吳 昊 陶 勇

DGHAL治療與同期吻合器PPH術(shù)治療Ⅲ度混合痔的臨床研究比較

吳 昊 陶 勇*

目的 探討多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎（DGHAL）治療與同期吻合器痔上黏膜環(huán)切（PPH）治療Ⅲ度混合痔的比較，評價DGHAL治療Ⅲ度混合痔的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2015年9月至2016年9月收治的Ⅲ度混合痔患者60例，按照手術(shù)方式分為PPH術(shù)組（n=30），DGHAL術(shù)組（n=30），對比兩組患者手術(shù)情況、住院情況、住院費用、早期并發(fā)癥、遠期復(fù)發(fā)及治愈等差異情況。結(jié)果 DGHAL組的術(shù)中出血量（6.88±1.08）ml、住院費用8504.24元，較PPH組術(shù)中出血量（10.24±1.87）ml、住院費用13679.20元顯著減少（P<0.05）；而DGHAL組手術(shù)時間（31.83±3.37）min、平均住院時間（6.36±1.06）d與PPH組手術(shù)時間（33.94±7.79）min、平均住院時間（6.50±1.25）d相比，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2周，兩組患者的早期并發(fā)癥疼痛、尿潴留、輕度肛門失禁、輕度直腸狹窄、便后出血、切口水腫相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后9個月遠期隨訪，DGHAL組痔核脫出、反復(fù)出血癥狀較PPH組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），同時遠期治愈率DGHAL組與PPH組差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 DGHAL與吻合器PPH手術(shù)治療中度痔瘡相比，DGHAL具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、住院費用低，遠期痔核脫出及反復(fù)出血復(fù)發(fā)率低特點，可作為中度痔病推薦術(shù)式。

多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎 吻合器痔上黏膜環(huán)切 Ⅲ度混合痔

Doppler guided haemorrhoidal artery ligation Prolapse and hemorrhoids Ⅲ hemorrhoids

混合痔是肛腸外科最常見、多發(fā)的疾病之一，成人發(fā)病率達5%［1］。痔的分級治療通常是對Ⅰ、Ⅱ度痔采取保守治療，對于Ⅲ、Ⅳ度痔使用手術(shù)療法［2］。Ⅲ~IV度混合痔患者因病情需進行外科手術(shù)治療。目前多采用外剝內(nèi)扎術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切（PPH），前一種方法創(chuàng)面大、肛墊損傷重，術(shù)后并發(fā)癥多，愈合慢，后一種費用高、手術(shù)并發(fā)癥嚴重。因此，探討混合痔手術(shù)方式逐漸成為肛腸手術(shù)的熱點。近年來，隨著科技的發(fā)展以及對混合痔疾病發(fā)病機制的深入認識，Morinaga等［3］首次提出超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)（DGHAL）。據(jù)報道，DGHAL是治療痔的安全有效的術(shù)式，幾乎無術(shù)后大便失禁的風(fēng)險，減輕了術(shù)后疼痛，縮短了愈合時間［4］。本資料將DGHAL術(shù)與同期PPH手術(shù)治療Ⅲ度混合痔作比較分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例入組標準：（1）根據(jù)《痔病診治指南（2006版）》［5］，診斷為Ⅲ度痔瘡：（2）排除肛門狹窄、肛裂、肛竇炎等其他肛門疾患；（3）排除嚴重合并癥（如血液病、心血管疾病、結(jié)腸炎等）。收集本院2015年9月至2016年9月手術(shù)治療痔病患者60例，其中所有病例均經(jīng)術(shù)后病理確認。隨機分組：對照組30例采用DGHAL術(shù)，其中男12例，女18例；平均年齡（37.87±4.725）歲。對照組30例采用吻合器PPH術(shù)，其中男16例，女14例，平均年齡（39.60±4.825）歲。兩組患者均經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查如血常規(guī)、凝血功能、生化常規(guī)、心電圖等，術(shù)前腸道準備，術(shù)后隨訪2周~9個月。所有病例的獲取均取得患者的知情同意，本研究的開展經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 儀器 南京奧珂森電子有限公司生產(chǎn)的AKS 100痔動脈結(jié)扎超聲多普勒檢查儀；美國強生公司（Ethicon Endo-surgery）生產(chǎn)的吻合器痔上黏膜環(huán)切儀PPH 03；帶光源的多普勒探頭的肛門鏡；透明的環(huán)狀肛門擴張器；長持針器；推結(jié)器；無損傷線。

