周 純 黃秀清 許 健

中醫(yī)辨證施治卒中后抑郁的臨床療效觀察

周 純 黃秀清 許 健

目的 觀察中醫(yī)辨證治療對(duì)卒中后抑郁（PSD）的作用。方法 將60例PSD患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。所有患者均予以常規(guī)卒中治療，觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，再予以中醫(yī)辨證對(duì)癥治療。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)價(jià)抑郁狀態(tài)發(fā)生及變化，簡化 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能情況，并同時(shí)予以中醫(yī)療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 觀察組顯效8例（26.7%），有效17例（56.7%），無效5例（17.4%），總有效率83.3%；對(duì)照組顯效6例（20.0%），有效14例（46.7%），無效10例（33.3%），總有效率66.7%。結(jié)論 中醫(yī)辨證治療PSD有確切效果，同時(shí)能積極改善患者肢體功能，優(yōu)于單純的常規(guī)治療。

中醫(yī)辨證 卒中后抑郁

隨著人們生活水平的提高，工作節(jié)奏的加快，生活飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，腦卒中發(fā)生率逐年提高，腦卒中的發(fā)生人群出現(xiàn)年輕化態(tài)勢(shì)。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深，腦卒中后精神障礙越來越多的被關(guān)注。抑郁是此類精神障礙中常見的一種。本研究通過中醫(yī)辨證治療卒中后抑郁（PSD），取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例為2014年6月至2015年6月在本院住院的60例PSD患者，按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（中西醫(yī)觀察組）和對(duì)照組（西醫(yī)常規(guī)觀察組）。觀察組30例，男13例，女17例；平均年齡（54.8±6.5）歲；其中腦梗死16例，腦出血14例，行手術(shù)治療8例，保守治療22例。對(duì)照組30例，男17例，女13例；平均年齡（55.6±4.7）歲；其中腦梗死14例，腦出血16例，行手術(shù)治療13例，保守治療17例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷均符合全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，腦卒中診斷均經(jīng)臨床及頭顱CT或MRI掃描確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1994-06國家中醫(yī)藥管理局公布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］。抑郁診斷符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版腦血管疾病所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者均為首次腦卒中。（2）繼發(fā)于腦血管疾病急性期2~4周。（3）年齡<80歲，符合抑郁診斷的抑郁癥患者，漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)分>8分者［4］。（4）有中醫(yī)證候?qū)W診斷標(biāo)準(zhǔn)所述主要癥狀者，生命體征平穩(wěn)，神志清楚，有一定表達(dá)力及溝通能力。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有精神障礙疾病史者。（2）既往有腦卒中病史者。（3）病情重，存在認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙，生命體征不穩(wěn)定者。（4）嚴(yán)重失語者。（5）腫瘤性卒中。（6）心、肺、肝、腎功能不全者。

1.5 治療方法 兩組病例均予以腦卒中后常規(guī)治療，如腦梗死患者予以抗血小板聚集或抗凝治療，腦出血患者予以止血，并均予以脫水降顱壓、改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)等對(duì)癥治療，并予以口服鹽酸舍曲林50mg，1次/d，4d后增加至100mg，1次/d。以4周為1個(gè)療程。若合并有高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病等基礎(chǔ)疾病者予以?？扑幬镞M(jìn)行治療。同時(shí)予以針灸、物理因子、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等綜合性康復(fù)治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)辨證施治。主要辨證分型如下：（1）風(fēng)痰阻絡(luò)，肝郁氣滯。癥見：半身不遂，頭暈?zāi)垦?，精神抑郁，胸脅作脹，善太息，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑，伴或不伴口角歪斜、舌強(qiáng)言蹇或不語，肢體麻木或手足拘攣。治法：祛風(fēng)化痰，疏肝理氣。方藥：順氣導(dǎo)痰湯合柴胡疏肝散加減。（2）肝陽兼亢，郁火內(nèi)蘊(yùn)。癥見：半身不遂，眩暈，頭痛，面紅、目赤，心煩、少寐，口苦咽干，便秘尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃或黃燥，脈弦有力，伴或不伴舌強(qiáng)言蹇或不語，口角歪斜。治法：平肝潛陽，清肝解郁。方藥：天麻鉤藤湯合丹梔逍遙散加減。（3）氣虛血瘀，心脾雙損。癥見：半身不遂，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗，手足腫脹，情感衰退，反應(yīng)遲鈍，不寐健忘，善悲欲哭，舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈細(xì)澀或細(xì)弦，伴或不伴口舌歪斜，語言蹇澀或不語，偏身麻木。治法：補(bǔ)益心脾，益氣活血。方藥：補(bǔ)陽還五湯合養(yǎng)心湯加減。（4）肝腎不足，憂郁傷神。癥見：偏身麻木，心煩失眠，眩暈耳鳴、手足攣急或蠕動(dòng)，神志恍惚，心胸?zé)?，多?mèng)易醒，悲憂善哭，舌紅或暗淡，苔少或花剝，脈象細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。治法：育陰熄風(fēng)，養(yǎng)心安神。方藥：大定風(fēng)珠加減。所有中藥制劑均由本院煎藥室提供，均濃煎至100ml/包，真空包裝，1包/次，2次/d，早餐后及晚餐后30min服用，7d為1個(gè)療程，連續(xù)服用4個(gè)療程。

