■ 郝建玲楊 驊張紅衛(wèi)孫慶文張銀娟杜 鎣陳 玨

綜合性醫(yī)院門診開展一體化住院前檢查服務(wù)對患者醫(yī)療費用影響的實證研究

■ 郝建玲①楊 驊①張紅衛(wèi)①孫慶文②張銀娟①杜 鎣①陳 玨①

住院前檢查 醫(yī)療費用 醫(yī)保支付 門診管理

目的：分析某醫(yī)院門診開展一體化住院前檢查服務(wù)后，患者醫(yī)療總費用和住院前后費用的變化規(guī)律，模擬參加醫(yī)療保險患者的自付費用和醫(yī)保支付費用構(gòu)成，為管理部門制定相關(guān)政策提供依據(jù)。方法：采用回顧性研究，從某醫(yī)院2013年4月至2014年12月41305例標(biāo)準(zhǔn)收費住院患者資料中篩選符合條件的1928例患者資料，按上海市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)則進(jìn)行費用模擬，通過多元線性回歸和分位數(shù)回歸分析，比較參加院前檢查組患者和非院前檢查組患者醫(yī)療費用差異。結(jié)果：參加院前檢查組患者的總費用、模擬自付費用和醫(yī)保支付費用與未參加院前檢查組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中手術(shù)患者的總費用、模擬自付費用和醫(yī)保支付費用在均值和某些分位數(shù)處可能下降。結(jié)論：開展一體化住院前檢查服務(wù)，不會增加患者的醫(yī)療費用和醫(yī)療保險管理部門的支付壓力。

Author's address：Changhai Hospital of Second Military Medical University, No.168, Changhai Road, Shanghai 200433, PRC

為有效縮短患者平均住院時間和術(shù)前住院天數(shù)，加快床位周轉(zhuǎn)效率，我院自2013年4月起成立專門的住院前檢查服務(wù)中心，主動完善服務(wù)流程，擴大門診服務(wù)外延，將患者入院后必須進(jìn)行的各項手術(shù)前（治療前）檢查，前移至待床階段在門診完成[1]。該中心配備專職人員，為擬入院手術(shù)患者提供住院預(yù)登記、生命體征測量、輔助檢查優(yōu)先預(yù)約、抽血心電圖操作和住院協(xié)調(diào)等一站式一體化院前檢查服務(wù)，有效縮短了患者術(shù)前住院天數(shù)和平均住院天數(shù)[2]，加快了臨床科室床位使用效率，使醫(yī)院在有限的醫(yī)療資源基礎(chǔ)上發(fā)揮更大的工作效能；也有效改善了患者就醫(yī)體驗[3]，緩解了看病難、看病貴及其所引發(fā)的醫(yī)患關(guān)系緊張等難題。

各級醫(yī)療管理部門在支持開展院前檢查服務(wù)改善患者就醫(yī)體驗的同時，還非常關(guān)心院前檢查是否會增加患者醫(yī)療費用支出。同時，由于各地醫(yī)療保險政策的制約，醫(yī)?；颊唛T診和住院醫(yī)療費用自付和醫(yī)保支付比例不同，患者在門診檢查的自付比例要高于住院檢查。因此，醫(yī)?；颊吒鼉A向于住院后再做術(shù)前檢查。如將門診院前檢查費用合并到住院費用中結(jié)算，醫(yī)保管理部門則顧慮增加醫(yī)保支付壓力。我院先在非醫(yī)?；颊撸?biāo)準(zhǔn)收費患者）中開展一體化院前檢查服務(wù)探索，同時按上海市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)則，以標(biāo)準(zhǔn)收費患者各階段醫(yī)療費用為依據(jù)進(jìn)行醫(yī)保費用模擬，研究院前檢查服務(wù)對于患者各階段醫(yī)療費用的影響，為醫(yī)保管理部門制定相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過HIS系統(tǒng)收集2013年4月1日至2014年12月31日我院41305例標(biāo)準(zhǔn)收費住院患者的相關(guān)資料，包括患者的性別、年齡、住院次數(shù)、主診醫(yī)師、最后診斷、病例分型、出院時間、院前檢查費用、入院后醫(yī)療費用、是否手術(shù)、是否進(jìn)入院前檢查計劃等。

