張偉艷 伍琰玲 方 淼 祝茂仙 吳惠萍

PDCA質(zhì)量管理模式在基層醫(yī)院預(yù)防住院患者跌倒策略中的價(jià)值分析

張偉艷 伍琰玲 方 淼 祝茂仙 吳惠萍

減少住院患者跌倒發(fā)生率是中國(guó)醫(yī)院患者安全目標(biāo)，也是國(guó)際JCI 認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的患者安全目標(biāo)［1］。住院患者跌倒是醫(yī)院常見的不良事件之一，據(jù)報(bào)道，每年每例住院患者會(huì)發(fā)生1.4次跌倒［2］。跌倒事件會(huì)給患者帶來(lái)軟組織損傷、骨折、腦部損害甚至死亡等，從而增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PDCA質(zhì)量管理模式是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出，按照P（Plan，計(jì)劃），D（Do，執(zhí)行），C（Check，檢查），A（Act，行動(dòng)）四個(gè)步驟進(jìn)行的質(zhì)量管理，是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，護(hù)理質(zhì)量管理最基本的方法之一［3］。本院在預(yù)防住院患者跌倒的管理中采用PDCA質(zhì)量管理模式，通過修訂住院患者跌倒墜床管理制度及完善住院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)告知書，采用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，設(shè)置各類防跌醒目標(biāo)識(shí)，跌倒高危口服藥物做標(biāo)識(shí)警示，進(jìn)行全院培訓(xùn)及警示教育，建立跌倒質(zhì)量過程評(píng)價(jià)指標(biāo)等完善跌倒管理，從而減少住院患者跌倒的發(fā)生率，探討PDCA質(zhì)量管理模式在基層醫(yī)院預(yù)防住院患者跌倒策略中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以本院2015年1~12 月住院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒及兒科住院患者。以本院2015年1~6 月實(shí)施常規(guī)管理的住院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者為對(duì)照組（B組），進(jìn)行回顧性分析。以本院2015年7~12 月實(shí)施PDCA質(zhì)量管理模式的住院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者為觀察組（A組）。兩組高風(fēng)險(xiǎn)跌倒患者的人數(shù)、性別、年齡、特殊用藥史、住院前跌倒史、有無(wú)陪護(hù)及疾病構(gòu)成資料見表1，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 B組患者實(shí)施常規(guī)管理，A組實(shí)施PDCA質(zhì)量管理模式，包括通過修訂住院患者跌倒墜床管理制度及完善住院高危跌倒患者風(fēng)險(xiǎn)告知書，采用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，設(shè)置各類防跌醒目標(biāo)識(shí)，跌倒高危口服藥物做標(biāo)識(shí)警示，進(jìn)行全院培訓(xùn)及警示教育，建立跌倒質(zhì)量過程評(píng)價(jià)指標(biāo)等完善跌倒管理，從而降低住院患者住院期間跌倒發(fā)生率。包括計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、處理四個(gè)階段。

