李浩銘

摘要：醫(yī)院全成本核算是根據(jù)醫(yī)院管理的需要，對(duì)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的各項(xiàng)耗費(fèi)進(jìn)行分類、歸集、分配、記錄和分析。提供相應(yīng)成本信息的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)。公立醫(yī)院面臨著人力、能源、基建、技術(shù)等資源成本上升的巨大壓力，同時(shí)還需要解決藥品利潤(rùn)縮減和行業(yè)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)等方面帶來的收入減少問題，本文系統(tǒng)的探討了公立醫(yī)院成本控制的重要性。分析了我國(guó)公立醫(yī)院成本控制中的突出問題。

關(guān)鍵詞：管理制度 醫(yī)療項(xiàng)目 核算

一、公立醫(yī)院全成本核算的必然性

（一）國(guó)家醫(yī)療體制改革的必然要求

國(guó)家《“十二五”期間深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中明確提出要積極推動(dòng)公立醫(yī)院在控制醫(yī)療費(fèi)用、開展醫(yī)院管理服務(wù)創(chuàng)新和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等方面的改革。醫(yī)院加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管、規(guī)范診療的重要手段就體現(xiàn)在醫(yī)療成本的控制上，從醫(yī)院的管理服務(wù)創(chuàng)新上來看，簡(jiǎn)化就診流程、加強(qiáng)電子病例的使用、普遍實(shí)行預(yù)約診療等方面正是加強(qiáng)醫(yī)院成本控制的一大環(huán)節(jié)，在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度上，實(shí)現(xiàn)全成本核算和成本控制也正是西方現(xiàn)代醫(yī)療體制下財(cái)務(wù)管理的重要表現(xiàn)。全成本核算為政府管理部門制訂醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)

全成本核算可以更全面的服務(wù)于醫(yī)療的費(fèi)用使用，醫(yī)療服務(wù)是無形的，但全成本核算可以提供準(zhǔn)確可依據(jù)的成本信息，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格就應(yīng)以成本為基礎(chǔ)制定。同時(shí)，醫(yī)院作為社會(huì)不可缺少的一部分經(jīng)常配合政府參與公益性的活動(dòng)，對(duì)一些醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行限價(jià)提供基本的醫(yī)療服務(wù)，但是此類活動(dòng)價(jià)格無法彌補(bǔ)項(xiàng)目的成本，需要有關(guān)的機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)助。全成本核算可以為這些活動(dòng)提供準(zhǔn)確的依據(jù)，使定價(jià)和補(bǔ)助更加合理科學(xué)。

（二）全成本核算是公立醫(yī)院科學(xué)管理的需要

醫(yī)院有著社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙重功能，所以既要提高自身的競(jìng)爭(zhēng)能力和發(fā)展能力，保證經(jīng)濟(jì)收入，也要提高醫(yī)療質(zhì)量和診治病人數(shù)量，控制費(fèi)用增長(zhǎng)，特別是區(qū)級(jí)公立醫(yī)院某種程度上來說公益性可能更多一些，這就要保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減少不必要的醫(yī)務(wù)勞動(dòng)耗費(fèi)，降低醫(yī)療運(yùn)營(yíng)成本。隨著醫(yī)療市場(chǎng)變化不斷，挑戰(zhàn)不斷，區(qū)級(jí)醫(yī)院沒有大醫(yī)院的資金籌備，企業(yè)合作機(jī)會(huì)也相對(duì)較少，醫(yī)院需要保證經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)依舊能夠?yàn)樯鐣?huì)提供更好服務(wù)，就需要根據(jù)管理的對(duì)象開展不同層次的成本核算，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行成本分析、控制、考核等一系列成本管理活動(dòng)，全方面的掌握醫(yī)院信息，為決策者科學(xué)分析醫(yī)院發(fā)展前景，提供有效的決策依據(jù)，以最少的投入獲得最大的收益。

（三）能實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益的雙豐收

如今在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)程度化越來越深的經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)也十分激烈，公立醫(yī)院必須要實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙贏。經(jīng)濟(jì)效益良好一定要控制成本，全成本核算下的公立醫(yī)院對(duì)成本的控制可以滿足當(dāng)前市場(chǎng)要求，有效的降低醫(yī)院的生產(chǎn)成本，其次還可以通過成本核算和使用找到醫(yī)院需要發(fā)展的具體方向。在社會(huì)效益方面，成本控制可以提高決策者的管理水平和管理水平。

