蔣姝樂　張怡　杜爾罡

[摘要] 目的 觀察同軸微切口與小切口超聲乳化術聯(lián)合小梁切除術治療青光眼合并白內障的療效。 方法 選擇2010年1月～2016年12月在我院青光眼合并白內障的患者90例（90眼），隨機將患者分為觀察組和對照組，每組均為45例。對照組采用傳統(tǒng)的3 mm 切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術，觀察組采用1.8 mm 的切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術。觀察兩組治療后的手術成功率和并發(fā)癥發(fā)生率及治療前后兩組的裸眼視力、散光、眼壓、角膜內皮細胞密度、六角細胞比例、角膜內皮細胞變異系數(shù)和中央角膜厚度的變化。 結果 觀察組的手術成功率為97.78%，對照組的成功率為91.11%，兩組的手術成功率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.847，P>0.05）。治療前的裸眼視力、散光、眼壓、角膜內皮細胞密度、六角細胞比例、角膜內皮細胞變異系數(shù)和中央角膜厚度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后兩組的裸眼視力、角膜內皮細胞變異系數(shù)和中央角膜厚度較治療前明顯升高（P<0.01），裸眼視力和中央角膜厚度觀察組升高更為明顯（P<0.01），對照組的角膜內皮細胞變異系數(shù)升高水平更為明顯（P<0.01）。治療后對照組的散光水平較治療前和觀察組明顯升高（P<0.01）。治療后兩組的眼壓，角膜內皮細胞密度和六角細胞比例較治療前明顯降低（P<0.01），而對照的角膜內皮細胞密度和六角細胞比例降低水平更為明顯（P<0.01），兩組的眼壓差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為31.11%，明顯高于觀察組的8.89%（χ2=5.625，P<0.05）。 結論 同軸微切口超聲乳化術聯(lián)合小梁切除術治療青光眼合并白內障的療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術方式，在減少術后散光和角膜內皮細胞的損傷和降低并發(fā)癥方面具有明顯的優(yōu)勢。

[關鍵詞] 白內障；青光眼；超聲乳化；微小切口

[中圖分類號] R779.6；R775 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）18-0062-04

Efficacy of coaxial micro-incision phacoemulsification combined with trabeculectomy in the treatment of glaucoma combined with cataract

JIANG Shule ZHANG Yi DU Ergang

Department of Ophthalmology，Zhejiang Traditional Chinese Medicine Hospital，Hangzhou 310000，China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of coaxial micro-incision and small incision phacoemulsification combined with trabeculectomy in the treatment of glaucoma combined with cataract. Methods 90 patients（90 eyes） with glaucoma complicated with cataract in our hospital from January 2010 to December 2016 were selected and randomly divided into observation group and control group，with 45 cases in each group.The control group was treated with traditional 3 mm incision phacoemulsification combined with trabeculectomy， the observation group was treated with 1.8 mm incision phacoemulsification combined with trabeculectomy. The success rate and complications，the uncorrected visual acuity， astigmatism， intraocular pressure， corneal endothelial cell density， hexagonal cell ratio， corneal endothelial cell variation coefficient and the change of central corneal thickness before and after treatment between the two groups were observed. Results The operation success rate of the observation group was 97.78%， while the success rate of the control group was 91.11%. There was no significant difference in the operation success rate between the two groups（χ2=0.847， P>0.05）. There were no significant differences in uncorrected visual acuity， astigmatism， intraocular pressure， corneal endothelial cell density， hexagonal cell ratio， corneal endothelial cell variation coefficient and central corneal thickness before treatment（P>0.05）. The uncorrected visual acuity， corneal endothelial cell variation coefficient and central corneal thickness of the two groups were significantly higher than those before treatment（P<0.01）， and the uncorrected visual acuity and the central corneal thickness in the observation group were significantly higher（P<0.01）. The corneal endothelial cell variation coefficient in the control group is more obvious（P<0.01）. After treatment， the astigmatism level of the control group was significantly higher than that before treatment and observation group（P<0.01）. The intraocular pressure（IOP）， corneal endothelial cell density and hexagonal cell ratio in the two groups were significantly lower than those before treatment（P<0.01）， while the corneal endothelial cell density and hexagonal cell ratio decreased more significantly in the control group（P<0.01） There was no significant difference in intraocular pressure between the two groups（P>0.05）. The incidence of postoperative complications was 31.11% in the control group， significantly higher than that in the observation group（χ2=5.625， P<0.05）. Conclusion The curative effect of coaxial micro-incision phacoemulsification combined with trabeculectomy is higher than that of traditional surgical method in the treatment of glaucoma with cataract. The former surgical approach has obvious advantages in reducing postoperative astigmatism and corneal endothelial cell damage and reducing complications