1.6 療效評(píng)定 抑郁狀況評(píng)價(jià)：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)價(jià)抑郁狀態(tài)發(fā)生及變化。中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考 1994年6月國家中醫(yī)藥管理局公布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定［2］。顯效：癥狀消失，情況正常；有效：癥狀減輕，情況基本穩(wěn)定；無效：癥狀、情緒均無改善。肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用簡化 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA），共50小項(xiàng)，每項(xiàng)按運(yùn)動(dòng)功能由低至高評(píng)0、1、2分。其中上肢33項(xiàng)共66分，下肢17項(xiàng)共34分，總分100分。兩組患者在入組時(shí)均予以HAMD-17評(píng)分、FMA評(píng)分評(píng)估抑郁程度及肢體功能情況，4周后再次行HAMA-17評(píng)分、HAMA評(píng)分，對(duì)評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后 HAMD積分值的變化 見表1。

表1 兩組治療前后 HAMD積分值的變化［分，（x±s）］

2.2 兩組中醫(yī)療效評(píng)價(jià)比較 見表2。

表2 兩組中醫(yī)療效評(píng)價(jià)比較［n（%）］

2.3 兩組治療前后FMA評(píng)分變化情況 見表3。

表3 兩組治療前后FMA評(píng)分變化情況（x±s）

3 討論

PSD屬腦卒中的并發(fā)癥，是卒中后最常見和最嚴(yán)重的情感障礙［5］，早在1977年，F(xiàn)olstein等就首次報(bào)道PSD［6］，PSD主要表現(xiàn)為情緒低落、睡眠障礙、興趣喪失、食欲減退、悲觀厭世、妄想、甚至產(chǎn)生自殺傾向等。卒中后會(huì)導(dǎo)致部分神經(jīng)功能缺損，其缺損程度與PSD的嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性。神經(jīng)功能的缺損導(dǎo)致日常生活能力下降，直接影響患者的生活質(zhì)量、自信心，而使患者產(chǎn)生情緒創(chuàng)傷反應(yīng)，加重抑郁程度，形成連鎖反應(yīng)。近年來，雖然人們對(duì)卒中后抑郁的認(rèn)識(shí)有了巨大進(jìn)步，但發(fā)病機(jī)制未達(dá)成共識(shí)。目前卒中后抑郁的機(jī)制主要有神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說和生物-社會(huì)-心理兩方面。腦卒中后病灶破壞了情感調(diào)節(jié)通路，引起去甲腎上腺素和 5-羥色胺水平低下，進(jìn)而發(fā)生抑郁癥。舍曲林為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），可選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-羥色胺的再攝取，從而使突觸間隙中5-羥色胺濃度增高，發(fā)揮抗抑郁作用，有效地減輕抑郁癥狀，有療效顯著、安全性好、耐受性強(qiáng)、副作用小、劑量與濃度呈線性關(guān)系等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前治療抑郁首選藥物之一。

現(xiàn)中醫(yī)藥治療卒中后抑郁的療效有較多報(bào)道，認(rèn)為其能減輕卒中后抑郁患者的抑郁程度，改善患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，并且具有療效優(yōu)、副作用少的優(yōu)點(diǎn)。但大多以中成藥制劑及單一方藥為觀察對(duì)象，極少以一種疾病為目的辨證施治。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以望聞問切為其精髓，講究辨證論治，異病同治，同病異治。本次研究主要以卒中后抑郁患者為觀察對(duì)象，通過辨證施治及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道總結(jié)，歸納為“風(fēng)痰阻絡(luò)、肝郁氣滯，肝陽兼亢、郁火內(nèi)蘊(yùn)，氣虛血瘀、心脾雙損，肝腎不足、憂郁傷神”四大類證，以行氣祛風(fēng)豁痰、舒肝理氣解郁，健脾養(yǎng)血益心為治療的基本原則，根據(jù)不同證型給予相應(yīng)方藥治療，使治療個(gè)體化，更貼合患者的實(shí)際治療需求。并且通過研究觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證治療結(jié)合西醫(yī)綜合治療并聯(lián)合康復(fù)治療，能更好的改善卒中后患者的抑郁情緒，增強(qiáng)康復(fù)鍛煉積極性，改善肢體功能，提高日常生活實(shí)用能力，有利于患者身心健康的全面恢復(fù)，有較大臨床應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步研究及推廣。

［1］ 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-381.

［2］ 診斷療效標(biāo)準(zhǔn)編審委員會(huì).中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京:南京大學(xué)出版社,1994:36.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn).第三版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:87-89.

［4］ 張作.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè).中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2001,14(增刊):132-134.

［5］ WK Tang,YK Chen,JY Lu,et al.Cerebral microbleeds and symptom severity of post-stroke depression.A magnetic resonance imaging study.Journal of Affective Disorders,2011,129(1-3):354-358.

［6］ Folstein MF Maiberger R,McHugh PR.Mood disorder as aspecific complication of stroke.J Neurol Neurosurg Ps ychiatry,1977, 40(10): 1018-1020.

Objective To observe the therapeutic effect of TCM dialectical treatment in post-stroke depression. Methods 60 cases of post-stroke depression were randomly divided into treatment and control groups. All patients were treated with routine stroke treatment group on the basis of the control group of conventional therapy，and then given Chinese dialectical symptomatic treatment. Hamilton Depression Rating Scale（HAMD-17）evaluated the occurrence of depression and changes. Simplify Fugl-Meyer Motor Function Assessment（FMA）Evaluation limb motor function evaluated the eff i cacy of traditional Chinese medicine at the same time. Results Treatment group 8 cases（26.7%），effective in 17 cases（56.7%），5 cases（17.4%），the total effective rate was 83.3%；control group was 6 cases（20.0%），effective in 14 cases（46.7%），10 cases（33.3%），the total eff i ciency was 66.7%. Conclusion Chinese dialectical therapy PSD has a def i nite effect and can actively improve limb function which is better than conventional treatment.

TCM Post-stroke depression

324000 浙江省衢州中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科