考慮到樣本量和統(tǒng)計檢驗的效能，本研究按如下步驟篩選患者資料：首先，將患者按最后診斷分組(共有222個最后診斷組)，如果某一最后診斷組的患者人數(shù)不足30例，則剔除該最后診斷組的所有患者資料(共剔除10084例觀測)；其次，對每個最后診斷組的患者再按主診醫(yī)師分組，如果某一主診組的患者數(shù)不足30例，則剔除該主診組的所有患者資料(共剔除12267例觀測)；第三，對每個最后診斷組下的主診組，若該主診組中加入院前檢查計劃的患者人數(shù)不足1/3或超過2/3，則剔除該主診組全部患者資料(共剔除16081+945=17026例觀測)。經(jīng)過上述3個步驟，最后剩余1928例患者資料，其中參加院前檢查（院前組）965例，未參加院前檢查（非院前組）963例，這些患者分屬于18個最后診斷組和16個主診組。

基于1928例患者資料，對非院前組和院前組患者的費用問題開展統(tǒng)計學(xué)分析，比較兩組患者的總費用、模擬醫(yī)保支付費用和自付費用的變化情況。

1.2 方法

1.2.1 費用計算方法。目前院前檢查服務(wù)只針對標(biāo)準(zhǔn)收費患者，本研究將這兩組患者全部設(shè)想為上海市城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊?，并假定其醫(yī)保賬戶余額為零。由于城鎮(zhèn)醫(yī)保支付規(guī)則與患者本次住院是年內(nèi)第幾次住院有關(guān)，因此假定，1928例患者均為年度內(nèi)第一次住院就診。根據(jù)上海市醫(yī)保局關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊唛T診項目和住院項目的醫(yī)保支付規(guī)則，分別計算每個患者入院前后醫(yī)療費用中醫(yī)保支付的數(shù)額及患者自付的數(shù)額，每個患者的院前醫(yī)保支付費用與院后醫(yī)保支付費用相加，即可得到該患者的醫(yī)保支付總額。類似方法，可以得到該患者的自付費用總額。每名患者醫(yī)保支付費用與自付費用相加，即可得到該患者本次住院的總費用。

1.2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法。采用stata12對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。將患者分組變量group(非院前組group=0，院前組group=1)作為被解釋變量，性別、年齡、住院次數(shù)、病例分型、出院時間作為解釋變量，利用Logit模型考察解釋變量與被解釋變量的相關(guān)性。

利用線性回歸模型將患者分為非手術(shù)患者和手術(shù)患者兩類，考察這兩類患者的總費用、自付費用和醫(yī)保支付費用在院前組與非院前組之間是否有差異。其中，解釋變量為患者的性別、年齡、住院次數(shù)、病例分型、出院時間、是否手術(shù)、是否進(jìn)入院前檢查計劃，被解釋變量分別為患者的總費用、自付費用和醫(yī)保支付費用。考慮到樣本觀測值的異方差以及同一個最后診斷組內(nèi)患者費用之間的相關(guān)性，在回歸分析中分別使用異方差穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤和聚類穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤，聚類變量為最后診斷組。

由于費用數(shù)據(jù)不是對稱分布，故利用分位數(shù)回歸進(jìn)一步考察在某些分位數(shù)處總費用、患者自付費用、醫(yī)保支付費用在院前檢查計劃組與非院前檢查計劃組之間的差異情況。本研究分別考察了10%分位數(shù)、25%分位數(shù)(下四分位數(shù))、50%分位數(shù)(中位數(shù))、75%分位數(shù)(上四分位數(shù))和90%分位數(shù)。在分位數(shù)回歸中，標(biāo)準(zhǔn)誤采用自助法計算，再抽樣重復(fù)次數(shù)為500次。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