[Key words] Cataract； Glaucoma； Phacoemulsification； Micro incision

青光眼和白內障是眼科的常見病和多發(fā)病，隨著我國老年化社會的到來，其發(fā)病率逐年增高，且大多數(shù)白內障屬于成熟期，手術風險大，致盲率高等一直困擾臨床醫(yī)師[1]。對于青光眼合并白內障的患者行小梁切除術，對視力難以提高，對患者術后的生活質量提高有重大障礙。因此，尋找同時具有解除白內障和青光眼癥狀，提高術后患者的生活質量成為學者們的追求目標[2，3]。傳統(tǒng)的手術方式采用3 mm 的小切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術治療青光眼合并白內障，具有良好的療效，但長期的術后隨訪發(fā)現(xiàn)存在創(chuàng)傷較大，恢復較慢和纖維增生等缺點[4]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，尤其同軸1.8 mm 微切口超聲乳化技術應用到臨床，可以使用更小的手術切口開展青光眼合并白內障的手術，在前房穩(wěn)定方面具有重要的優(yōu)勢，術后恢復較好等優(yōu)點[5]。我院采用微小切口聯(lián)合小梁切除術治療青光眼合并白內障取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2016年12月在我院青光眼合并白內障的患者90例（90眼），均符合青光眼和白內障的診斷，均知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。隨機將患者分為觀察組和對照組，每組均為45例。其中觀察組男23例，女22例，年齡45～80歲，平均（62.73±8.36）歲，根據(jù)Emery-Little分級標準將患者晶狀體的硬度分為Ⅱ級19眼，Ⅲ級21眼和Ⅳ級5眼。根據(jù)青光眼的類型分為原發(fā)性開角型青光眼26眼和閉角型青光眼19眼。對照組男26例，女19例，年齡45～80歲，平均（63.17±9.35）歲，根據(jù)Emery-Little分級標準將患者晶狀體的硬度分為Ⅱ級17眼，Ⅲ級22眼和Ⅳ級6眼。根據(jù)青光眼的類型分為原發(fā)性開角型青光眼27眼和閉角型青光眼18眼。排除標準：①患者有肝炎、結核、急性肺部感染等急慢性感染性疾??；②糖尿病、惡性腫瘤等慢性疾??；③有黃斑變性、高度近視和眼部外傷等眼部疾病。所有的患者均知情同意，并簽署知情同意書。兩組年齡、性別、晶狀體硬度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組采用傳統(tǒng)的3 mm切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術，觀察組采用1.8 mm 的切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術。

