蒙彩艷 李美容

品管圈在降低顱腦外傷臥床患者壓瘡中的應(yīng)用

蒙彩艷 李美容

目的：探討品管圈管理在降低顱腦外傷臥床患者壓瘡發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法：2015年6～9月共收治顱腦外傷臥床難免壓瘡患者59例，設(shè)為品管圈管理前組；2015年10月～2016年1月共收治顱腦外傷臥床難免壓瘡患者98例，設(shè)為品管圈管理后組。成立品管圈組織，確立以“降低顱腦外傷臥床患者壓瘡發(fā)生率”為主題，對(duì)品管圈管理應(yīng)用前顱腦外傷臥床患者壓瘡發(fā)生情況進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，找出發(fā)生率高的原因，設(shè)定目標(biāo)，制定對(duì)策并實(shí)施，比較品管圈管理改善前后顱腦外傷臥床難免壓瘡患者的壓瘡發(fā)生情況。結(jié)果：經(jīng)過開展品管圈活動(dòng)后顱腦外傷臥床壓瘡發(fā)生率從改善前13.56%降至改善后的4.08%，本次活動(dòng)目標(biāo)達(dá)成率138%，進(jìn)步率為70%，超過了預(yù)期50.67%的效果，改善前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：品管圈管理可降低顱腦外傷臥床患者壓瘡發(fā)生率，同時(shí)提高了品管圈人員在品管圈手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)合作精神、專業(yè)知識(shí)、人際關(guān)系、護(hù)理品質(zhì)意識(shí)、腦力開發(fā)等方面的能力。

品管圈；顱腦外傷；壓瘡

壓瘡又稱壓力性潰瘍，是由于局部組織長期受壓，血液循環(huán)不良，使局部組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧，致使局部皮膚失去正常功能，引起組織破損和壞死[1],加上各種理化因素的刺激及全身營養(yǎng)不良而致的組織壞死和壓力性潰瘍Ⅲ度，其不僅使局部皮膚失去正常功能，而且易引起患處皮下組織感染、壞死，增加了患者的痛苦和護(hù)理工作的難度，嚴(yán)重者甚至危及生命。品管圈是指同一工作現(xiàn)場(chǎng)、工作性質(zhì)相關(guān)類似的基層人員，自發(fā)自動(dòng)地進(jìn)行質(zhì)量管理活動(dòng)而組成的團(tuán)隊(duì)，從尊重人性出發(fā)，以質(zhì)量為中心，使員工自動(dòng)參與管理活動(dòng)，在工作中獲得滿足感與成就感，最終讓社會(huì)受益而達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的一種管理途徑[2]。國內(nèi)學(xué)者研究表明，品管圈活動(dòng)的開展有利于護(hù)理質(zhì)量的全面提高[3-4]。周軍等[5]報(bào)道品管圈活動(dòng)的開展可提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度。我科將該方法應(yīng)用于降低顱腦外傷臥床患者壓瘡發(fā)生率中，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

將2015年6～9月收治的顱腦外傷臥床高危難免壓瘡患者59例設(shè)為品管圈管理前組，其中男40例，女19例；年齡35～68 歲，平均(51.40±8.75)歲；59例均為危重患者，其中昏迷20例，意識(shí)模糊伴有躁動(dòng)不安39例。將2015年10月～2016年1月收治的顱腦外傷臥床高危難免壓瘡患者98例設(shè)為品管圈管理后組，其中男62 例，女36 例；年齡32～73歲，平均(52.35±10.05)歲；98例均為危重患者，其中昏迷28例，患者意識(shí)模糊與躁動(dòng)不安70例。兩組患者性別、年齡及病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 培訓(xùn)與組圈 我科2015年9月開始開展品管圈活動(dòng)，由科主任和護(hù)士長作為輔導(dǎo)員，首先對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及授課，科室護(hù)士自愿報(bào)名組圈，最終確定圈員10名，均為本科護(hù)理骨干，投票選出圈長，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)圈員積極參與活動(dòng)，統(tǒng)一圈員的意志、觀念、做法等；各圈員認(rèn)真負(fù)責(zé)地履行職責(zé)及分管項(xiàng)目的實(shí)施等。根據(jù)科室特點(diǎn)，集思廣益，以民主投票方式?jīng)Q定圈名、圈徽，圈名為“奇跡圈”并設(shè)有圈徽，靈感來源于“神經(jīng)外科(neurosurgery)”的英文首字母“N”，兩個(gè)字母“N”相互穿插、疊加，組成一個(gè)外科心形的圖案，體現(xiàn)醫(yī)者對(duì)患者的無微不至的關(guān)懷與照護(hù)，選用綠色代表蓬勃的朝氣和旺盛的生命力。

