的組織和指導下，進行更大規(guī)模的定期患者安全文化評估，形成反饋性、周期性、信息共享性為特點的測評體系，為改善患者安全文化提供科學的循證參考，更大力度地保障患者安全。

[1] Dicuccio MH.The relationship between patient safety culture and patient outcomes: a systematic review[J].J Patient Saf,2015,11(3):135-142.

[2] 張香娟.JCI 評審體系下落實患者安全護理的實踐體會[J].天津護理,2013,21(3):235-236.

[3] 張瓊.某三甲醫(yī)院員工對患者安全文化認知的現(xiàn)狀調查[D].重慶:重慶醫(yī)科大學,2015.

[4] Agency for Healthcare Research and Quality. Hospital survey on patient safety culture: 2016 user comparative database report[EB/OL].(2016-03-21)[2017-04-26]. http://www.ahrq.gov/sites/default/files/ wysiwyg/professionals/quality-patient-safety/ patientsafetyculture/hospital/2016/2016_ hospitalsops_report_pt2-3.pdf.

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Influence factors and countermeasures on patient safety culture in six hospitals in Chongqing /

ZHENG Shuangjiang, ZHOU Hongyu, TENG Miao, YANG Qiao, XIAO Mingzhao, XU Ling // Chinese Hospitals. -2017,21(7):8-10

patient safety, safety culture, adverse events

Objectives: To learn the situation of patient safety culture in hospitals of Chongqing, identify the advantageous area, the room for improvement, and the influence factors to provide policy recommendations on continuous improving patient safety. Methods: A cross-sectional network questionnaire survey was conducted in six hospitals which were chosen by purposive sampling in Chongqing. Data was obtained and analyzed by the SPSS17.0 software. Results: The overall positive respond rate was 59.34% and average overall score was3.56±0.43. The advantageous area were “Teamwork Within Units” and “Organizational Learning – Continuous Improvement ”, the room for improvement were “Non-punitive Response to Error ”, “Staffing ”and “Frequency of Events Reported ”. The influence factors of staff’s recognition and attitude toward patient safety culture include work hospital, professional title, education background, department, work experience, work hours per week. Conclusions: The patient safety culture in the six hospitals should be further more strengthened. we can improve adverse event report system, strengthen human resources, establish a benchmark hospital, strengthen education and management of key groups and assess patient safety culture regularly.

2017-05-09](責任編輯 張曉輝)

①重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，400016 重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路1號

徐 玲：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)務處副處長，副主任醫(yī)師、副教授

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