術前1 h 予以20%甘露醇250 mL，術前30 min常規(guī)予以復方托吡卡胺充分擴瞳。表面麻醉后，行開瞼器暴露，在距12點角膜緣作2 mm 的弧形切口，剪開球結膜5 mm，并以角膜為基底部作一3×4 mm 和1/2鞏膜厚度的矩形鞏膜瓣，向前作一隧道，止于透明角膜緣1 mm。在鞏膜瓣下和透明角膜內1 mm 刺入前房，微小切口組的切口長度為1.8 mm，小切口組為3 mm。在9點處做透明角膜內側輔助切口，并注入載彈劑維持前房和房角的分離，用撕囊的口徑為5.5～6 mm，充分進行水分離，采用超聲乳化儀對晶狀體進行乳化，吸盡皮質，將人工晶體植入囊袋內。吸盡前后房載彈劑，前房注射卡巴膽堿進行縮瞳。在12點位置作一2.5 mm×1.5 mm的小梁在虹膜根部予以切除。用10-0尼龍線將虹膜瓣和結膜瓣予以縫合兩針予以關閉，前房注入后方氯化鈉密閉切口。手術結束時予以結膜下注射地塞米松5 mg和妥布霉素2萬U。

1.2.2 檢測方法 患者治療前和治療后3周對各指標進行臨床評價。運用視力表檢測視力；中央角膜厚度和晶狀體渾濁程度采用裂隙燈檢查；眼壓的測定采用非接觸性眼壓測量計；對手術區(qū)域的角膜內皮細胞密度，六角形細胞比例和變異系數(shù)采用非接觸式角膜內皮檢測儀進行檢測并分析。

1.2.3 療效評價 治療后3周進行療效評價[6]。手術完全成功評價標準：術后無需運用抗青光眼的藥物，眼壓保持在9～21 mmHg；視力提高2行；相對成功：術后需要聯(lián)合運用抗青光眼的藥物，眼壓保持在9～21 mmHg；視力波動在-1～+1；手術失敗評價標準：術后視力降至無光感或降低2行；在聯(lián)合用藥的情況下連續(xù)隨訪3次眼壓超過21 mmHg；再次性抗青光眼手術的患者，

1.2.4 觀察指標 觀察兩組治療后的手術成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，及治療前后兩組的裸眼視力、散光、眼壓、角膜內皮細胞密度、六角細胞比例、角膜內皮細胞變異系數(shù)和中央角膜厚度的變化。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用 SPSS 17.0 軟件，計量資料正態(tài)分布的以（x±s）表示，兩組變量的比較采用t檢驗，治療前后比較，采用配對t檢驗。多組比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗。計數(shù)資料用率表示，兩組比較用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組的手術成功率為97.78%，對照組的成功率為91.11%，兩組的手術成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.847，P>0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組治療前后裸眼視力、散光和眼壓比較

兩組治療前的裸眼視力、散光和眼壓差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后兩組的裸眼視力較治療前明顯升高（P<0.01），觀察組升高更為明顯（P<0.01）；治療后兩組的眼壓均較治療前明顯降低（P<0.01），而兩組治療后差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后的散光對照組較治療前和觀察組明顯升高（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組治療前后角膜內皮細胞密度、六角細胞比例、角膜內皮細胞變異系數(shù)和中央角膜厚度比較

兩組治療前的角膜內皮細胞密度、六角細胞比例、角膜內皮細胞變異系數(shù)和中央角膜厚度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后兩組的角膜內皮細胞密度和六角細胞比例較治療前明顯降低（P<0.01），而對照組的降低水平更為明顯（P<0.01）；治療后兩組的角膜內皮細胞變異系數(shù)和中央角膜厚度均較治療前明顯升高（P<0.01），而對照組的角膜內皮細胞變異系數(shù)升高水平更為明顯（P<0.01），觀察組的中央角膜厚度升高更為明顯（P<0.01）。見表3。

2.4兩組并發(fā)癥比較

對照組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為31.11%，明顯高于觀察組的8.89%（χ2=5.625，P<0.05）。見表4。

