李偉煊，莫迪威，曾旺煥，許杰，王日生

（1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東佛山528000；2.廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院，廣東佛山528300；3.廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院，廣東佛山528211；4.廣東省佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院，廣東佛山528216)

·藥房管理·

MTP模式干預(yù)門診過度輸液的多中心研究

李偉煊1，莫迪威1，曾旺煥2，許杰3，王日生4

（1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東佛山528000；2.廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院，廣東佛山528300；3.廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院，廣東佛山528211；4.廣東省佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院，廣東佛山528216)

目的探討適用于基層醫(yī)療機構(gòu)干預(yù)過度輸液用藥的模式。方法選擇4家不同等級醫(yī)院開展監(jiān)測－培訓(xùn)－計劃（MTP）模式干預(yù)門診過度輸液，調(diào)查干預(yù)前后門診處方靜脈輸液率等指標(biāo)，并進行統(tǒng)計分析。結(jié)果經(jīng)過4輪MTP干預(yù)，4家醫(yī)院門診輸液都呈下降趨勢，降幅為25%～43%；另外，抗菌藥物使用率也有所下降，降幅在12%～21%，均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論通過MTP模式實施輸液使用指征等策略，能降低各基層醫(yī)療機構(gòu)門診輸液使用率，表明MTP干預(yù)模式具有普遍適用性，適合不同等級的醫(yī)院減少門診過度輸液。

過度輸液；門診；合理用藥；藥事管理

靜脈輸液是臨床常見的治療手段，但由于近些年國內(nèi)過度使用輸液導(dǎo)致的資源浪費和危害引起了行政管理部門的廣泛關(guān)注，為了控制輸液使用，有些地區(qū)直接通過行政命令停止門診輸液，這也剝奪了有些需要使用輸液患者的應(yīng)有權(quán)利。門診靜脈輸液有客觀存在的需要，但必須建立有效的監(jiān)管機制讓醫(yī)生對有需要的患者選擇靜脈輸液，對無指征使用輸液的患者選用非靜脈輸液途徑，這樣才能更好地保證患者用藥的安全有效經(jīng)濟。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦監(jiān)測－培訓(xùn)－計劃（MTP）聯(lián)用，從實施教育、管理和監(jiān)督3個方面來推進合理用藥的策略，其方法首先對存在問題進行調(diào)研，確定干預(yù)目標(biāo)，而后針對存在的問題開展MTP會議，對目標(biāo)對象進行培訓(xùn)，建立改進計劃。南海醫(yī)院從2014年對門診實施以輸液使用指征約束醫(yī)生過度輸液處方為主要手段的MTP模式干預(yù)過度輸液[1－2]，效果明顯。為探討MTP是否具有廣泛適用性，在其他醫(yī)院是否同樣使用，我院聯(lián)合其他4家不同級別醫(yī)院對MTP模式進行多中心研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)資料采集于各醫(yī)院陽光用藥數(shù)據(jù)的門診靜脈輸液率、抗菌藥物使用率。采用回顧性分析方法，以2014年為基線調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.2 方法

以MTP為干預(yù)模式，通過靜脈輸液使用申請、簽訂《門診輸液使用知情同意書》、醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)、藥事委員會等來實施教育、監(jiān)督、管理。以解決過度輸液為方向，各醫(yī)院以MTP模式制訂特定的策略，解決不利于靜脈輸液合理使用的因素，強化靜脈輸液使用指引等學(xué)術(shù)干預(yù)，充分調(diào)動處方者和被處方者的主動性。在取得效果后，分析總結(jié)制訂并開展下一輪干預(yù)循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用Excel 2013和SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入，處理及分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過4輪MTP干預(yù)后，各醫(yī)療機構(gòu)門診靜脈輸液率皆有下降，抗菌藥物使用率亦有下降的趨勢（P＜0.05）。干預(yù)前后輸液率和抗菌藥物使用率見表1。

3 討論

濫用靜脈輸液嚴(yán)重浪費衛(wèi)生資源，不僅增加群眾經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還增加不良反應(yīng)不斷[3]。在我國，過度輸液情況極為普遍，減少醫(yī)療機構(gòu)輸液是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點和難點工作之一，因此促進臨床合理使用輸液刻不容緩，尋求有效的干預(yù)模式尤為迫切[4－6]。

以行政為主導(dǎo)的干預(yù)模式具有強制性，難以干預(yù)核心問題和調(diào)動活動主體的積極性，干預(yù)結(jié)果長期性不足，當(dāng)行政干預(yù)撤離后，易產(chǎn)生反彈。門診輸液的管控難點在于，雖然醫(yī)療機構(gòu)知道大部分的靜脈輸液缺乏必要性，但缺乏符合實際需求的靜脈輸合理使用指引，難以判斷醫(yī)生使用靜脈輸液的合理性[7－9]。相對于直接關(guān)停門診輸液室等政策可能導(dǎo)致的正常治療需要的危害卻缺乏評估，因為這些政策忽略了真正需要輸液治療的門診患者的需要，因為口服不能吸收、病情危重、所用藥物只有針劑沒有口服劑型的情況下需要使用靜脈輸液。