患者基本情況詳見表1。

2.2 兩組患者相關(guān)費用

兩組患者相關(guān)費用描述詳見表2。

2.3 回歸分析結(jié)果

2.3.1 Logit模型。將性別、年齡、住院次數(shù)、最后診斷、疾病分型、出院時間視為解釋變量，院前檢查計劃分組變量group(非院前組group=0，院前組group=1)作為被解釋變量，進(jìn)行Logistic回歸，考察這些變量與分組變量group之間的相關(guān)性，結(jié)果見表3。

2.3.2 總費用、自付費用、醫(yī)保支付費用回歸分析結(jié)果。將性別、年齡、住院次數(shù)、最后診斷、疾病分型、出院時間等作為協(xié)變量(控制變量)，并考慮到分組與手術(shù)或非手術(shù)之間的交叉效應(yīng)，分別使用異方差穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤和聚類穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤(以最后診斷作為聚類變量)，進(jìn)行均值回歸，被解釋變量分別為總費用、自付費用、醫(yī)保支付費用?？紤]到費用數(shù)據(jù)的非對稱性分布特征，均值并不能很好地概括數(shù)據(jù)。因此，利用分位數(shù)回歸進(jìn)一步考察在某些分位數(shù)處，總費用、自付費用、醫(yī)保支付費用在非院前組與院前組之間的差異情況。均值回歸的結(jié)果分別見表4、表5和表6的第2列、第3列，分位數(shù)回歸的結(jié)果分別見表4、表5和表6的第4列、第5列、第6列、第7列、第8列。

3 討論

本研究為回顧性研究，根據(jù)Logistic回歸結(jié)果可見，性別、年齡、住院次數(shù)、最后診斷、疾病分型、出院時間這些變量與分組均有一定的相關(guān)性，故在后續(xù)回歸分析中，將這些變量作為解釋變量納入回歸模型。

表1 1928例患者基本情況

表2 1928例患者費用的統(tǒng)計描述（元）

根據(jù)表4～6的結(jié)果，如果設(shè)定統(tǒng)計學(xué)顯著性水平α=0.05，則有以下結(jié)論：(1)非手術(shù)患者。在表4～表6中，非院前組的回歸系數(shù)與院前組的回歸系數(shù)相等的假設(shè)均不能被拒絕（參見表末附注中的檢驗P值）。統(tǒng)計學(xué)分析表明，院前組患者的總費用、自付費用、醫(yī)保支付費用與非院前組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(2)手術(shù)患者的總費用。在異方差穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤均值回歸模型中，院前組患者的總費用與非院前組手術(shù)患者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且費用下降。而在其余6個回歸模型中，二者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但院前組的回歸系數(shù)均為負(fù)數(shù)，從數(shù)字上看，總費用下降。其中，在聚類穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤的均值回歸模型和50%分位數(shù)(中位數(shù))回歸模型中，檢驗的P值只是略微大于0.05這一標(biāo)準(zhǔn)。因此，可以認(rèn)為，院前組手術(shù)患者的總費用下降。(3)手術(shù)患者的自付費用。在異方差穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤均值回歸模型中，院前組患者的自付費用與非院前組手術(shù)患者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且費用下降。在分位數(shù)回歸中，在10%分位數(shù)處，院前組患者的自付費用院前組患者的醫(yī)保支付費用與非院前組手術(shù)患者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但費用略微增加。在其余4個分位數(shù)回歸模型中，二者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，其中，在50%分位數(shù)(中位數(shù))回歸模型中，檢驗的P值只是略微大于0.05這一標(biāo)準(zhǔn)，但院前組的回歸系數(shù)均為負(fù)數(shù)，從數(shù)字上看，自付費用下降。(4)手術(shù)患者的醫(yī)保支付費用。在異方差穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤的均值回歸模型和聚類穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤均值回歸模型中，院前組患者的醫(yī)保支付費用與非院前組手術(shù)患者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且費用下降。在其余5個分位數(shù)回歸模型中，二者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。其中，在25%分位數(shù)和50%分位數(shù)(中位數(shù))回歸模型中，檢驗的P值只是略微大于0.05這一標(biāo)準(zhǔn)，但院前組的回歸系數(shù)均為負(fù)數(shù)，從數(shù)字上看，醫(yī)保支付費用下降。

