張 廣 周 敏 肖愛國 丁 成 王張偉

手術(shù)結(jié)合全程康復(fù)治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ°骨折療效分析

張 廣 周 敏 肖愛國 丁 成 王張偉

目的 探討手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ°骨折固定方法的優(yōu)點(diǎn)及全程康復(fù)治療的意義。方法 采用內(nèi)踝前側(cè)弧形切口及外踝直切口，行空心釘及腓骨遠(yuǎn)端鋼板內(nèi)固定，結(jié)合全程康復(fù)治療技術(shù)，治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ°骨折79例。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12~18個(gè)月，平均14.5個(gè)月。按美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評分量表進(jìn)行評定：優(yōu)57例（72%），良18例（23%），一般4例（5%），差0例，總優(yōu)良率95%。結(jié)論 采用可靠的手術(shù)方式，可以最大限度的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，使骨折得到堅(jiān)強(qiáng)固定，同時(shí)結(jié)合不同階段，不同方法，貫穿全程的康復(fù)治療，最終可以取得滿意的治療效果。

踝關(guān)節(jié) 骨折 固定 康復(fù)治療

踝關(guān)節(jié)是人體承重最大的關(guān)節(jié)之一，其功能上有既穩(wěn)定又靈活的特點(diǎn)，因此踝關(guān)節(jié)骨折成為最常見的骨折類型之一。根據(jù)Lauge-Hansen分型［1］，旋后外旋型骨折是踝關(guān)節(jié)骨折在臨床中最常見的骨折類型［2］。踝關(guān)節(jié)骨折累及關(guān)節(jié)面，又因其在功能上固有的特點(diǎn)，使踝關(guān)節(jié)骨折功能恢復(fù)相對困難。若骨折復(fù)位不良或關(guān)節(jié)不夠靈活，均可引發(fā)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙。因此，踝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定及貫穿全程的康復(fù)治療，成為治療成功的關(guān)鍵。作者應(yīng)用切開復(fù)位空心釘、腓骨遠(yuǎn)端鋼板內(nèi)固定，結(jié)合全程康復(fù)技術(shù)，治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ°骨折79例，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年12月至2016年12月本院踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ°骨折79例，均為閉合骨折，男49例，女30例；年齡20~68歲，平均年齡41歲。左踝31例、右踝48例。致傷原因均為扭傷。術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片及CT掃描。按照Lauge-Hansen分型均為Ⅳ°。術(shù)前采用局部冰敷，配合超聲波治療促進(jìn)組織修復(fù)。根據(jù)不同情況，術(shù)前給予患者跟骨牽引或支具固定。受傷至手術(shù)時(shí)間2h~18d，平均8.5d。

1.2 方法 （1） 切口顯露：患者取仰臥位，采用硬膜外或全身麻醉，患肢上氣壓止血帶。①取內(nèi)踝前側(cè)弧形切口，暴露前踝和內(nèi)踝（注意保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)），下翻內(nèi)踝，通過內(nèi)踝骨折端檢視后踝。②做踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路［3］（gatellier和chastang的后外側(cè)入路），顯露腓骨骨折，將下脛腓前后韌帶切斷，以跟腓與距腓韌帶為軸，將外踝骨折遠(yuǎn)端向下翻開，顯露后踝骨折，通過外踝檢視后踝。（2）骨折的復(fù)位與固定：①透過切開的內(nèi)、外踝直視下復(fù)位后踝，并用點(diǎn)式復(fù)位鉗維持，用2~3根克氏針透過前踝，前后位臨時(shí)固定后踝骨折塊，以后逐一用長度適宜的空心螺釘前后位擰入替代克氏針。②復(fù)位外踝，用腓骨遠(yuǎn)端鋼板固定外踝骨折段。下脛腓關(guān)節(jié)不用螺釘固定。③復(fù)位內(nèi)踝并用點(diǎn)式復(fù)位鉗維持，用2根克氏針臨時(shí)固定，以后用長度適宜的空心螺釘替代克氏針。見圖1。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，棉墊加壓包扎，結(jié)合局部冰敷，予以支具踝關(guān)節(jié)中立位固定，早期進(jìn)行上下肢肌力訓(xùn)練，白天取下支具進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，夜晚佩戴支具避免跟腱攣縮［4］。激光照射傷口促進(jìn)愈合，應(yīng)用抗生素24h，視具體情況，術(shù)后12h開始抗凝治療，使用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激減輕疼痛促進(jìn)骨折愈合，酌情給予藥物鎮(zhèn)痛，使其盡早離床，扶拐不負(fù)重行走，術(shù)后2周拆線，8周內(nèi)禁止負(fù)重。術(shù)后10~12周，攝X線片證實(shí)骨折愈合，開始完全負(fù)重。