2.2 主題選定 充分結(jié)合我科實(shí)際護(hù)理工作選定急需解決的問題，符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案，通過評(píng)價(jià)表分別從院方政策、重要性、可行性、圈能力、達(dá)成性、迫切性幾方面進(jìn)行評(píng)分，最終確定以“降低顱腦外傷臥床患者壓瘡發(fā)生率”為活動(dòng)主題。

2.3 擬定活動(dòng) 計(jì)劃活動(dòng)時(shí)間為4個(gè)月預(yù)估各步驟所需時(shí)間，確定活動(dòng)計(jì)劃表，由圈長控管活動(dòng)進(jìn)度。

2.4 現(xiàn)狀把握 繪制品管圈活動(dòng)前壓瘡活動(dòng)改善重點(diǎn)流程圖，由圈員自行設(shè)計(jì)整理患者壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素調(diào)查表，并將存在的問題查檢，加以整理，制成柏拉圖分析，以找到重點(diǎn)，見圖1。

圖1 品管圈活動(dòng)前顱腦外傷臥床患者壓瘡發(fā)生原因分析柏拉圖

2.5 目標(biāo)設(shè)定 關(guān)注顱腦外傷壓瘡高危人群，控制壓瘡發(fā)生率在6.70%。顱腦外傷住院患者壓瘡發(fā)生率(%)=顱腦外傷住院患者壓瘡發(fā)生人次/顱腦外傷住院患者總數(shù)×100%，改善幅度=改善重點(diǎn)×圈改善能力=79.17%×64%=50.67%，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善幅度)=13.56%-(13.56%×50.67%)=6.70%。

2.6 解析 通過頭腦風(fēng)暴，找出原因，制作魚骨圖，并把要因重新查檢，找出真正的原因。在壓瘡問卷評(píng)估中，扣分多的真因是：風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位、缺乏防護(hù)工具、護(hù)理措施單一、宣教不到位、床邊交接不到位、監(jiān)管不到位、患者疾病因素，見圖2與圖3。

圖2 顱腦外傷臥床患者壓瘡發(fā)生原因解析魚骨圖

圖3 顱腦外傷臥床患者壓瘡發(fā)生原因解析關(guān)聯(lián)圖

2.7 對(duì)策擬定 針對(duì)要因來思考改善對(duì)策，圈員用頭腦風(fēng)暴的方式進(jìn)行討論；全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)策選定。

2.8 對(duì)策與實(shí)施

2.8.1 護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng) 加強(qiáng)護(hù)理安全制度、崗位職責(zé)、職業(yè)道德及壓瘡相關(guān)理論培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士責(zé)任意識(shí)，提高護(hù)士慎獨(dú)精神。強(qiáng)化壓瘡預(yù)防和護(hù)理的重要性，加強(qiáng)崗位績效考核，每月質(zhì)量分析會(huì)上對(duì)壓瘡上報(bào)情況分析、總結(jié)。

2.8.2 護(hù)士評(píng)估不到位 組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)本院“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度”，培訓(xùn)正確的壓瘡評(píng)估方法，按“百色市人民醫(yī)院壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表”內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。護(hù)士根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)及時(shí)評(píng)估。加強(qiáng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)培訓(xùn)，明確各班護(hù)士崗位職責(zé)。

2.8.3 床邊交接班不到位、不規(guī)范 制定本科室高危患者床邊交接項(xiàng)目、交接流程，對(duì)重點(diǎn)患者、重點(diǎn)部位皮膚及時(shí)交接、評(píng)估；有壓瘡高危因素的患者及時(shí)建立翻身卡，按高?；颊叽策吔唤影嗔鞒踢M(jìn)行規(guī)范交換本病區(qū)顱腦外傷重點(diǎn)患者。質(zhì)控員定期或不定期交接班質(zhì)量檢查指導(dǎo)。