表1 一般資料比較［n（%）］

1.3 計(jì)劃階段 原因分析：（1）患者因素。①高齡。年齡因素是患者跌倒的主要因素，在2015年1~6月發(fā)生的跌倒案例中有19例年齡均>65周歲；對(duì)自身活動(dòng)能力評(píng)估不足。老年患者過高評(píng)估對(duì)自身的活動(dòng)能力，2015年1~6月發(fā)生的跌倒案例中有7例均是夜間上洗手間如廁時(shí)；②病程長(zhǎng)。在評(píng)估為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者中，心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者居多，這些患者病程長(zhǎng)，患者及家屬均放松對(duì)跌倒的防范。（2）護(hù)士因素。①護(hù)士對(duì)跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，缺乏防跌倒的相關(guān)知識(shí)和預(yù)見性能力；②護(hù)士隊(duì)伍的年輕化，該事件相關(guān)的能級(jí)護(hù)士均為N0-N2級(jí)護(hù)士；護(hù)理工作繁忙，夜間護(hù)理人員不足。（3）管理因素。①護(hù)士在患者入院時(shí)給患者及家屬做防跌倒宣教，因此時(shí)患者更注重自身疾病的診治，選擇宣教時(shí)機(jī)不對(duì)；②宣教內(nèi)容單一，宣教只限于跌倒普防內(nèi)容，在患者住院治療過程中，隨著病情的變化，未做到有針對(duì)性的防跌倒宣教；③跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)識(shí)不規(guī)范，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者只有床尾標(biāo)識(shí)，當(dāng)患者外出檢查無(wú)任何標(biāo)識(shí)時(shí)，提醒運(yùn)送工人及醫(yī)技科室工作人員該患者為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)引起重視，在2015年1~6月發(fā)生跌倒事件中有4例發(fā)生在輔助科室，其中B超室2例，放射科2例。④跌倒高危口服藥物無(wú)標(biāo)識(shí)，致患者及護(hù)士放松警惕，服藥宣教防跌倒的關(guān)注度下降。（4）制度因素。①醫(yī)院原有跌倒防范制度對(duì)住院患者跌倒的定義、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及再評(píng)估、跌倒的預(yù)防、告知、處理規(guī)范、跌倒傷害程度分級(jí)等未做明確的規(guī)定，護(hù)士難以對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行住院患者跌倒的防范；②原有跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表不適用，在2015年1~6月發(fā)生跌倒事件中，有9例患者跌倒評(píng)分為非高風(fēng)險(xiǎn)（40.9%），說明以往的量表在特異性上存在不足。（5）設(shè)施設(shè)備因素。①病房床欄太短太低，在改進(jìn)前的跌倒案例中有11例患者（50%）從窗欄處翻身取物或準(zhǔn)備起床時(shí)從床尾處墜落；②保潔工人拖地后，未做防滑警示。針對(duì)原因，應(yīng)制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。修訂住院患者跌倒墜床管理制度，采用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，分批對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行理論培訓(xùn)、考核及案例分享會(huì)；在跌倒規(guī)范化普防基礎(chǔ)上給予多種宣教方式，使宣教具有針對(duì)性；跌倒高?？诜幬镒鰳?biāo)識(shí)警示；對(duì)跌倒高危病區(qū)的床欄加長(zhǎng)加高；對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行防跌倒相關(guān)制度與要求的培訓(xùn)；建立跌倒質(zhì)量管理過程評(píng)價(jià)指標(biāo)，以期通過過程管理達(dá)到結(jié)果管理的目的。

1.4 實(shí)施階段 （1）修訂住院患者跌倒墜床管理制度：制度是規(guī)范執(zhí)行的基礎(chǔ)，2015年6月護(hù)理部重新修訂了醫(yī)院住院患者跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)管理制度，并通過護(hù)理部層面、科片層面、科室層面進(jìn)行培訓(xùn)，確保人人知曉，并作為執(zhí)行此項(xiàng)工作的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)對(duì)原有住院高危跌倒患者風(fēng)險(xiǎn)告知書內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，使其更具可宣教性和患者易掌握性。（2）修訂跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：患者大小便排泄頻繁、攜帶管道、需要使用輔具在以往評(píng)估量表中未體現(xiàn)，但該類患者跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較大，發(fā)生跌倒的比例較高，說明原來(lái)使用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可能在特異性方面存在不足，通過查找文獻(xiàn)醫(yī)院護(hù)理部決定從2015年7月起啟用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，在使用前進(jìn)行全員培訓(xùn)，確保評(píng)估結(jié)果的同質(zhì)化。（3）開展多種形式的宣教：落實(shí)健康教育是防范跌倒發(fā)生最有效的措施，通過對(duì)全院跌倒不良事件的案例分享，指導(dǎo)護(hù)士選擇不同時(shí)機(jī)、不同方式與患者溝通；給跌倒發(fā)生高危科室拍攝具有?？铺攸c(diǎn)的跌倒防范宣傳視頻，每日早晚在院內(nèi)病房電視內(nèi)循環(huán)播放，以提高患者及陪護(hù)人員對(duì)防跌倒的關(guān)注度和配合防跌倒措施的落實(shí)。（4）設(shè)置各類防跌醒目標(biāo)識(shí)：對(duì)于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在腕帶上粘貼黃色標(biāo)記，床頭掛高危跌倒標(biāo)識(shí)；此類患者外出檢查時(shí)，另在胸前掛一高危跌倒標(biāo)識(shí)，以便任何工作人員看到此標(biāo)識(shí)都會(huì)引起注意；保潔人員在進(jìn)行地面清潔時(shí)，在現(xiàn)場(chǎng)放置警示標(biāo)志，同時(shí)本人要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)來(lái)往人員做提醒。（5）跌倒高?？诜幬镒鰳?biāo)識(shí)警示：藥劑科梳理全院藥物，明確易致跌倒的39種藥物并列入制度中；信息科通過電子系統(tǒng)向工作人員提醒易致跌倒藥物，當(dāng)醫(yī)生開立醫(yī)囑、護(hù)士處理醫(yī)囑和查看醫(yī)囑時(shí)，該類藥物都會(huì)以斜體字顯示；藥劑科將此類藥物發(fā)放至護(hù)理單元時(shí)，藥物標(biāo)簽自動(dòng)標(biāo)注“易跌倒”字樣，以提醒護(hù)士發(fā)藥時(shí)做好防跌倒宣教。（6）病床床欄加長(zhǎng)加高：對(duì)跌倒發(fā)生高危科室的床欄進(jìn)行加長(zhǎng)加高，盡可能避免從床欄處翻躍墜床的發(fā)生。（7）進(jìn)行全院培訓(xùn)及警示教育：對(duì)全院?jiǎn)T工，包括醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理員、工勤人員等進(jìn)行防跌倒相關(guān)制度和要求的培訓(xùn)，讓有跌倒高危標(biāo)識(shí)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，在醫(yī)院的任何地方都受到員工的重視和關(guān)注。護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行跌倒質(zhì)量過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)評(píng)價(jià)的培訓(xùn)，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到指標(biāo)對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要性，每月對(duì)跌倒不良事件數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和討論，有借鑒意義的跌倒案例在每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行分享，建立醫(yī)院安全文化氛圍。（8）建立跌倒質(zhì)量敏感評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)（ANA）、美國(guó)護(hù)士質(zhì)量中心（ANC）及美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）提出的指標(biāo)定義等，以美國(guó)學(xué)者 Donabedian 提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為理論基礎(chǔ)［4］，制定出跌倒質(zhì)量管理過程評(píng)價(jià)指標(biāo)。過程質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：包括高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率（5項(xiàng)）、高危跌倒標(biāo)識(shí)規(guī)范率（3項(xiàng)）、一般措施落實(shí)率（8項(xiàng)）、防跌健康宣教知曉率（10項(xiàng)）共26個(gè)條目。