1.3 治療方法 DGHAL組：患者取截石位，腰麻后常規(guī)行無菌消毒。指檢并擴肛至兩指，將帶有光源的多普勒超聲探頭肛門鏡置入肛管直腸內(nèi)，清晰顯露肛管上方的齒狀線、內(nèi)痔痔核及直腸黏膜，將脫垂痔核還納肛內(nèi)，隨后將探頭置于齒狀線上2~3cm處，從截石位6點肛門正中位置開始，沿肛管直腸縱軸順時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)。于超聲多普勒信號明顯處，通過肛門鏡內(nèi)的操作窗口，使用0號可吸收線對痔動脈進行“8”字縫合。借助推結(jié)器對縫合的血管進行結(jié)扎、縫扎4~5次，視痔核肥大程度可縫合2~3處?？p合完畢后使用肛門鏡檢查縫合位置、有無黏膜撕裂及出血。創(chuàng)面予凡士林紗條填塞，手術(shù)結(jié)束。吻合器PPH對照組：麻醉、體位和消毒同DGHAL組。擴肛4指，置入擴肛器并固定，導(dǎo)入縫合器，于齒狀線上3~4cm處采用2-0絲線行黏膜下層順時針縫合1周穿出，取出縫合器，置入吻合器頭部，收緊縫合線使腸黏膜及黏膜下層固定于吻合器頸部軸上打結(jié)，將尾線從吻合器體部邊孔穿出，邊旋轉(zhuǎn)收緊吻合器邊牽拉尾線，當(dāng)針進入安全激發(fā)區(qū)后，打開保險開關(guān)，激發(fā)吻合器并保持60s，反轉(zhuǎn)1周，緩慢抽出吻合器，用于紗布填塞吻合口，立即檢查切除的黏膜帶完整性，抽出紗布檢查吻合口出血情況，如有出血，用3-0可吸收線“8”字形縫合止血，拆除擴肛器，手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天予以半流質(zhì)飲食，次日開始恢復(fù)正常飲食，常規(guī)應(yīng)用抗生素3~5d，每日便后及時換藥。按規(guī)定時間術(shù)后2周、9個月進行隨訪復(fù)查。

1.4 觀察指標 觀察并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用、術(shù)后早期并發(fā)癥及遠期復(fù)發(fā)治愈等指標。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組痔病患者基本資料的比較 見表1。

2.2 患者手術(shù)及住院情況的比較 見表2。

表2 患者手術(shù)及住院情況資料比較（x±s）

2.3 患者術(shù)后早期并發(fā)癥的比較 見表3。

表3 患者術(shù)后早期并發(fā)癥比較（n）

2.4 患者術(shù)后遠期復(fù)發(fā)及治愈情況 見表4。

表4 患者術(shù)后遠期復(fù)發(fā)及治愈情況比較（n）

3 討論

混合痔是常見的肛腸外科疾病，發(fā)病原因與年齡增長、便秘、腹瀉、妊娠等有關(guān)，亦是直腸脫垂和直腸息肉等疾病的主要誘因。內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、 靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性肥大或移位; 混合痔是內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合而成。痔的治療目的重在消除和減輕癥狀。解除痔的癥狀較改變痔的大小更有意義，應(yīng)視為治療效果的標準。因此，痔的手術(shù)方法的選擇已成為目前臨床研究的重點。

1998年Longo利用PPH治療混合痔證實了肛墊下移理論，在臨床上廣泛應(yīng)用，成為治療中重度混合痔的新方法。但近年來也逐漸發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在一定的不足之處。手術(shù)原理是將痔上黏膜環(huán)狀切除，通過特制管狀吻合器在赤線上2cm以上切除2~4cm直腸黏膜同時吻合，將肛墊重新給懸吊上移固定，不處理脫出的痔核和外痔。PPH 手術(shù)并未降低直腸肛管血管叢的供給血流，而僅是將脫垂痔重新復(fù)位。同時，PPH手術(shù)費用高、 手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)發(fā)生率高。因此，為了獲得更好的治療效果，如何能夠降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，消除痔病癥狀，盡可能降低手術(shù)創(chuàng)傷成為一個重要問題。