2.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 有形成果 (1)經(jīng)過開展品管圈活動(dòng)，顱腦外傷患者臥床壓瘡發(fā)生率從改善前的13.56%降至改善后的4.08%，從本次活動(dòng)目標(biāo)達(dá)成率138%，進(jìn)步率為70%，超過了預(yù)期50.67%的效果?！捌孥E圈”活動(dòng)前、后壓瘡情況數(shù)據(jù)比較，見表1。(2)品管圈活動(dòng)在降低顱腦外傷臥床患者壓瘡發(fā)生率的應(yīng)用研究在本院本年度品管圈評(píng)比獲一等獎(jiǎng)。

表1 “奇跡圈”活動(dòng)前后壓瘡發(fā)生情況比較 例(%)

3.2 無形成果 對(duì)QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、促進(jìn)腦力開發(fā)、活動(dòng)信心、溝通協(xié)調(diào)責(zé)任感、榮譽(yù)感進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方式：由10名圈員以自評(píng)方式評(píng)分，每項(xiàng)每人最高10分，最低1分，總分70分?；顒?dòng)成長值=活動(dòng)后平均值-活動(dòng)后平均值，見圖4。

圖4 “奇跡圈”活動(dòng)前、活動(dòng)后無形成果評(píng)分雷達(dá)圖

4 討 論

品管圈活動(dòng)的開展，通過收集數(shù)據(jù)，整理顱腦外傷臥床患者壓瘡發(fā)生高危因素與顱腦外傷患者多為危重、癱瘓、躁動(dòng)不安、大小便失禁、大手術(shù)后、意識(shí)障礙、臥床時(shí)間長、病情危重伴有營養(yǎng)不良等病情有關(guān)。針對(duì)疾病特點(diǎn)制定以下預(yù)防措施：(1)避免局部壓力，減少摩擦力和剪切力，正確搬運(yùn)患者，使用移動(dòng)技巧，避免加重剪切力，半臥位時(shí)或側(cè)臥位床頭抬高≤30°，身體側(cè)臥與床成30°。(2)氣墊床能降低患者體表壓力，能夠有效預(yù)防壓瘡[6]，顱腦外傷臥床患者均使用氣墊床，翻身枕，骨突處使用水墊，小腿下墊軟枕，使足跟抬離床面。(3)皮膚不潔與潮濕護(hù)理：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換。(4)感覺喪失患者保持功能體位，偏癱者強(qiáng)化規(guī)范化功能鍛煉，盡早恢復(fù)體肢殘存功能。(5)中樞性高熱與體溫持續(xù)較高狀態(tài)者及時(shí)降溫，應(yīng)用亞低溫治療儀降溫，做好皮膚護(hù)理及交接。(6)煩躁不安患者，及時(shí)查找原因，適當(dāng)使用約束、鎮(zhèn)靜與保護(hù)皮膚用具，注意保護(hù)患者皮膚。(7)營養(yǎng)支持：根據(jù)患者病情、飲食習(xí)慣、吸收情況給予科學(xué)飲食[1]，注意糖尿病患者飲食。(8)對(duì)患者及家屬進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)健康宣教，使之積極參與自我護(hù)理。(9)制定交接流程，彭小貝等[7]認(rèn)為缺乏明顯的交班工具與流程則會(huì)造成信息的遺漏，我科制定神經(jīng)外科?？聘呶；颊叽策吔唤影嗔鞒膛c患者翻身卡，改善交接班質(zhì)量，提高交班品質(zhì)。