二、區(qū)級(jí)公立醫(yī)院全成本核算的方法

合理的方法是取得理想成果的必備，公里醫(yī)院的全成本核算也要有一個(gè)合適的方法，明確具體核算的對(duì)象，是成本管理、歸集成本費(fèi)用的首要前提，不同的核算對(duì)象有著不同的核算內(nèi)容、方法，最終的全成本核算方法也不同。

（一）科室成本核算法

科室是醫(yī)院的基本單位，許多花費(fèi)收支都是在科室產(chǎn)生的，區(qū)級(jí)醫(yī)院的科室不多，但是承擔(dān)者醫(yī)院許多功能。所謂科室成本核算法就是以科室為核算對(duì)象，將科室內(nèi)發(fā)生的耗費(fèi)進(jìn)行分配、歸集，進(jìn)行成本計(jì)算?？剖液怂惴ㄝ^為普遍，大小公立醫(yī)院都可以使用，此法不僅能夠促進(jìn)科室之間的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，還可以促使科室人員自覺節(jié)約開支、減少浪費(fèi)，合理的控制費(fèi)用增長(zhǎng)。

（二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算法

醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)的各種服務(wù)項(xiàng)目需要各科室進(jìn)行合作、配合，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的支出、花費(fèi)計(jì)算出每個(gè)項(xiàng)目單位的成本。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算法可全程把某一個(gè)項(xiàng)目從頭至尾所有需要的成本進(jìn)行記錄、匯總、審核和歸集。一項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目核算的完成能夠清晰的看到成本和醫(yī)療價(jià)格之間的關(guān)系，促使政府部門準(zhǔn)確、客觀地制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，補(bǔ)償價(jià)格低的，降低價(jià)格高的，更好服務(wù)醫(yī)院的發(fā)展，優(yōu)化資源配置。

（三）病種成本核算法

病種核算就是按照一定的流程，將一定時(shí)期治理某個(gè)病種為對(duì)象進(jìn)行相關(guān)費(fèi)的成本核算。這種方法對(duì)于較大的行政單位有重大的參考意義，涉及到未來的疾病預(yù)防預(yù)算投入和技術(shù)支持，微觀上對(duì)于區(qū)級(jí)醫(yī)院有助于對(duì)單病種付費(fèi)價(jià)格的制定提供合理依據(jù)，特別是在某一個(gè)特定時(shí)段，某病種高發(fā)時(shí)期。該方法能準(zhǔn)確反映出能客觀反映醫(yī)院技術(shù)管理水平和經(jīng)濟(jì)效益情況。

三、公立醫(yī)院全成本核算中面臨的問題

（一）缺乏成熟的醫(yī)院成本核算理論和方法

醫(yī)院全成本核算是一套科學(xué)、有效的方法體系，每一個(gè)環(huán)節(jié)都有其自身的意義，從成本預(yù)算、計(jì)劃、核算到成本控制與管理、分析。雖然全成本核算工作在醫(yī)院中已開展許多年，但是各醫(yī)院的成本核算內(nèi)容不統(tǒng)一，方法不規(guī)范，尤其是間接成本的分?jǐn)偛灰恢拢瑳]有統(tǒng)一的成本核算數(shù)據(jù)采集體系，導(dǎo)致醫(yī)院成本核算結(jié)果不具可比性?！夺t(yī)院會(huì)計(jì)制度》對(duì)于成本核算在公立醫(yī)院中具體實(shí)施并沒有進(jìn)行嚴(yán)格的界定，從而導(dǎo)致醫(yī)院成本管理的盲目性，無法為國(guó)家制定合理收費(fèi)價(jià)格和補(bǔ)償機(jī)制提供參考依據(jù)，不能滿足全成本核算的要求。每個(gè)醫(yī)院也沒有依據(jù)自己醫(yī)院的特點(diǎn)選擇合理的全成本核算方法，導(dǎo)致許多細(xì)節(jié)與無形的支出無法得到核算，影響到科學(xué)的決策。區(qū)級(jí)公立醫(yī)院規(guī)模一般，常常以最傳統(tǒng)的成本核算方法進(jìn)行核算，導(dǎo)致醫(yī)院的損失都無法察覺彌補(bǔ)。

