楊志榮王凡林進(jìn)皇汪婷郁毅剛○☆

癲癇發(fā)作誘發(fā)Takotsubo心肌病1例報(bào)告

楊志榮*王凡△林進(jìn)皇*汪婷*郁毅剛*○☆

癲癇Takotsubo心肌病綜述

Takotsubo心肌病(Takotsubo cardiomyopathy,TC)，是一種突發(fā)的非缺血性短暫心肌收縮異常疾病[1-2]。該病發(fā)作時(shí)胸痛、呼吸困難癥狀最為常見，可有不同程度的一過性二尖瓣反流，同時(shí)伴有可逆性左心室功能障礙、心電圖異常及心肌損傷標(biāo)志物的升高，容易被誤診為急性心肌梗死。本科室最近診治1例癲癇發(fā)作誘發(fā)Takotsubo心肌病，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況患者女，48歲。入院前2 h突發(fā)神志不清、牙關(guān)緊閉、四肢抽搐、口吐白沫，呼吸困難，約10min后自行停止，但仍持續(xù)意識障礙，隨即收入我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室；入院后2 h再次出現(xiàn)類似癥狀，持續(xù)5min后停止，意識12 h后逐漸轉(zhuǎn)清。近2年多次短暫癲癇發(fā)作且自行緩解，未診治。無高血壓、冠心病、心梗、肥厚性心肌病、心肌炎等心臟病史；近期也未發(fā)生嚴(yán)重的顱腦外傷、顱內(nèi)出血、嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病。

1.2 體格檢查入院后查體：體溫36.8°C，脈搏125次/min，血壓92 mmHg/54 mmHg，血氧飽和度94%；神志朦朧，雙肺清音，心尖搏動及濁音界均未見異常；余查體未見明顯異常。

1.3 輔助檢查患者入院時(shí)表現(xiàn)呼吸困難，低血壓，急查超聲心動圖示：心臟收縮期左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動不良，LV射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%。心電圖示（見圖1a）：竇性心動過速；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6導(dǎo)聯(lián)T波雙相、低平。動態(tài)腦電圖監(jiān)測：入院后1h出現(xiàn)棘波、尖波。冠脈CTA：冠脈血管正常。血液指標(biāo)：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、pro-BNP、心肌酶譜均明顯升高（見表1）。腦電圖示：雙側(cè)額、中央、頂、枕區(qū)及中央中線、頂中線區(qū)大量中波幅棘波活動，左側(cè)較為顯著（見圖2a）。

1.4 診斷、治療及隨訪入院診斷為“Takotsubo心肌病”，抗癲癇、抗交感興奮、降心率、抗血小板、抗凝、利尿、抗炎等綜合治療后，連續(xù)監(jiān)測血液指標(biāo)提示心肌酶譜、肌紅蛋白、肌鈣蛋白、pro-BNP均進(jìn)行性下降，并于第3周降至正常（見表1）。第3周復(fù)查冠脈CTA、超聲心動圖、心電圖（見圖1b）均未顯示明顯異常，LVEF為65.3%；癲癇波消失（見圖2b）；生命體征正常，精神意識均恢復(fù)正常，康復(fù)出院。5個月后，患者隨訪心臟彩超示左窒運(yùn)動功能及射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正常。

2 討論

Takotsubo心肌病最早由日本學(xué)者DOTE及其同事于1991年首先對此綜合征進(jìn)行描述，依照其獨(dú)特的收縮末期底部圓隆、頸部狹小的左心室造影表現(xiàn)，他們將該并命名為Takotsubo心肌?。═akotsubo為日本捕章魚的網(wǎng)套）。Takotsubo心肌病表現(xiàn)為可逆性左心室功能減退，類似于ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI），其確切機(jī)制未明。目前使用最廣泛的是梅奧診所診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①左心室造影和超聲心動圖表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運(yùn)動異常（累及較低的前壁和心尖部），典型的Takotsubo心肌病表現(xiàn)為心尖部室壁運(yùn)動減弱或消失，而基底部室壁運(yùn)動增強(qiáng)，室壁運(yùn)動異常的區(qū)域超過單支心外膜冠脈供血分布區(qū)；②不能發(fā)現(xiàn)有血流動力學(xué)意義的冠狀動脈狹窄性疾病存在；③心電圖有ST段抬高和/或T波倒置等異常現(xiàn)象，或肌鈣蛋白輕度升高，與受累心肌節(jié)段不平行現(xiàn)象；④排除心肌炎和嗜鉻細(xì)胞瘤。本例為圍絕經(jīng)期女性，為此病的易發(fā)人群，同時(shí)具有Takotsubo心肌病的典型特點(diǎn)：發(fā)病前有應(yīng)激因素（癲癇發(fā)作），該患者發(fā)病前從未有心臟病史，目前該患者癲癇發(fā)作時(shí)可發(fā)現(xiàn)的唯一應(yīng)激因素，且在癲癇控制之后Takotsubo心肌病迅速消退，因此判定該患者Takotsubo心肌病為癲癇應(yīng)激所誘發(fā)，值得今后對癲癇患者并發(fā)類急性心梗癥狀的關(guān)注，但癲癇如何誘發(fā)Takotsubo心肌病的具體機(jī)制未知，今后需進(jìn)一步研究探索；心電圖ST-T改變；冠脈CT血管成像正常；左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動不良，波及范圍廣；但該例患者發(fā)病后心肌酶譜重度升高，與其他誘因引起的Takotsubo心肌病心肌酶學(xué)變化特點(diǎn)明顯不同，極易誤診為急性心肌梗死。目前該具體機(jī)制未知，疑因癲癇發(fā)作，全身痙攣抽搐后骨骼肌細(xì)胞損傷，及大腦同步放電后腦細(xì)胞損害等，各類組織細(xì)胞內(nèi)心肌酶釋放增加[4]，最后出現(xiàn)疊加效應(yīng)。肌鈣蛋白也出現(xiàn)明顯升高，可能與癲癇放電直接導(dǎo)致心肌損傷有關(guān)[5]。

