虞巧英

·醫(yī)院管理·

淺談中藥飲片處方點(diǎn)評對減少不良反應(yīng)發(fā)生的影響

虞巧英

長期以來，大多數(shù)人認(rèn)為中藥來源于大自然，無毒副作用，且中藥飲片處方一般是由十幾味藥組成的，發(fā)生不良反應(yīng)難以判斷具體是由某味藥引起的，因此中藥飲片的不良反應(yīng)常被忽視。作者在統(tǒng)計(jì)本院中藥飲片咨詢匯總分析時，偶然發(fā)現(xiàn)中藥飲片處方點(diǎn)評前后藥事咨詢中關(guān)于中藥飲片不良反應(yīng)的記錄有所減少，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 不合理處方 不合理處方為每張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)《處方管理辦法》（以下簡稱辦法）、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（以下簡稱規(guī)范）和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》中任一項(xiàng)不符合規(guī)定的處方。每月隨機(jī)抽取2d的中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評，使用Excel2007 軟件將不合格處方按醫(yī)生、處方號、處方類型、帖數(shù)、味數(shù)、帖均金額、臨床診斷、不合理內(nèi)容逐項(xiàng)分類統(tǒng)計(jì)，其中處方類型分為普通和腫瘤2項(xiàng)；不合理內(nèi)容分為：（1）處方前記：科、費(fèi)別缺項(xiàng)、患者一般情況缺失（包括姓名、性別、年齡、開方日期、門診病歷號、地址或電話號碼不詳?shù)龋?、無臨床診斷。（2）處方正文：藥物名稱不規(guī)范、煎服法不符要求、遴選的飲片不適宜、超劑量使用未雙簽名、存在用藥禁忌（包括證候禁忌、妊娠禁忌、配伍禁忌）未雙簽名、證藥不符、常規(guī)疾病>20味、惡性腫瘤>25味、每帖費(fèi)用>50元、常規(guī)疾病>7d量、慢性疾病>14d量、其他。（3）處方后記：醫(yī)師簽名與留樣格式不符或未簽名，調(diào)劑復(fù)核人員未簽名、其他。點(diǎn)評后，首先在Excel匯總表中通過自動篩選功能分別篩選出每個醫(yī)生的不合格處方，按不合理內(nèi)容排序，復(fù)制，粘貼到Word中，制成溫馨提示單，書面告知醫(yī)生其處方存在的問題，敬請其加以改正，其次，在全院的QQ及微信群中群發(fā)信息，同時，針對超劑量使用未雙簽名、存在用藥禁忌未雙簽名及調(diào)劑人員未簽字情況，多次召開藥劑科全體人員會議，再三強(qiáng)調(diào)簽名的重要性。

1.2 統(tǒng)計(jì)中藥飲片處方 點(diǎn)評（本院于2013年8月開始）前后兩年2011年、2012年、2013年、2014年、2015年的中藥飲片咨詢中關(guān)于中藥飲片不良反應(yīng)的記錄數(shù)及中藥飲片處方數(shù)。

2 結(jié)果

本院中藥飲片處方點(diǎn)評前藥事咨詢中關(guān)于中藥飲片不良反應(yīng)咨詢率為0.05%，點(diǎn)評中為0.04%，點(diǎn)評后藥事咨詢中關(guān)于中藥飲片不良反應(yīng)咨詢率為0.02%，可見，處方點(diǎn)評能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)果見表1。

表1 中藥飲片處方點(diǎn)評前、后藥事咨詢中關(guān)于中藥飲片不良反應(yīng)咨詢率比較

3 分析

引起中藥飲片不良反應(yīng)原因有多種，主要有：品種混亂、炮制或煎煮不當(dāng)、劑量過大、療程過長、辨證不準(zhǔn)、配伍失度、生理因素、遺傳因素、病理因素等［1］。只有控制這些不利因素的影響，才能切實(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.1 品種混亂 我國藥用資源豐富，許多中藥名稱非常相似，容易出現(xiàn)混亂現(xiàn)象，導(dǎo)致發(fā)生不良反應(yīng)。如五加皮和香加皮，兩者功效雖相似，用量卻有所不同。五加皮用量為5~10g，香加皮有毒且用量為3~6g。補(bǔ)益藥中若將有毒的香加皮作五加皮入藥，則有可能導(dǎo)致中毒，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。治療脾虛濕盛、腸鳴泄瀉的參苓白術(shù)湯加味方，方中應(yīng)選用益氣健脾、補(bǔ)脾止瀉作用強(qiáng)的麩炒白術(shù)。如果選用生白術(shù)，不但達(dá)不到用藥目的反而會加劇泄瀉。處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)此類情況，歸類在遴選飲片不適宜項(xiàng)下，通過發(fā)溫馨提示單告知醫(yī)生并在全院的QQ及微信群中群發(fā)該信息，避免此類情況的再次發(fā)生。