（二）醫(yī)院成本核算的意識(shí)與管理薄弱

公立醫(yī)院的預(yù)算模式和事業(yè)單位類似，都是差額預(yù)算，政府每年都會(huì)撥款專項(xiàng)資金和基金，這些資金都用于房屋建設(shè)、購買設(shè)備等。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)在這方面的壓力并不大，因材造成醫(yī)院人員缺少憂患意識(shí)，對(duì)與成本花費(fèi)的多與少也是少人人問津，致使醫(yī)院對(duì)成本疏于管理設(shè)備登記混亂，缺少固定資產(chǎn)卡片管理等問題層出不窮。還有許多公立醫(yī)院注重治療過程的成本管理，對(duì)藥品、材料等成本沒有更多關(guān)注，員工的成本意識(shí)及降低成本的主動(dòng)性沒有建立。

醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展也在不斷的發(fā)展、完善。目前，醫(yī)院基本已經(jīng)具備基本完善的財(cái)務(wù)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)信息化。隨著成本核算在醫(yī)院中的普遍應(yīng)用，醫(yī)院財(cái)務(wù)制度也對(duì)成本核算的要求進(jìn)行補(bǔ)充，但只是基本要求，不能滿足醫(yī)院的實(shí)際需求。所以在財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)軟件中成本核算方面的內(nèi)容嚴(yán)重缺失，導(dǎo)致各科室的成本費(fèi)用無法有效的導(dǎo)入財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中，無法達(dá)到成本核算的信息化。

（三）缺乏順暢的運(yùn)行機(jī)制

全成本核算下公立醫(yī)院的成本控制應(yīng)包含預(yù)測(cè)、計(jì)劃、監(jiān)管、核算、調(diào)整、評(píng)價(jià)等幾個(gè)流程，同時(shí)每一個(gè)流程都需要有一套完善的運(yùn)行機(jī)制。在成本預(yù)測(cè)和計(jì)劃上，大部分公立醫(yī)院施行的都是自上而下的決策機(jī)制，由最高領(lǐng)導(dǎo)層負(fù)責(zé)編制計(jì)劃，再下達(dá)各部門執(zhí)行，這一機(jī)制下難以有效的判斷成本是否應(yīng)該發(fā)生、發(fā)生數(shù)額是否符合標(biāo)準(zhǔn)。而在成本計(jì)劃的執(zhí)行監(jiān)管方面，雖然絕大多數(shù)公立醫(yī)院都設(shè)有獨(dú)立的審計(jì)部門，但審計(jì)部門的權(quán)利范圍往往十分狹窄，容易受到其他部門的干預(yù)，對(duì)于執(zhí)行中的成本計(jì)劃無法及時(shí)、全面、準(zhǔn)確的進(jìn)行監(jiān)管。在全成本核算上，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)于生產(chǎn)費(fèi)用的支出情況能夠有效的審核，但在成本明細(xì)賬、要素費(fèi)用匯總和綜合費(fèi)用的分配等環(huán)節(jié)上往往容易出現(xiàn)失誤。在成本計(jì)劃執(zhí)行的績(jī)效評(píng)價(jià)上，許多醫(yī)院不僅績(jī)效評(píng)定指標(biāo)體系不健全、評(píng)定方法不完善，評(píng)價(jià)結(jié)果也沒有充分的加以實(shí)用。

四、結(jié)語

區(qū)級(jí)公立醫(yī)院需要合適的全成本核算為醫(yī)院服務(wù)，準(zhǔn)確、科學(xué)的為醫(yī)院提供發(fā)展建議，區(qū)級(jí)醫(yī)院規(guī)模有限，抗風(fēng)險(xiǎn)能力一般，需要合適的成本核算提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，從而更好的使醫(yī)院進(jìn)行社會(huì)服務(wù)。不同地區(qū)的區(qū)級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)側(cè)重點(diǎn)也有所不同，醫(yī)院要勇于進(jìn)行全成本核算的嘗試，在精簡(jiǎn)合理的基礎(chǔ)上優(yōu)化成本控制，為廣大人民生活質(zhì)量提高做出貢獻(xiàn)。