DGHAL與PPH相比其低侵襲性而得到廣泛應(yīng)用和好評。DGHAL目前報道較為多見的作用機理主要有以下幾個方面：（1）結(jié)扎動脈血管后，阻斷進入肛墊的血液，降低肛墊壓力。（2） 結(jié)扎后局部引起慢性炎癥，產(chǎn)生組織纖維化，使黏膜和黏膜下層粘連固定。（3）結(jié)扎對脫垂的肛墊起到直接懸吊、復(fù)位作用。（4）由于肛墊的張力降低和復(fù)位，創(chuàng)造條件促進結(jié)締組織再生，從而促進痔瘡的收縮。Giordano等［6］研究報道，針對超聲多普勒痔動脈結(jié)扎術(shù)的安全性、有效性和適應(yīng)證進行了系統(tǒng)回顧，結(jié)果顯示具有手術(shù)操作簡便，手術(shù)時間短，住院時間短，術(shù)中出血少及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。近年來“最低侵襲性手術(shù)”之理念逐步形成，也加速了各種各樣微創(chuàng)手術(shù)的問世［7］，DGHAL手術(shù)即是其中之一。其在治療痔病尤其是中度內(nèi)痔，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，備受研究關(guān)注。

本資料結(jié)果表明，DGHAL組的術(shù)中出血量、住院費用，較PPH組均顯著減少（P<0.05）；但DGHAL組手術(shù)時間、平均住院時間與PPH組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明考慮出血量及醫(yī)療費用等情況時，DGHAL手術(shù)明顯優(yōu)于PPH組，而針對其手術(shù)時間、住院時間，DGHAL手術(shù)無明顯優(yōu)勢。這主要原因可能是手術(shù)操作過程中，DGHAL手術(shù)對痔動脈及其遠端脫出明顯的內(nèi)痔痔核從根部及痔體進行“8”字縫扎，并未造成黏膜創(chuàng)面損傷，而PPH手術(shù)將痔上黏膜環(huán)形切除創(chuàng)面損傷大，造成術(shù)中出血量多，費用較高。術(shù)后2周，兩組患者早期并發(fā)癥情況包括疼痛、尿潴留、輕度肛門失禁、輕度直腸狹窄、便后出血、切口水腫，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明DGHAL治療與PPH治療相對術(shù)后早期并發(fā)癥并無優(yōu)勢。兩種術(shù)式均可在短期內(nèi)治療痔病。隨訪9個月數(shù)據(jù)表明PPH組的復(fù)發(fā)率顯著增加，有10例在術(shù)后第9個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)的癥狀，而DGHAL組僅6例復(fù)發(fā)。最常見的復(fù)發(fā)癥狀是痔組織的脫垂。可能的原因解釋為：PPH對于脫垂痔的懸吊上提作用基于對直腸黏膜的切除，并未切除痔的本身，而DGHAL術(shù)對于痔動脈結(jié)扎，阻斷了痔的血供，同時使不能完全萎縮仍可脫出的較大痔體進一步壞死脫落。

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312464 浙江省嵊州市甘霖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科（吳昊）

310009 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州第三醫(yī)院肛腸科（陶勇）

*通信作者

【Absutract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of Doppler guided haemorrhoidal artery ligation （DGHAL） in treatment of Ⅲhemorrhoids，as with procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）. Methods 60 patients with Ⅲ haemorrhoids treated by our hospital from September 2015 to September 2016 were chosen，and they were divided into PPH group（n=30） and DGHAL group（n=30） according to operation method.The clinical data including operation information，hospitalization time and cost，intraoperative bleeding，the early incidence of postoperative complications，long-term recurrence，cure rate etc. They were compared respectively between two groups. Results The intraoperative blood loss was（6.88±1.08）ml in the DGHAL group，and the hospitalization cost was 8504.24 yuan，which was signif i cantly lower than that in the PPH group［（10.24±1.87）ml，13679.20 yuan］（P<0.05）. The mean time of hospitalization was （6.36±1.06） days in DGHAL group had no difference in PPH group（P>0.05）. After 2 weeks，there was no significant difference between the two groups in the early complications，such as pain，urinary retention，mild anal incontinence，mild rectal stenosis，posterior hematoma and incisional edema，In the long-term follow-up of 9 months，the hemorrhagic prolapse and recurrent hemorrhage in DGHAL group were statistically signif i cant compared with PPH group （P<0.05），while the long-term cure rate of DGHAL 27 cases and PPH group 20 cases were also statistically different （P<0.05）. Conclusion Compared with PPH group in the treatment of Ⅲ hemorrhoids，DGHAL is with minimally invasive，less blood loss，low hospital costs，long-term hemorrhoid recurrence and recurrence rate of bleeding characteristics，it can be recommended as Ⅲ hemorrhoid treatment.