表3 分組變量Logit模型分析結(jié)果

表4 總費用回歸模型結(jié)果

表5 患者自付費用回歸模型結(jié)果

表6 醫(yī)保支付費用回歸模型結(jié)果

綜上所述，參加院前檢查組患者的總費用、模擬自付費用和醫(yī)保支付費用與未參加院前檢查組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中手術(shù)患者的總費用、模擬自付費用和醫(yī)保支付費用在均值和某些分位數(shù)處可能下降。

本研究證明，實施入院前檢查不會增加患者醫(yī)療費用總支出。通過多元線性回歸和分位數(shù)回歸分析，沒有證據(jù)表明會增加患者當(dāng)次醫(yī)療總費用、患者自付費用，也不會增加醫(yī)保支付費用。相反，部分證據(jù)表明，對手術(shù)患者實施院前檢查，可能會降低總費用、自付費用和醫(yī)保支付費用。可能原因是開展院前檢查后，加快了床位周轉(zhuǎn)，醫(yī)保管理部門在為門診院前檢查費用多支付的同時，因為縮短平均住院日而少支出了部分床位費和護(hù)理費等與住院日相關(guān)費用。

當(dāng)前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)保費用支付方式的改革是醫(yī)療保險三方關(guān)注的焦點。如將醫(yī)?；颊呒{入院前檢查服務(wù)范圍，相關(guān)院前檢查費用列入住院費用支付，可以在不增加醫(yī)保管理部門費用支出的同時，讓廣大醫(yī)?；颊弑M快得到確定性治療，進(jìn)一步改善患者就醫(yī)體驗，取得良好的社會效益，實現(xiàn)醫(yī)患雙贏。

[1] 陳玨,楊國士,沈吉萍,等.構(gòu)建綜合性醫(yī)院院前檢查服務(wù)信息管理系統(tǒng)的實踐與思考[J].中國醫(yī)院,2014,18(8):70-71.

[2] 顧雪輝,王芳,王勝軍,等.某大型軍隊醫(yī)院院前檢查中心建設(shè)實踐及效果[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2014,21(10):914-915.

[3] 陳玨,楊驊,沈吉萍,等.某院入院前一體化檢查服務(wù)的探索[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志,2014,21(7):621-622.

[4] 李峰,汪鵬.院前檢查中心實現(xiàn)原理及其作用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2015,10(3):11-13.

Empirical research on the impact of implementing integrated pre-hospitalization examination on patient medical cost in general hospital outpatient department /

HAO Jianling, YANG Hua, ZHANG Hongwei, SUN Qingwen, ZHANG Yinjuan, DU Ying, CHEN Jue// Chinese Hospitals. -2017,21(7):59-62

pre-hospitalization examination, medical costs, medical insurance payment, outpatient management

Objectives: To analyze the change of patients' total medical cost before and after hospitalization costs with the implementation of pre-hospitalization examination in the hospital outpatient department and to simulate the change pattern of medical insurance patients’ out-of-pocket expenses and medical insurance payment cost in order to provide reference for decision making. Methods: Totally 1928 patients of 41305 cases of hospitalized patients with standard rate data were selected for the study, eligible from a hospital between April 2013 and December 2013. After simulating the cost according to the relevant rules of the Shanghai medical insurance, multiple linear regression and quantile regression analysis were applied for the comparison of diff erences among the patients in treatment (pre-hospitalization examination) group and in control (traditional examination) group. Results: There was no statistically significant diff erence in the total cost, simulated out-of-pocket expenses and medical insurance fee for patients between treatment group and control group in total medical cost, out of pocket cost and medical insurance cost. It also showed that the surgery patient's the total cost, simulated out-of-pocket expenses and medical insurance cost in some quantiles might be decreased. Conclusions: The integration of pre-hospitalization examination does not increase the patient's medical expenses burden and the pressure on the medical insurance department.

2017-02-24](責(zé)任編輯 張曉輝)

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項目（SHDC2013601）

①第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，200433 上海市長海路168號

②第二軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部，200433 上海市翔殷路800號

陳 玨：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院門診部護(hù)士長

E-mail：jixiang_20060113@126.com