3.2 煎煮不當(dāng) 嚴(yán)格遵照藥物自身性質(zhì)，選擇最適宜的煎煮方法對確保藥物效果和減少藥物毒副作用具有重要意義［2］。處方點(diǎn)評后，對遺漏未設(shè)定特殊煎法的飲片，通過程序重新予以設(shè)定，方法：在藥劑科科長的電腦上雙擊“醫(yī)生診間系統(tǒng)”，點(diǎn)擊常用維護(hù)菜單項(xiàng)下的藥品常用方法維護(hù)，選擇草藥，新增輸入飲片名稱，點(diǎn)擊用法后面帶有的▼，選擇煎法，保存。設(shè)定后，醫(yī)生在開具處方時，特殊煎法飲片的用法自動跳出，再也不會遺漏，從而消除了這一不利因素。

3.3 劑量過大 中藥的劑量使用范圍比較大，在常規(guī)劑量下，發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)會較少，若為強(qiáng)調(diào)療效而隨意加大用藥劑量，則發(fā)生不良反應(yīng)幾率加大。如人參若常量應(yīng)用可治氣虛欲脫及氣津兩傷等證，而大量或超大量應(yīng)用則可引發(fā)濫用人參綜合征，輕則火熱上炎、口鼻出血，重則興奮狂躁，乃至于死亡等；甘草雖為解毒藥，但過量服用也可引起水腫、高血壓、低鉀血癥等毒副作用。有資料表明中藥致不良反應(yīng)的病例>60%是由于超劑量引起的［3］。處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)此類情況，歸類在超劑量使用未雙簽名項(xiàng)下，發(fā)溫馨提示單并專門召開調(diào)劑人員會議著重強(qiáng)調(diào)雙簽名的重要性：一可使醫(yī)生重新審方，二是對自己的一種自我保護(hù)后，從而有效減少了因粗心導(dǎo)致的超劑量使用處方。

3.4 療程過長 中藥飲片與化學(xué)藥一樣，具有療效和毒性的雙重性，有的中藥本身就有毒性。因此長期使用一些中藥，也會引起中藥不良反應(yīng)或藥源性疾病。處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)此類情況，歸類在常規(guī)疾病>7d量、慢性疾病>14d量項(xiàng)下，發(fā)溫馨提示單告知醫(yī)生引起注意，比如提醒患者檢查肝腎功能。3.5 配伍失度 十八反”、“十九畏”是中醫(yī)界沿襲數(shù)千年的中藥配伍禁忌，用之不慎或不當(dāng)易出現(xiàn)不良反應(yīng)，處方點(diǎn)評中的用藥禁忌雙簽名可減少此一情況的發(fā)生。

3.6 生理因素、遺傳因素、病理因素 三項(xiàng)因素均可影響用藥及用藥劑量，尤其是生理因素中的年齡和性別項(xiàng)。年齡和性別差異對藥物的反應(yīng)會產(chǎn)生較大的影響。少兒與老年人對藥物的反應(yīng)與一般成年人有區(qū)別，少兒期正在發(fā)育階段，許多器官、系統(tǒng)的發(fā)育尚未完善，老年人肝腎功能普遍減退，會影響藥物的體內(nèi)代謝及排泄功能，藥物更容易在體內(nèi)蓄積，造成中毒或其他不良反應(yīng)，故用量應(yīng)適當(dāng)減少；婦女在妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期用藥也均有所禁忌。處方點(diǎn)評時發(fā)現(xiàn)處方前記中患者年齡或性別或電話號碼項(xiàng)缺失、單位或家庭住址不詳或缺失，通過行政手段要求掛號室完善就診信息，一則有助于審方；二則有助于調(diào)劑人員、處方點(diǎn)評人員判斷疾病與用藥的相符性及用藥劑量的合理性；三則有助于一旦發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯，能及時盡快找到患者，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

總之，引起中藥飲片不良反應(yīng)［4］原因有多種，加強(qiáng)安全用藥意識、合理使用中藥、確保中藥質(zhì)量和強(qiáng)化藥物安全監(jiān)管是有效的預(yù)防措施。中藥飲片處方點(diǎn)評［5］，一方面規(guī)范了醫(yī)生的用藥行為，使正確處方變成一種習(xí)慣，一種職業(yè)操守；另一方面發(fā)現(xiàn)存在的問題，關(guān)注潛在的問題，促進(jìn)臨床用藥向規(guī)范化，合理化發(fā)展，提高藥物療效，有利于預(yù)防某些藥源性疾病，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。究其本質(zhì)，也就是加強(qiáng)安全用藥意識、合理使用中藥，強(qiáng)化藥物安全監(jiān)管，所以說處方點(diǎn)評是減少不良反應(yīng)發(fā)生的新手段，值得推廣應(yīng)用，造福大眾。

［1］ 徐德生,郭霞珍.中藥學(xué)綜合知識與技能.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2015:245-247.

［2］ 段小莉.淺談中藥煎煮法對湯劑療效的影響.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2015:34.

［3］ 歐明,王寧生.中藥及其制劑不良反應(yīng)大典.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2002:1-6.

［4］ 袁宙新.中藥制劑不良反應(yīng)分析及防治對策.中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(4):653-655.

［5］ 黎娉婷.中藥處方點(diǎn)評對中成藥合理使用的干預(yù)作用.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(11):148-150.

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