表1 患者應(yīng)激性心肌病發(fā)病后心肌酶學(xué)及血清學(xué)變化

圖1a 患者入院時(shí)：竇性心動過速，ST-T改變

圖1b 患者入院3 d后：竇性心動過速，ST-T恢復(fù)正常

圖2a 患者雙側(cè)額、中央、頂、枕區(qū)及中央中線、頂中線區(qū)大量中波幅棘波活動，左側(cè)較為顯著

圖2b 患者清醒期以10~12H zα節(jié)律為背景，30~50μV，以雙側(cè)頂、枕為優(yōu)勢，調(diào)幅節(jié)律性欠佳，雙側(cè)稍不對稱，未見癲癇異常波

Takotsubo心肌病發(fā)病機(jī)制未明，目前提出可能的發(fā)病機(jī)制有：①超生理劑量兒茶酚胺的心臟毒性。在應(yīng)激條件下，兒茶酚胺瞬間大量釋放可導(dǎo)致冠脈收縮，由此導(dǎo)致急性心肌缺血。因其發(fā)病早期獨(dú)有的心尖部收縮功能障礙，該疾病又命名為左心室心尖部氣球樣變綜合征（left ventricular apical ballooning syndrome），可能與心尖部腎上腺素受體密度高且對腎上腺素更敏感性有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為是因?yàn)樾募獠垦儆诠跔顒用}的終末部分，更易發(fā)生微循環(huán)障礙且心尖部過度擴(kuò)張后，更易失去彈性[6]。除了應(yīng)激條件外，還可能使用擬交感類藥物也導(dǎo)致醫(yī)源性Takotsubo心肌病。②冠脈微血管功能障礙，有學(xué)者對既往有Takotsubo心肌病病史的女性患者的冠脈內(nèi)注射乙酰膽堿，發(fā)現(xiàn)冠脈血流儲備功能及冠脈內(nèi)血液峰流速增加的比率是降低的；而冠脈內(nèi)注射腺苷，隨著微血管功能障礙暫時(shí)恢復(fù)正常，心功能也恢復(fù)正常。這些證據(jù)說明冠脈微血管功能障礙可能是應(yīng)激性心肌病重要的發(fā)病機(jī)制之一[7-9]。③雌激素缺乏。應(yīng)激性心肌病好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，在Takotsubo心肌病的在所有住院患者中，圍絕經(jīng)期的婦女約占90%。雌激素被認(rèn)為可以降低心肌對兒茶酚胺的敏感性，而圍絕經(jīng)期的雌激素減少，心肌對兒茶酚胺的敏感性可能由此反跳性增強(qiáng)[10]。女性較小的心室也可能是另一方面的危險(xiǎn)因素[11]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)癲癇誘發(fā)Takotsubo心肌病的患者血液中，兒茶酚胺升高同時(shí)癲癇發(fā)作可導(dǎo)致冠脈痙攣和非缺血性心肌病[12]；應(yīng)激時(shí)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，去甲腎上腺素和腎上腺素大量釋放入血，隨之引起心血管和新陳代謝反應(yīng)，而癲癇興奮電活動可能激活了上述過程，由此導(dǎo)致Takotsubo心肌病的發(fā)生。其他可能機(jī)制有冠脈結(jié)構(gòu)異常、病毒感染、脂肪代謝障礙等[13]。

目前仍沒有關(guān)于Takotsubo心肌病治療的大樣本隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，因此針對Takotsubo心肌病仍無特殊的有效治療，Takotsubo心肌病的早期治療通?？蓞⒖糀CS治療方案。值得一提的是，在心肌梗死急性期伴心功能不全時(shí)一般禁用β受體阻滯，但針對Takotsubo心肌病的交感興奮及兒茶酚胺風(fēng)暴的發(fā)病機(jī)制，β受體阻滯卻顯示出了明顯的拮抗優(yōu)勢[14]。Takotsubo心肌病一個特征就是有自愈傾向，住院患者的主要目標(biāo)為維持正常生命體征，對癥治療，盡量減少恢復(fù)期并發(fā)癥的發(fā)生[15]。在一些伴有進(jìn)行性循環(huán)障礙或心源性休克的急重病患中，早期的機(jī)械輔助循環(huán)手段可看成是急性期至恢復(fù)期的“橋梁”。同時(shí)癲癇誘發(fā)的Takotsubo心肌病患者，出院后仍應(yīng)該規(guī)范化地控制癲癇，以防癲癇再一次誘發(fā)該疾病。目前診斷和治療依據(jù)主要依靠專家共識，在未來的臨床實(shí)踐中尚需驗(yàn)證[16]。

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R542.2（

2016-12-10）

A（責(zé)任編輯：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.05.011

*廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院,中國人民解放軍第一七五醫(yī)院急診科,中國人民解放軍第一七五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廈門363000）

△廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院,中國人民解放軍第一七四醫(yī)院泌尿外科

○☆通信作者（E-mail：yulaoshixmu@163.com）