1.5 評(píng)價(jià)階段 各臨床科室護(hù)理質(zhì)控小組每月進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范檢查，各科護(hù)士長(zhǎng)每周不定期檢查臨床護(hù)理對(duì)指標(biāo)的執(zhí)行情況，科片護(hù)士長(zhǎng)制定巡查計(jì)劃，每月抽查所分管護(hù)理單元護(hù)士跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)情況，護(hù)理部每月進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范檢查，同時(shí)護(hù)理部每月通過跌倒不良事件上報(bào)的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理分析，通過護(hù)理信息管理系統(tǒng)發(fā)布全院及各護(hù)理單元跌倒質(zhì)量管理過程指標(biāo)符合率、跌倒發(fā)生率等。對(duì)跌倒發(fā)生高危科室（近3年排位前三）如神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、綜合內(nèi)科等加強(qiáng)重點(diǎn)管理，要求科室做好質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃并落實(shí)，科片及護(hù)理部對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行跟蹤。

1.6 處理階段 護(hù)理部通過分析2015年7~12月各科跌倒發(fā)生情況并與2015年1~6月情況作比較，分析跌倒與護(hù)理工作的相關(guān)性，在實(shí)施各項(xiàng)質(zhì)量管理措施中作者重新修訂了《住院患者跌倒墜床管理制度》，完善了跌倒墜床告知書的內(nèi)容，采用了信效度較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，制定了《住院患者跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)管理》核查單，從而達(dá)到規(guī)范化管理。作者也從跌倒質(zhì)量管理過程指標(biāo)檢查中反映的問題發(fā)現(xiàn)：其中的病情變化時(shí)風(fēng)險(xiǎn)未評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)高危跌倒標(biāo)識(shí)不規(guī)范、患者家屬依從性不高，需進(jìn)行針對(duì)性改善。

1.7 觀察指標(biāo) 本質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中，觀察跌倒墜床發(fā)生率、跌倒墜床傷害發(fā)生率、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度、健康教育知曉率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 跌倒質(zhì)量管理過程指標(biāo)檢查結(jié)果 2015年7~12月，護(hù)理部進(jìn)行跌倒質(zhì)量專項(xiàng)檢查6 次，在全院26個(gè)護(hù)理單元抽查285例患者跌倒評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)防范情況，高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率為91.2%、高危跌倒標(biāo)識(shí)規(guī)范率89%、一般措施落實(shí)率93.4%、防跌倒知識(shí)健康宣教知曉率為 92.3%。

2.2 跌倒傷害發(fā)生例數(shù)比較 2015年1~6月，全院共發(fā)生跌倒22例，跌倒傷害1級(jí)事件5例，2級(jí)事件2例，3級(jí)傷害事件1例，其他均為無(wú)傷害發(fā)生；2015年7~12月，全院共發(fā)生跌倒8例，跌倒傷害1級(jí)事件1例，2級(jí)事件1例，無(wú)3級(jí)傷害事件發(fā)生，其他均為無(wú)傷害發(fā)生。