圖1 踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ°骨折術(shù)前、術(shù)中X線片

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評分量表進(jìn)行評定，優(yōu)：90~100分；良：75~89分；一般：50~74分；差：<50分。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪12~18個(gè)月，平均14.5個(gè)月，79例骨折均愈合，愈合時(shí)間10~15周，平均12周。有5例切口延遲愈合，經(jīng)常規(guī)換藥治療后，1例切口于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)愈合。其中3例行走時(shí)踝關(guān)節(jié)有不同程度不適表現(xiàn)，無骨折不愈合和畸形愈合現(xiàn)象。根據(jù)AOFAS踝-后足評分量表［5］評定：優(yōu)：57例（72%），良：18例（23%），一般：4例（5%），差：0例。總優(yōu)良率95%。

3 討論

本組對骨折端暴露的順序是：內(nèi)踝→外踝→后踝；固定順序是：后踝→外踝→內(nèi)踝。先通過內(nèi)、外踝切口直視下解剖復(fù)位后踝，由前踝向后踝方向，用空心釘固定后踝骨折塊，這樣不僅可以更容易使后踝骨折塊獲得解剖復(fù)位和穩(wěn)定的固定，亦可有效降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，明顯改善治療結(jié)果［6］，同時(shí)方便骨折愈合后從前踝直接取出內(nèi)固定螺絲，減少拆內(nèi)固定造成的二次創(chuàng)傷。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是通過三個(gè)結(jié)構(gòu)維持：（1）內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)（內(nèi)踝、距骨內(nèi)側(cè)面及三角韌帶復(fù)合體）。（2）外側(cè)結(jié)構(gòu)（腓骨遠(yuǎn)端、距骨外側(cè)面及外側(cè)韌帶復(fù)合體）。（3）下脛腓聯(lián)合（脛腓骨骨間膜和下脛腓韌帶），當(dāng)踝環(huán)兩個(gè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定恢復(fù)時(shí)，踝關(guān)節(jié)就可處于穩(wěn)定狀態(tài)［7］，因踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、跟腓與距腓韌帶具有完整性及骨間膜的相對完整性，作者認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定狀態(tài)，因此下脛腓前后韌帶不予修復(fù)，而待其自然瘢痕愈合，從而簡化手術(shù)過程，縮短手術(shù)時(shí)間。內(nèi)踝前側(cè)弧形切口，有利于暴露觀察踝穴前內(nèi)側(cè)骨質(zhì)有無壓縮，有利于更精確的恢復(fù)踝穴的解剖結(jié)構(gòu)，復(fù)位固定內(nèi)踝不再贅述。

旋后外旋型Ⅳ°骨折軟組織損傷極為嚴(yán)重，本組5例切口延遲愈合，其中 3例行走時(shí)踝關(guān)節(jié)有不同程度不適表現(xiàn)，相關(guān)影像學(xué)檢查未見骨性結(jié)構(gòu)包括踝關(guān)節(jié)間隙及周圍韌帶明顯異常改變。但經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)3例均有踝關(guān)節(jié)背伸受限，考慮為不同程度的跟腱攣縮所致。針對既往圍手術(shù)期相關(guān)情況分析，作者認(rèn)為應(yīng)注意：（1）控制水腫：抬高患肢，早期進(jìn)行物理治療如局部冰敷、自粘繃帶壓力治療，超聲波促進(jìn)組織修復(fù)。（2）減輕疼痛：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激或低頻脈沖電治療。（3）防止并發(fā)癥：激光治療促進(jìn)切口愈合，小腿肌群等長收縮結(jié)合下肢氣壓治療［8］等措施，預(yù)防深靜脈血栓及廢用性肌肉萎縮，支具功能位固定防止跟腱攣縮。（4）整體康復(fù)治療：進(jìn)行上下肢肌力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練［9］。作者認(rèn)為全程康復(fù)治療，具有重要價(jià)值，對其內(nèi)涵的認(rèn)識應(yīng)提高到一個(gè)新的高度。

綜上所述，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，能最大限度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，貫穿全程的康復(fù)治療，能使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)最佳的功能，二者結(jié)合對于踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ°骨折有重要意義。

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Objective To investigate advantages in patients who underwent surgical treatment of supination external rotation stage IV ankle fracture and the meaning of whole process rehabilitation therapy. Methods 79 patients with supination external rotation stage IV treated with surgery and whole process rehabilitation therapy were investigated. During surgery， a curved incision was made in the medial malleolus side combined with a straight incision of lateral malleolus. The fractures were fi xated by hollow screws in medical side and distal fi bula plate in lateral side. Results All cases were followed up. The follow-up time ranged from 12 to 18 months， and the average time was 14.5 months. Postoperative function were evaluated by the American Orthopedic Foot and Ankle Society- ankle and hindfoot score （AOFAS-AH）： excellent 57 cases （72%）， good 18 cases （23%），normal 4 cases （5%）， bad 0 case. The total excellent and good rate was 95%. Conclusion Ankle fracture can be fi xated strongly and recovered anatomy maximally by reliable surgical treatment. Satisfactory therapeutic effect can be obtained by treating combining with the different stages，different methods， whole process rehabilitation therapy.

Ankle joint Fracture Fixation Rehabilitation therapy

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