3 討論

青光眼合并白內障好發(fā)于老年患者，由于該類患者的共同特點手術耐受性較差，風險較高，因此致盲率很高。對于這類患者單純性青光眼治療，術后視力難以提高，若行二次手術，則手術切口需要重新選擇，手術難度加大，因此同期行青光眼和白內障的手術是治療青光眼合并白內障的可行方法[7]。白內障手術從起初的復明手術線屈光手術的轉變，因此學者們不斷追求縮小手術切口，進一步實現(xiàn)微創(chuàng)，以最小的損傷達到更高的手術療效，是當今手術演變的主題。傳統(tǒng)的同軸小切口白內障超聲乳化手術的切口為3.0～3.2 mm的手術[8]，而微切口超聲乳化白內障手術是指手術切口小于2 mm的手術，本組使用的是1.8 mm微切口。微切口手術中包括雙手微切口和同軸微切口，雙手微切口手術中由于前房的穩(wěn)定性較差，極易出現(xiàn)角膜水腫，操作復雜和學習曲線較長。同軸微切口是利用Infiniti Vision系統(tǒng)操作，與同軸小切口的手術方式相沿襲，幾乎沒有學習曲線[9]?？骨喙庋凼中g尤其是小梁切除術后往往有促進白內障的發(fā)展，故短時間內可能再次行白內障手術，青光眼手術后的瘢痕形成和濾過泡形成，增加了二次行白內障手術的難度，影響白內障手術的療效，增加了角膜內皮細胞損傷的機會[10]。而本組采用同軸微切口聯(lián)合小梁切除術治療青光眼合并白內障其療效與小切口手術的療效接近，兩組均取得了良好的療效，與手術方式的本身具有一定的聯(lián)系，本組采用超聲乳化和小梁切除術同期進行，具有相互促進的療效，主要表現(xiàn)在[11-14]：由于解除了因晶狀體引起的閉角性青光眼的作用，是前房變深，虹膜變平坦，前角開放；術中前房使用載彈劑，增加前房壓力，促進前房角的分離；手術有助于小梁網(wǎng)孔增大，通透性增加，誘導小梁細胞分裂和吞噬功能，促進房水流出。但在提高視力，散光和并發(fā)癥發(fā)生率方面觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，與同軸微切口手術后恢復時間較短，切口滲漏發(fā)生率，術源性散光降低，角膜內皮細胞的損傷下降有關。

本組研究表明微切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術治療青光眼合并白內障在角膜內皮細胞密度、六角細胞比例、角膜內皮細胞變異系數(shù)和中央角膜厚度方面均優(yōu)于對照組。角膜內皮細胞損傷是白內障手術難以避免的并發(fā)癥，其發(fā)生的主要因素與超聲振蕩、晶狀體碎片和器械的操作具有明顯的相關性[15]。研究顯示白內障超聲乳化術對角膜內皮細胞的損傷程度與晶狀體的硬度具有明顯的相關性[16，17]，硬度高的患者術中超聲的強度也就較高，其損傷的程度增加[18]。角膜內皮細胞損傷的修復在不同部位修改時間不同，在上中部的角膜內皮需要3個月左右的時間可以修改，而下部角膜的需1～2月左右的時間修復，正是這種修復時間的差異，臨床上將角膜損傷程度和修復時間作為手術創(chuàng)傷程度評價的重要指標[5]。本組的研究表明微小切口明顯較小切口對角膜內皮細胞的損傷較小，術后修復快，由此可見，微小切口超聲乳化手術進一步縮小了手術切口，同時降低了對角膜細胞的損傷，促進術后角膜細胞的修復，與文獻報道類似[19]。內皮細胞變異系數(shù)是公認評價角膜內皮細胞損傷的敏感指標[20]。本組微小切口超聲乳化治療的變異系數(shù)明顯低于小切口超聲乳化治療，進一步說明微小切口超聲乳化治療白內障具有微創(chuàng)特性。

總之，同軸微切口超聲乳化術聯(lián)合小梁切除術治療青光眼合并白內障的療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術方式，在減少術后散光和角膜內皮細胞的損傷和降低并發(fā)癥方面具有明顯的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2017-04-09）