2.3 跌倒發(fā)生率及傷害發(fā)生率比較 跌倒發(fā)生率首位的科室-心內(nèi)科，2015年7~12月無(wú)跌倒發(fā)生，從全院來(lái)看，跌倒管理改進(jìn)前（2015年1~6月）住院患者總床日數(shù)158570，跌倒墜床發(fā)生率為0.14‰，跌倒墜床傷害發(fā)生率32%。跌倒管理改進(jìn)后（2015年7~12月）住院患者總床日數(shù)161642，跌倒 8 例，跌倒發(fā)生率為 0.05‰，跌倒傷害發(fā)生率為25%，改進(jìn)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 患者對(duì)護(hù)理工作滿意度、健康教育知曉率比較 2015年7~12月實(shí)施PDCA質(zhì)量管理模式后患者及家者及家屬對(duì)護(hù)士工作滿意度、健康教育知曉率均大幅提高。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

PDCA質(zhì)量管理模式是運(yùn)用科學(xué)的方法，從分析原因，找出要因，制定改善對(duì)策，嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)策并定期檢查，風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，適時(shí)修訂改進(jìn)計(jì)劃與措施，使質(zhì)量管理在不斷循環(huán)中提高改善工具。跌倒的發(fā)生受多種因素的影響，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防跌倒的基礎(chǔ)，措施和宣教是關(guān)鍵，各項(xiàng)內(nèi)容環(huán)環(huán)相扣，對(duì)跌倒的有效預(yù)防起到指導(dǎo)作用［5］。在本資料中發(fā)現(xiàn)本院原先使用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可能在特異性方面存在不足，決定采用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，此量表可操作性強(qiáng)適用于臨床所有的成年患者，研究結(jié)果提示量表對(duì)跌倒造成傷害預(yù)測(cè)值達(dá)82.0%，敏感性和特異性達(dá)100%和65.9%［6-7］，該量表由兩部分組成。第一部分根據(jù)患者是否有下列4種情況直接進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)分類，判定標(biāo)準(zhǔn)：患者昏迷或完全癱瘓為低風(fēng)險(xiǎn)；住院前6個(gè)月內(nèi)有>1次跌倒史、住院期間有跌倒史、醫(yī)院有制度規(guī)定為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)狀況為高風(fēng)險(xiǎn)。如果患者情況不符合量表第一部分的任何條目，則進(jìn)入第二部分的評(píng)定。第二部分由7條目組成，內(nèi)容包括患者年齡、跌倒史、大小便排泄、高危用藥如鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜劑和精神類藥數(shù)量、患者攜帶管道數(shù)，活動(dòng)能力、認(rèn)知能力。活動(dòng)能力和認(rèn)知能力兩個(gè)條目為多選題，其余為單選題，計(jì)分方式為各選項(xiàng)分值累計(jì)相加，<6分為低度風(fēng)險(xiǎn)，6~13分為中度風(fēng)險(xiǎn)，>13分為高度風(fēng)險(xiǎn)。臨床中組織護(hù)士對(duì)跌倒高危因素進(jìn)行評(píng)估分析，重視在跌倒普防的基礎(chǔ)上完善?？苹A(yù)防措施，提高護(hù)士評(píng)估、宣教及執(zhí)行能力；強(qiáng)化對(duì)患者或陪護(hù)人員防范跌倒知識(shí)與行為定期評(píng)價(jià)意識(shí)；查找全院?jiǎn)T工跌倒預(yù)防能力不足的原因，制定有針對(duì)性的全員培訓(xùn)計(jì)劃；完善防跌倒設(shè)施設(shè)備，建立跌倒質(zhì)量管理過程評(píng)價(jià)指標(biāo)，以期通過過程管理達(dá)到結(jié)果管理的目的。通過比較 PDCA 質(zhì)量管理模式實(shí)施前后的跌倒發(fā)生率，跌倒傷害發(fā)生率，發(fā)現(xiàn) PDCA 質(zhì)量管理模式能夠顯著降低基層醫(yī)院住院患者跌倒事件在醫(yī)院的發(fā)生，即從 0.14‰ 降至0.05‰，且患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度及健康教育知曉率均大幅提高。

總之，在PDCA質(zhì)量管理模式實(shí)施過程中，應(yīng)用到甘特圖、特性要因圖、頭腦風(fēng)暴等質(zhì)量管理工作，是一種科學(xué)的、系統(tǒng)的、精細(xì)化的質(zhì)量管理模式，將其運(yùn)用于基層醫(yī)院住院患者跌倒策略管理中，使住院患者跌倒事件的發(fā)生率，跌倒傷害事件的發(fā)生率均顯著改善，患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度及健康教育知曉率均大幅提高。因此，值得在基層醫(yī)院質(zhì)量管理中推廣。

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