南海醫(yī)院聯(lián)合其他醫(yī)院在MTP干預(yù)模式[10]的框架下，通過組織專業(yè)技術(shù)知識培訓(xùn)班影響處方者，舉行合理用藥研討會議增加處方者參與度等方法，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性、改變醫(yī)生的處方習(xí)慣、以及提高整體包括患者在內(nèi)的合理用藥意識[11]，從而達到干預(yù)效果具有持續(xù)性、客觀性和科學(xué)性的目的。由表1可見，通過MTP干預(yù)模式，4家不同級別、不同類型的醫(yī)院的門診輸液率均成持續(xù)下降趨勢，如醫(yī)院A和B，2014年全院門診輸液分別為5.98%和17.51%，經(jīng)過4輪MTP干預(yù)后，2016年全院門診輸液率分別為3.36%和9.85%，降幅分別為43.81%和43.75%，其他醫(yī)院同樣有較明顯的下降。同時，抗菌藥物的使用率也略有下降，降幅在12%～21%，但醫(yī)院C抗菌藥物使用率卻呈上升趨勢，這可能與各醫(yī)院具體干預(yù)措施有關(guān)。

本研究中設(shè)定了靜脈輸液臨床使用指征，明確了靜脈輸液適用范圍，為醫(yī)生在何種情況下才能使用輸液提供了指引，也為藥師審核處方合理性時提供了評估標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)效果明顯。通過制訂實施輸液使用申請制度，逐步制訂各病種符合輸液指征的臨床表現(xiàn)，加強了輸液使用指引，讓輸液使用必要性有所提高。如呼吸道感染，38℃不是輸液的臨床指征。醫(yī)師對門診上呼吸道患者靜脈使用抗菌藥物和激素，處方上必須明確診斷，診斷名稱要細(xì)化到具體的部位，如急性咽炎、急性扁桃體炎、鼻竇炎等，處方診斷只寫“上呼吸道感染”而使用抗菌藥和激素將被視為不合理處方，而且要在病歷上注明患者的嚴(yán)重感染指征，如高熱不退多少天等[12]。通過召開科主任會議，根據(jù)不同疾病特點，對疾病嚴(yán)重程度進行分級及與輸液治療關(guān)聯(lián)，讓臨床醫(yī)師判斷疾病嚴(yán)重程度有依據(jù)，達到降低輸液率的目標(biāo)[13]。同時，還可通過藥事管理和藥物治療委員會刪減門診包括抗菌藥物在內(nèi)的針劑目錄來減少門診過度輸液。

表1 干預(yù)前后醫(yī)療機構(gòu)門診輸液率和抗菌藥物使用率（%）

綜上，MTP模式以其獨特的優(yōu)勢，影響著目標(biāo)處方者，減少處方者對干預(yù)的抵制，能獲得患者的理解與支持。通過MTP聯(lián)合實施有針對性的干預(yù)策略，可有效約束醫(yī)師過度輸液的行為，提高患者和家屬輸液危害的警惕，減少患者醫(yī)療費用支出和醫(yī)療資源的浪費。MTP干預(yù)模式是一種能充分發(fā)揮處方醫(yī)師主觀能動性和針對性，促進臨床合理用藥的工作模式，適用于各級別醫(yī)院減少門診過度輸液。

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M ulticenter Study of Outpatient Clinic Excessive Infusion Intervened by M TP M ode

Li Weixuan1,Mo Diwei1,Zeng Wanghuan2,Xu Jie3,Wang Risheng4

(1.Affiliated Nanhai Hospital of Southern Medical University,Foshan,Guangdong,China 528000;2.Maternity and Child Health Care Hospital of Shunde District in Foshan City,Foshan,Guangdong,China 528300;3.The Fourth People′s Hospital of Nanhai District in Foshan City,Foshan,
Guangdong,China 528211;4.The Eighth People′s Hospital of Nanhai District in Foshan City,Foshan,Guangdong,China 528216)

Ob jective To investigate the mode of intervention for excessive transfusion in the basic medical institutions.M ethods Four different levels of hospitals were selected to carry out the MTP model to intervene outpatient clinic excessive infusion,and the indexes of intravenous transfusion rate were analyzed before and after the intervention.Results After 4 rounds of MTP intervention,the infusion rate was decreased in the outpatient department of the four hospitals,and the decreasing amplitude was between 25%－43%.In addition,the use of antimicrobial drugs also decreased,the decreasing amplitude was between 12%－21%,all of the data had statistical difference(P＜0.05).Conclusion The outpatient clinic infusion rate in the basic medical institutions was reduced through MTP mode implementation of transfusion indications and other strategies,it shows that MTP intervention model has universal applicability and is suitable for different grades of hospitals to reduce outpatient excessive infusion.

excessive infusion;outpatient clinic;rational drugs use;pharmaceutical administration

R951

A

1006－4931(2017)11－0092－03

2017－02－10；

2017－02－26)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.11.031

2016年廣東省醫(yī)院藥學(xué)研究基金（正大天晴基金）[2016A17]；2014年廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目[2014AB000592]。

李偉煊，男，碩士研究生，副主任藥師，研究方向為醫(yī)院藥學(xué)、藥事管理，（電話）0757－86332928（電子信箱）yxklcyx＠126.com。