壓瘡是一個(gè)難以回避的臨床難題和熱點(diǎn)，國內(nèi)神經(jīng)外科患者壓瘡發(fā)生率為15%左右[8]。壓瘡具有發(fā)病率高、病程發(fā)展快、難以治愈和治愈后易復(fù)發(fā)特點(diǎn)，久治不愈的壓瘡還易并發(fā)骨髓炎、敗血癥和低蛋白血癥，這些并發(fā)癥不僅使治療更加困難，甚至因此而導(dǎo)致死亡，所以壓瘡不僅影響疾病的治療效果，還導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加[1]，增加患者痛苦和家屬的負(fù)擔(dān)，還有可能造成醫(yī)患糾紛等嚴(yán)重后果[9]。品管圈活動(dòng)開展后，患者入院后護(hù)士對(duì)其認(rèn)真檢查、評(píng)估、與患者及患者家屬溝通交流以及每天持續(xù)健康教育與給予多樣化的預(yù)防壓瘡措施等，確保護(hù)理工作的連續(xù)性和針對(duì)性，從而有效較低了患者壓瘡的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良好發(fā)展對(duì)于改善當(dāng)今緊張醫(yī)患關(guān)系起到積極作用。

品管圈活動(dòng)提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，壓瘡的預(yù)防非常重要，預(yù)見性是第一位，能把壓瘡消滅在萌芽狀態(tài)；同時(shí)增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)精神，促進(jìn)了腦力開發(fā)?！捌孥E圈”為護(hù)士制定符合神經(jīng)外科高危患者床邊交接班流程及個(gè)性化的翻身卡提供了靈感；同時(shí)增強(qiáng)了與患者、圈員之間的溝通、協(xié)調(diào)、信任、理解、默契和配合的團(tuán)隊(duì)精神，激發(fā)了護(hù)理人員參與質(zhì)量管理和加強(qiáng)預(yù)防患者壓瘡發(fā)生的意識(shí)和責(zé)任。有學(xué)者認(rèn)為，護(hù)士通過學(xué)習(xí)可不斷提升自己的專業(yè)水平、?？茦I(yè)務(wù)能力同時(shí)提高了其自我效能感,從而護(hù)士的工作滿意度和患者的滿意度[10]，這些都符合當(dāng)今“以人為本”的護(hù)理理念。

總之，神經(jīng)外科針對(duì)顱腦外傷患者壓瘡發(fā)生率較高特點(diǎn)，開展品管圈活動(dòng)，在降低顱腦外傷臥床患者壓瘡發(fā)生率中取得了較好的效果，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣與借鑒。不足不處是對(duì)品管圈的各手法運(yùn)用尚不熟練，今后將加強(qiáng)各種手法的訓(xùn)練，持續(xù)改進(jìn)壓瘡護(hù)理質(zhì)量。

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(本文編輯 陳景景)

Application of quality control circle in reducing pressure ulcer in patients with craniocerebral trauma

MENG Cai-yan,LI Mei-rong

(People’s Hospital of Baise，Baise 533000)

Objective:To explore the effect of quality control circle management in reducing the incidence of pressure ulcer in bedridden patients with craniocerebral trauma.Methods:A total of 59 bedridden patients with craniocerebral trauma admitted in the hospital from June 2015 to September 2015 were selected as the former group of quality control circle. A total of 98 bedridden patients with craniocerebral trauma admitted in the hospital from October 2015 to January 2016 were selected as the later group of quality control circle. By establishing quality control circle organization and the topic of “reducing the incidence of pressure ulcer in patients with craniocerebral surgery”, the status quo of pressure ulcer in bedridden patients with craniocerebral trauma before the implement of quality control circle was surveyed and reason of the high incidence was found. Then the goals were set and countermeasures were developed and implemented. The pressure ulcers status of bedridden patients with craniocerebral trauma before and after the quality control circle were compared.Results:The incidence of pressure ulcer in bedridden patients with craniocerebral trauma reduced from 13.56% to 4.08% after quality control circle activities, and the achievement rate of the activity reached 138% with the progress of 70%, which was more than 50.67% of the expected effect. The difference before and after the quality control circle was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The management of quality control circle can reduce the incidence of pressure ulcer in bedridden patients with craniocerebral trauma, and improve the use of quality control personnel in quality control circle, team spirit, professional knowledge, interpersonal relationship, nursing quality consciousness, mental development and other abilities.

Quality control circle;Craniocerebral trauma;Pressure ulcer

533000 百色市 廣西百色市人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)

蒙彩艷：女，本科，主管護(hù)師

2017-03-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.052